LA THÉORIE ÉPITHÉLIO-GLANDULAIRE

SON INSUFFISANCE DEVANT LA NOTION ACTUELLE DE TUMEUR MIXTE. LA THÉORIE DE MASsON

La conception vers laquelle tendent les chirurgiens et les anatomopathologistes, faisant des tumeurs mixtes la prolifération néoplasique d’un groupe régional de tissus, suf-

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fit à condamner la théorie de l’origine glandulaire de ces . tumeurs. Cette théorie fut soutenue par l’Ecole de Nantes et, à sa suite, par beaucoup d’auteurs français qui voyaient dans cette origine la confirmation de la théorie épithéliale. Malherbe dans la thèse de Pailler, Perrochaud, de Larabrie, Collet en sont les principaux défenseurs. Elle fut acceptée par le professeur Berger en 1897 et, plus récemment, Hewilly et Bæœckel, la reprennent en 1911 à propos d’une tumeur mixte de la sous-maxillaire.

Les éléments complexes des tumeurs mixtes sont le résultat de la prolifération simultanée de l’épithélium glandulaire et du tissu conjonctif péri-acineux et péri-lobulaire, dit Planteau, de la glande parotide. Certains auteurs auraient suivi tous les intermédiaires entre le tissu glandulaire normal et le tissu néoplasique qui passe par le stade d’adénome (thèse de Pailler, article de Heuilly et Bæckel). Ces derniers décrivent et ont dessiné un « lobule de transition » (Uebergangslaeppchen des Allemands) véritable lobule adénomateux. Le tissu conjonctif, en vertu de la loi de suppléance pathologique donne naissance à tous les tissus de la lignée conjonctive depuis le tissu myxomateux jusqu’au tissu cartilagineux et osseux, conformsment aux idées récemment émises par Retterer pour qui tous les éléments conjonctifs dérivent d’un même complexus originel.

Une tendance nouvelle paraît faire sortir de l’oubli cette vieille théorie avec les travaux de Masson, Alezaïs, Peyron précédés de peu en Allemagne par ceux de Krompecher mais complètement indépendants. Les auteurs s’élèvent contre l’hétérotopie des tissus néoformés et Masson, à propos de deux tumeurs thyroïdiennes décrit, en 1913, des épithéliomas thyroïdiens métaplasiques faux branchiomes. Le même auteur, en collaboration avec Pevyron, communique, en avril 1914, à l'Association pour l’étude du cancer,

PMR Peau

ses recherches sur les tumeurs mixtes qu’il considère comme résultant «de processus élémentaires, les uns d’ordre régional, les autres d'ordre général » diversement combinés sans qu’il soit utile de faire intervenir des « inelusions primitives d'éléments cellulaires appartenant à des feuillets ou organes divers de l'embryon » et ils pensent que les masses épithélioïdes d'apparence malpighienne sont une métaplasie épidermoïde de l’épithélium salivaire. Et ils citent une série d’exemples dans l’anatomie géné rale encore très discutés d’ailleurs.

Cette nouvelle notion est contraire aux principes de la spécificité cellulaire qui,.non seulement réfute l’hypothèse de la suppléance des tissus d’origine conjonctive, n’expliquant par exemple la présence d’os ou de cartilage dans une tumeur que par la préexistence d'éléments ostéogènes ou chondrogènes, mais encore s’élève fortement contre toute idée de métaplasie et si nous la mentionnons à propos de la théorie glandulaire, c’est qu’elle est passible des mêmes objections de la part des partisans de la spécificité cellulaire. Discussion toute d’actualité puisqu’elle est à la base de toutes les discussions touchant la pathogénie des tumeurs mixtes. [l faut reconnaître d’ailleurs la difficulté de ce problème car les faits d’ordre objectif qui sont apportés par les auteurs, saisissant les formes intermédiaires et les transformations cellulaires, sont souvent difficiles à interpréter en raison de l’atypisme de ces éléments.

Mais revenons aux idées de Malherbe. Les critiques que leur ont opposé les auteurs sont admirablement formulées dans le travail de Curtis et Phocas. Une d’elle est à la base de toutes les autres, c’est l’absence de continuité entre les cellules glandulaires et les cellules néoplasiques. La tumeur, que nous avons trouvée toujours nettement encapsulée dans nos coupes, refoule le tissu glandulaire, en

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comprime les éléments, mais jamais on ne peut saisir de filiation histologique évidente. Et Planteau, Perrochaud, de Larabrie et Berger admettent la nature épithéliale d’après les seuls caractères des cellules des travées. Ce n’est évidemment pas suffisant.

En somme, quelque opinion que l’on ait à l’endroit des dogmes de la spécificité cellulaire, il faut reconnaître que la théorie de l’origine des tumeurs mixtes aux dépens des épithéliums salivaires adultes, ne repose pas sur des arguments bien précis.

Les TUMEURS MIXTES, TUMEURS EMBRYONNAIRES

LA CONCEPTION ACTUELLE DE LA TUMEUR EMBRYONNAIRE. — JA VALEUR DES ARGUMENTS QUI PLAIÏDENT EN FAVEUR DE CETTE CONCEPTION POUR LES TUMEURS MIXTES DE LA PAROTIDE. — LES TROIS THÉORIES PATHOGÉNIQUES EMBRYONNAIRES: THÉORIES NODALE ET BLASTOMÉRIQUE, THÉORIE BRANCHIALE, THÉORIE DES : GERMES GLANDULAIRES EMBRYONNAIRES. — [LEUR VALEUR.

Pour si obscure que soit la pathogénie des tumeurs, une notion précise paraît s'être dégagée des travaux de ces dernières années, c’est qu'il existe un groupe d’entre elles qui ne résultent pas de la prolifération sur place des éléments adultes constitutifs de l’organe ou de la région atteinte, mais d'éléments dérivant de malfacons de tissus ou d’organes survenus au cours du développement de l’embryon. Chevassu distingue les tumeurs du testicule histioïdes nés des éléments adultes de la glande, des tumeurs hétérotopiques liées à la persistance ou à l’inclusion de débris embryonnaires, sans rapport aucun avec le parenchyme glandulaire. De même dans les régions de

l’organisme troublées au cours de leur développement, comme le sont la région cervico-faciale, la région saérococcygienne, la sphère uro-génitale, rencontre-t-ôn des tumeurs qui présentent un même caractère: le mélange de tissus divers. Nous avons montré combien cétte pluralité de tissus s’observe dans les tumeurs mixtes parotidiennes en particulier où chacun a si abondamment proliféré qu’il est difficile de classer ces tumeurs parmi la série épithéliale ou la série conjonctive. Aussi le terme de tumeur mixte bien compris paraît-il répondre actuellement à la notion de tumeur embryonnaire ou mieux d’origine embryogénique, terme entendu dans son plus large sens, sans préjuger du processus pathogénique intime de ces « dysembryomes », mais pour les opposer aux tumeurs monotissulaires épithéliales ou conjonctives qui peuvent être considérées comme nées de la prolifération sur place d’un tissu adulte. Et, pour objectiver notre conception, nous opposerons le cancer de l’estomac par exemple, résultant de la prolifération d’un tissu adulte reproduisant sa propre forme cellulaire, aux tumeurs mixtes du groupe parasalivaire, formées de tissus étrangers à la glande, tissus multiples, ayant chacun proliféré dans de comparables proportions, sans qu’on puisse considérer la néoformation des éléments conjonctifs par exemple comme un simple phénomène de réaction.

Les arguments invoqués pour justifier cette notion sont nombreux ; ils sont longuement exposés dans les critiques des théories épithéliales et conjonctives: ils sont tirés des caractères histologiques et anatomocliniques de ces tumeurs et peuvent être ramenés à trois principaux:

1° D'abord les rapports de la tumeur avec le parenchyme glandulaire. Nous avons toujours rencontré une capsule conjonctive engaînant complètement la néoplasie

PR et nous avons vu que la théorie épithélo-glandulaire repose en somme sur des faits histologiques peu précis puisqu'on a’a pu trouver de point de départ glandulaire bien net dans aucune coupe.

2° L'identité de structure des tumeurs à tissus multiples des diverses régions, régions toujours troublées au cours de leur développement embryonnaire, véritables points faibles de l’organisme.

3° Mais surtout l’origine embryogénique nous permet de concevoir la multiplicité des tissus et leur intime complexité; ce qui frappe toujours dans l’étude histologique de ces tumeurs, c’est l’intrication d’éléments différents paraissant naître les uns des autres, si bien que beaucoup d’auteurs ont cru percevoir des termes de transition d’an tissu à l’autre. ,

Il est vrai que cette facilité avec laquelle les théories -embryonnaires expliquent les caractères des tumeurs mixtes fait l’objet d’une critique sévère à l’égard des théories embryonnaires et en particulier de la théorie branchiale. Masson, Alezais et Peyron, mettent en garde contre la trop grande facilité avec laquelle on peut faire dériver les tissus des tumeurs mixtes parotidiennes des éléments constitutifs des ares branchiaux et signalent le danger de généraliser cette origine à la plupart des tumeurs cervicofaciales. Et, comme nous l’exposions à propos de la théorie épithého-glandulaire, ces auteurs cherchent dans les éléments glandulaires le point de départ de ces néoplasies, s’élevant en dernière analyse contre l’hypothèse d’une inclusion.

Quoi qu’il en soit, nous croyons pouvoir affirmer qu’à part quelques dissidences, les tumeurs mixtes de la paro-. tide sont considérées comme des tumeurs embryonnaires cu mieux d’origine embryogénique. Ce sont des « dysem-

bryomes », terme adopté par Letulle, provenant de « malfaçons », de « défectuosités architectoniques », d’îlots cellulaires inutilisés au cours du développement de 1 UE on et C(prédestinés aux métamorphoses tumorales ». C est, au moins la notion commune à toutes les théories d’origine émises par les auteurs actuellement. C’est l’idée de Conheïm qui se précise si on la restreint à ce groupe de tumeurs embryonnaires alors que l’auteur allemand la généralisait à la pathologie générale des tumeurs. Mais les divergences commencent quand il s’agit de déterminer la localisation de cette défectuosité et c’est, en somme, ce qui différencie ces théories. Pour les unes, c’est dans les premières heures du développement que se fait cette inclusion au stade blastomérique ; pour d’autres, la malfacon porte sur l’appareil branchial; pour d’autres enfin, elle se produit plus tardivement au moment du bourgeonnement de l’ébauche parotidienne.

Nous nous proposons d’exposer suceinetément ces diverses théories qui partagent actuellement les auteurs et essaierons de montrer que, dans l’échelle des tumeurs embryonnaires, depuis la plus simple (nœvus) aux plus complexes (tératomes), les tumeurs mixtes de la parotide paraissent occuper une place invariable, vraisemblablement déterminée par l’époque à laquelle se produit ce vice de développement.

THÉORIE NODALE. THÉORIE BLASTOMÉRIQUE. — La théorie de la cellule nodale, conçue par Bard et la théorie blastomérique, établie d’après les travaux de Roux et ses élèves, sont deux théories absolument indépendantes. Maïs elles se rapprochent singulièrement l’une de l’autre, elles se complètent. Quelques réserves faites sur les points de détails qui peuvent les distinguer nous les comprendrons

MES à M dans le même exposé, car elles supposent toutes les deux un vice de développement de la même époque, c’est-à-dire des premières heures du développement de l’embryon. Théories générales, prétendant expliquer la pathogénie de toutes les tumeurs, elles ont été particulièrement appliquées aux tumeurs mixtes en 1912 par Pierre Nadal qui modifie la conception nodale ou plus exactement l’amplifie.

L'arbre histogénique de Bard remonte en effet à l’ovule fécondé qui contient en puissance tous les tissus de l’orgauisme. Cette cellule en se multipliant et se différenciant, donne des cellules qui, à un moment, ne contiennent plus les germes d’un crganisme complet comme celles qui résultent des premières multiplications de l’ovule mais qui contiennent en puissance une pluralité de tissus. Ce sont celles que Bard a appelées cellules nodales. En se multipliant encore, elles donneront naissance à des cellules de moins en moins complexes et de plus en plus différenciées. Qu’accidentellement une ou plusieurs de ces cellules nodales persistent, sans poursuivre leur évolution, elles représenteront au sein des tissus un germe, une « force dormante » qui un jour pourra être l’origine d’une tumeur mixte. Si cette cellule est très près de la cellule ovulaire, ce sera une tumeur très complexe du type tératome; la tumeur mixte, au contraire, sera d’autant plus simple qu’elle sera plus éloignée de la « souche ovulaire », partant plus différenciée.

Roux, cherchant à déterminer la prédestination de chaque cellule dès le premier stade de la segmentation, détruit une partie déterminée de la morula d’un œuf de grenouille à l’aide d’une très fine aiguille et constate que le blastomère non détruit donne naissance à un hémi-embryon. A la suite de l'expérience princeps de Roux, une série d’autres furent entreprises par Driech, Hertwig, Schultze, Morgan

les unes contradictoires, les autres concordantes dans les détails. Elles nous ont montré, et ceci est un fait expérimentalement acquis, qué, pour un grand nombre d’animaux, jusqu'à un stade déterminé, les blastomères sont tottipotents et que leur destinée dépend de la place qu'ils . occupent dans l’ensemble, de leur rapport entre eux et des influences qu'ils reçoivent du monde extérieur. En 1900, R. Bonnet, se basant sur ces expériences, lança la théorie blastomérique des embryomes. Un blastomère inclus, évoluant plus tard pour son propre compte, pourra donner naissance à une tumeur d’autant plus complexe que l’inelusion sera plus précoce. La théorie nodale et la théorie blastomérique, quoi qu’indépendantes, sont très voisines l’une de l’autre, l’une est une conception, l’autre est basée sur l’expérimentation.

Nadal a adopté, en 1912, la théorie de Bard pour les tumeurs mixtes. Partisan convaincu de la théorie nodale; il considère qu'il ne suffit pas d’expliquer la présence de tissus divers là où ils ne se trouvent pas normalement, mais qu’il convient d’interpréter leur étroite solidarité. Les tubes épithéliaux doivent recevoir une interprétation aussi bien que les îlots de cartilage et d’os. La théorie nodale, plus que toute autre, rend compte de la complexité de ces néoplasmes. Les points nodaux inelus dans l’orga- .nisme fourniront, en se développant, une tumeur qui sera équivalente à tous les tissus en puissance qu’ils contenaient. Plus ces cellules nodales seront rapprochées de la cellule originelle totale, plus la tumeur se rapprochera du tératome. Si la cellule, par des divisions successives a été dégagée d’une partie de ses « potentialités tissulaires », la néoplasie qui en résultera sera plus simple. Point n’est

besoin de faire intervenir l'inclusion, la persistance ou : AR

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l'entrainement de débris embryonnaires des trois feuillets pour expliquer le caractère mixte de nos tumeurs puisque les cellules nodales les contiennent tous en puissance.

Les théories nodales et blastomériques ne sont pas spéciales aux tumeurs mixtes de la parotide. À propos des tumeurs mixtes du testicule, M. le professeur Forgue, en 1902, en a parlé. Chevassu les a amplement développées dans sa thèse. Les professeurs Forgue et Massabuau les invoquent pour expliquer les tumeurs complexes du cou. Elles sont adoptées aujourd’hui par la majorité des au-. teurs, au moins en ce qui concerne les tumeurs embryonnaires d’une grande complexité.

THÉORIE BRANCHIALE. — Elle fut formulée au Congrès international de médecine de 1900 par Cunéo et Veau et exposée dans la thèse de Veau en 1911:-qui fait dériver d’une commune origine les tumeurs mixtes parabuccales, les tumeurs du médiastin, les épithéliomas branchiaux du cou et qu’il désigne sous le nom de branchiomes.

Ces tumeurs seraient le résultat de la prolifération de débris embryonnaires inclus dans les tissus au moment de la régression des arcs branchiaux. Veau a étudié des coupes d’embryon et a pu assister à la régression de ces arcs. Pour ne nous occuper que de la région parotidienne, voici ses constatations :

Au moment de la régression des ares, l’arc maxillaire inférieur devient prépondérant, il surplombe l’arc hyoïdien placé au-dessous et séparé de lui par la première fente branchiale. Cétte fente va disparaître de facon différente en haut et en bas. En haut, dans la région parotidienne, l’arc maxillaire se soude à la masse protovertébrale pardessus l’arc hyoïdien qu’il refoule vers la profondeur. Le sillon parotidien résulte de cette union. Donc, dans la région parotidienne, les téguments de l’are hyoïdien sont