LILLE, 28 JUILLET

Rapport sur la deuxième question : « LEUCÉMIE ET ADÉNIE »

Par M. le Professeur J. Denys (de Louvain)

(Suite).

A présent que nous connaissons bien la valeur des différentes formes de leucocytes et que nous savons qu’il en existe plusieurs espèces distinctes, nous pouvons aborder les dernières découvertes faites sur le terrain de la leucémie.

Avant tout, il nous faut séparer les leucémies qui relèvent d’une augmentation des myélocites, des leucémies qui relèvent d’une augmentation de lymphocites, car de même qu’il y a deux catégories fondamentales de globules blancs, de même il y a deux leucémies correspondantes à chacune de ces catégories.

Nous avons donc à distinguer :

1° La leucémie médullaire ou myélémie (Myelegene Leukæmie d’Ehrlich).

2° La leucémie lymphatique ou lymphémie(Lymphatische Leukæmie du même auteur),

Cette classification est la seule rationnelle. Il est nécessaire de renoncer à l’ancienne, établissant une leucémie liénale, une lymphatique et une médullaire ou des leucémies résultant de la combinaison de deux de ces formes (leucémie liéno-médullaire , liéno -lymphatique). Cette classification repose sur les altérations macroscopiques des organes ; or, comme nous le verrons plus loin, ces altérations sont

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trompeuses et de nature à masquer le véritable siège de la maladie,

1° La leugénie médullaire ou myélémie

C’est la forme la plus commune. On pourrait la définir par l’augmentation considérable des trois sortes de myélocytes, neutrophiles, acidophiles et basophiles, si, dans ces derniers temps, on n’avait signalé des cas où l’augmentation était faible (Yan Noorden). Nous reviendrons sur ces observations plus loin. Elles constituent des cas isolés, rares, et leur existence n’enlève nullement son caractère de généralité à l’accroissement extraordinaire des leucocytes granulés.

Comme Erlich le fait remarquer avec raison, l’accroissement porte sur les trois espèces de leucocytes, qui sont augmentés d’une façon absolue.

Un certain nombre de leucocytes sont identiques par tous leurs caractères aux myélocytes normaux du sang : ils ont le volume de ces derniers, leur noyau fortement rétracté et coloré, la même richesse en granulations spécifiques, soit neutrophiles, soit acidophiles, soit basophiles ; mais d’autres s’en éloignent par des modifications atteignant les caractères secondaires ; nous disons secondaires, car le caractère fondamental, la granulation spécifique, est conservé.

Ces modifications secondaires portent :

Sur le volume de la cellule, qui peut être plus petit ou plus grand qu’à l’état normal ;

Sur le noyau, qui est moins rétracté, plus étalé, moins profondément découpé et qui, sans doute à cause du grand espace que sa chromatine est obligée de couvrir, se colore moins intensément ;

Sur le nombre des granulations, mois serrées que dans les globules du sang normal.

Mais si ces éléments atypiques font défaut dans le sang normal, on les rencontre en abondance dans la moelle rouge

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normale. On doit les considérer comme des formes qui ont quitté ce tissu avant leur maturité complète.

Ces formes jeunes sont constantes dans la leucémie médullaire et elles suffiraient pour caractériser la maladie quand l'accroissement des globules est peu prononcé (cas de Yan Noorden, cité par Ehrlich).

Quand l'augmentation des globules n’est pas très accusée, un observateur superficiel pourrait hésiter entre la leucémie et la leucocytose, état qui, comme on le sait, se présente fréquemment, surtout dans les infections microbiennes . Mais dans la leucocytose, l’accroissement ne porte que sur les leucocytes neutrophiles; quant aux éléments éosinophiles, non seulement ils sont diminués d’une façon relative, mais encore d’une façon absolue. En outre, et Ehrlich insiste sur ce point, les formes non mûres des myélocytes ne se rencontrent pas dans la leucocytose, elles sont au contraire abondantes dans l’état leucémique. Dans les cas douteux, un examen attentif et surtout la coloration triacide mettront facilement à l’abri de la confusion.

2° La leucémie lymphatique ou lymphémie

Gomme la leucémie médullaire est caractérisée par l’accroissement des leucocytes granulés, la leucémie lymphatique ou lymphémie l’est par l’augmentation des leucocytes

non granulés ou lymphocytes.

Dans le sang normal de l’homme, les lymphocytes sont presque tous de petite taille, le noyau est rond et remplit presque toute la cellule, il se colore intensivement; quant au protoplasme il est tellement rare que les noyaux peuvent paraître nus d’un côté ou même nus complètement.

Dans la lymphémie, les lymphocytes se présentent en partie sous le même aspect, en partie ils s’écartent du type normal sur plusieurs points secondaires :

Par leur volume : quelquefois ils sont notablement plus

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petits, leur diamètre pouvant descendre à la moitié du diamètre d’un globe rouge; plus souvent ils sont plus gros et atteignent deux diamètres d’hématie et même plus.

Par leur noyau : dans sa forme générale, il reste sphérique, mais il présente une ou plusieurs incisures, qui lui donnent un aspect lobé. Jamais néanmoins il ne prend l’aspect délié, étiré, polymorphe du noyau des myélocytes.

Par leur protoplasme : dans les globules nains, il devient invisible, il y a même lieu de se demander s’il existe ; dans les globules hypertrophiés, il forme une bordure très nette autour du noyau et constitue une portion importante de la cellule ; mais jamais quel que soit son abondance, on n’y découvre de granulations, ni à l’état frais, ni après coloration.

Pendant de longues années, on n’a connu qu’une seule forme de lymphémie, la lymphémie chronique, que l’on confondait du reste avec la leucocythémie médullaire ; mais vers la fin des années 1880, une autre forme a surgi : la lymphémie aiguë, ainsi appelée parce qu’elle évolue, non en un ou en deux ans comme la forme chronique, mais parce que sa durée ne comporte que peu de mois.

Dans ces deux formes, aiguë et chronique, on note des altérations profondes des organes producteurs de leucocytes, caractérisées surtout, pour les ganglions et la rate, par une hypertrophie marquée, mais dans ces tout derniers temps, on a signalé des lymphémies aiguës , suraiguës même, dans lesquelles ces organes auraient été intacts, ou du moins n'auraient présenté que des lésions banales.

Nous sommes ainsi amené à considérer trois sortes de lymphémies :

a) Une forme chronique avec hyperplasie du tissu lymphoïde ;

b) Une forme aiguë avec la même hyperplasie ;

c) Une forme aiguë sans hyperplasie.

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A) Forme chronique avec hyperplasie

C’est la forme la plus anciennement connue. Elle est restée longtemps confondue avec la myélémie et a même vu son existence contestée pendant quelque temps, mais elle se rencontre réellement, tout en constituant une maladie encore plus rare que la leucémie médullaire. Plusieurs cas authentiques en ont été publiés par Litten, Klemperer, Senator, Grawitz , Ehrlich et Lazarus , et nous-même, grâce au Dr Dieudonné de Louvain, nous sommes à même d’en observer deux pour le moment.

Il n’y a guère de nouveaux traits à ajouter à la description ancienne et qui se résume comme suit :

1° Gonflement des ganglions ;

2° Tuméfaction consédérable de la rate ;

3° Absence de diathèse hémorrhagique ;

4° Apyrexie habituelle ;

5° Début insidieux ;

5° Absence d’intoxication;

6° Durée : une, deux ou plusieurs années.

B) Lymphémie aiguë avec hyperplasie.

En 1889, Ebstein réunit les différents cas de lymphémie aiguë observés jusqu’à cette date. A la suite de cette publication, d’autres observations virent le jour, mais c’est Frankel qui parvint à réunir le plus d'observations personnelles, douze en tout. Cette richesse de matériaux lui permit de tracer de visu un tableau complet de la maladie et de faire ressortir les différences qu’elle présente avec la forme clinique.

Observée d’abord en Allemagne, la lymphémie aiguë a été signalée dans ces derniers temps en France, entre autres par Gilbert et Weyl, qui en décrivirent trois cas dans une publication importante, précédée d’une littérature très complète (Arch. de méd. expérim., mars 1899).

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Voici, d’après A. Frankel, les caractères principaux de la maladie :

1° Le gonflement des ganglions. C’est un caractère absolument constant. D’une façon générale la tuméfaction est moins prononcée et moins dure que dans la forme chronique ;

2° La tuméfaction modérée de la rate, notablement inférieure à celle offerte par la forme chronique ;

3° L’existence d’une diathèse hémorrhagique, formant un des symptômes secondaires les plus constants. Les hémorhagies se montrent en différents endroits : peau, muqueuses, surtout les muqueuses de la bouche et du nez, séreuses, cerveau, méninges, reins, rétine, etc. /

4° L’existence d’une fièvre élevée ;

5° Le début habituellement brusque ;

6° L’intoxication profonde ;

7° La durée moyenne de 3 à 4 mois.

Dans le diagnostic différentiel entre la forme ehronique et la forme aïguë, il n’y a pas lieu de mentionner le sang, parce qu’il ne présente pas de caractères propres à l’un de ces cas. Dans la lymphémie aiguë comme dans lachronique, il offre un mélange en proportions diverses de petits lymphocytes et de lymphocytes géants, avec toutes les formes de passage.

G) Lymphémie aiguë non hyperplasique.

Plusieurs auteurs ont, dans ces tout derniers temps, décrit un état lymphémique du sang survenant sans tuméfaction de la rate et des ganglions.

Dans l’observation de Hirschlaflf, il s’agit d’une femme âgée de 47 ans, qui devint malade trois semaines avant son entrée à l’hôpital et qui y succomba 13 jours plus tard. La durée totale de la maladie serait donc de 34 jours. A son entrée, la malade possédait un sang dans lequel il y avait un globule blanc pour 20 globules rouges, avec 90 % de lymphocytes. Un jour avant la mort, le rapport des globules blancs

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étant vis-à-vis de celui des hématies comme 1 : 4, les lymphocytes ne formaient plus que 40 % des leucocytes, et les myélocytes 50 %• A l’autopsie on ne trouve aucune lésion des ganglions lymphatiques ni de la moelle, la rate était à peine augmentée et dans aucun organe on ne trouva de lymphomes. Ce cas se. distingue donc de ceux de lymphémie aiguë décrits par Frankel et d’autres, par l’absence de lésions organiques.

D’après Hirschlaff, Fleischer et Leube ont publié un cas tout aussi négatif au point de vue des altérations des organes hématopoiétiques.

Ces deux cas sont actuellement encore très rares et sont peut-être les seuls signalés jusqu’à présent. A notre avis, on ne peut les accueillir qu’avec.la plus grande réserve et nous nous refusons de ranger parmi eux le cas de Kormoczi, cas dans lequel cet auteur fait également ressortir l’absence des lésions caractéristiques de la leucémie. Il s’agit d’une lymphémie de durée extrêmement courte, puisqu’elle ne dura que quelques jours et survint corhme terminaison d’une anémie grave. Le rapport des leucocytes et des hématies était comme 1 à 14. A l’autopsie on nota l’atrophie des ganglions lymphatiques, l’anémie de la rate et une transformation partielle de la moelle jaune en moelle rouge. A première vue, les altérations propres â la leucémie paraissent faire défaut, mais après la lecture attentive du résultat de l’examen microscopique, on est obligé de changer d’opinion; en effet on apprend que les lymphocytes sont très abondants dans la trame de la moelle, où on ne les rencontre pas normalement. La moelle est donc devenue un foyer de pullulation de ces éléments, une espèce de lymphome et a suppléé à l’inactivité des ganglions et de la rate. Cette lésion, pour être moins apparente qu’un gonflement des ganglions ou qu’une hypertrophie de la rate, n’en a pas moins la même valeur. D’après nous, le cas de Kormoczi ne peut donc pas se ranger parmi les lymphémies sans lésons, car il y a pullulation de tissu lymphoïde.

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Les cas observés par Hirschlaff et par Eleischer et Leube. après un examen attentif de la moelle, n’auraient-ils pas montré les mêmes altérations médullaires ? Dans ce cas, il aurait bien fallu les faire rentrer dans les lymphémies aiguës avec métastases médullaires. Benda, du reste, affirme avoir rencontré (D. méd- W., n° 24, 1898) un cas analogue, c’est-àdire à altérations organiques peu accusées, néanmoins il réussit à les mettre en évidence.

Soyons donc très prudents et attendons de nouvelles recherches avant d’admettre la leucémie sans lésions d’organes.

Existe-t-il des leucémies mixtes, c’est-à-dire à la fois lymphatiques et médullaires ?

La littérature ne paraît pas en mentionner. Tout au plus, peut-on relever certaines observations où, à la fin de la lymphémie, on a vu peu de jours avant la mort, les myélocytes devenir très nombreux.

Klemperer a rapporté deux cas semblables. Dans l’observation de Hirschlaff rapportée plus haut, les myélocytes qui ne constituaient d’abord que 10 °/0 des éléments incolores du sang, en formèrent à la fin 60 %. Le nombre absolu des leucocytes n’était pas diminué. Au contraire, le rapport de ces éléments avec les globules rouges était de 1 : 4 ; avant il était de 1 : 20 ; il est vrai que, par suite d’hémorrhagie, la teneur du sang en hémoglobine était tombée de 25 à 15 %. D’après Hirschlaff, une leucémie médullaire serait venue se superposer à la leucémie lymphatique ; dans la discussion qui succéda à la communication de Hirschlaff, Ehrlich fit remarquer qu’il ne pouvait admettre cette interprétation. D’après lui, à la lymphémie était venue s’ajouter une leucocytose, très intense il est vrai, mais banale et due peut-être à une infection qui tua la malade. Ce qui le prouvait, c’est que tous les myélocytes étaient adultes, à noyau très découpé et très rétracté, comme dans toutes les leucocytoses, et qu’on

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ne rencontrait pas d’éléments jeunes à noyau plus simple, plus volumineux, comme on en rencontre dans toutes les leucémies médnllaires. La réponse nous paraît assez topique. Il est vrai qu’elle ne satisfit guère Hirschlaff, qui fit remarquer la disproportion considérable, au point de vue de la quantité des éléments, entre la leucocytose ordinaire et la leucocytose observée chez sa malade. D’après lui, une accumulation si considérable de myélocytes ne peut être identifiée avec la leucocytose vulgaire.

Cette discussion montre bien la nécessité de nouvelles observations sur ce point.

Jusqu’à présent, nou$ ne nous sommes guère occupé des lésions organiques de la leucémie.

Essentiellement, elles consistent dans une vraie hyperplasie des tissus générateurs des leucocytes : ganglions lymphatiques, follicules lymphatiques, rate, moelle des os.

Dans les ganglions cette hyperplasie a pour résultat la formation de paquets plus ou moins volumineux de petites tumeurs, occupant les régions occupées par ces organes.

Dans la rate, l’hyperplasie se traduit par un accroissement de volume plus ou moins considérable. Pour peu que la maladie présente quelque durée, cet organe ^devient énorme au point d’occuper une grande partie de la cavité abdominale.

(A suivre).

L’un des Secrétaires de la Rédaction: Dr L. Derville

Lille. — lmp. H. Morfx, rue Nationale, 11