P. LECÈNE

trouvait combinés du cartilage, du tissu osseux, et du carcinome; on voyait dans cette tumeur toutes les transitions entre le tissu conjonctif et le cartilage qui en certains points s’ossifiait. Durham (British Medical Journal , 1883, t. II, p. 1019) rapporte un fait de chondro-ostéo-sarcome de la glande mammaire; la tumeur était bien encapsulée au milieu du tissu glandulaire. Leser ( Zieglers Beitràge , 1888, Bd II) décrit un ostéo-chondrome de la mamelle, qui était aussi parfaitement encapsulé et distinct du reste de la glande. Goën (1891, Bolletino delle sc. med. Bologna) rapporte avec détails une observation de chondro-ostéo-carcinome du sein, observé chez une femme; la tumeur contenait de nombreuses trabécules osseuses bien formées avec canaux de Havers et des îlots de cartilage hyalin. Happel ( Beitr . s. Klin. Chir ., Bd XI Y) cite une observation de chondro-sarcome de la mamelle : la tumeur était formée par du tissu conjonctif présentant l’aspect du sarcome et contenait en outre de nombreux îlots de cartilage hyalin.

St. Arnold ( Virchows ’ Arc hiv , Bd CXLVIII, p. 449) rapporte avec détails un fait de chondro-ostéo-sarcome de la glande mammaire. Le tissu sarcomateux, parsemé de cellules géantes, prédominait : on trouvait en outre des îlots de cartilage en continuité avec le stroma conjonctif et des travées osseuses avec ostéoblastes très nets. L’auteur pense qu’il s’agit là d’une ectopie embryonnaire intra-mammaire de tissus squelettogènes et non d’une métaplasie du tissu conjonctif. Borst ( Geschwulstlehre , 1902, Bd II, p. 882) 'signale aussi un cas personnel inédit de chondro-sarcome du sein.

Les faits que nous venons de rapporter peuvent être classés en deux catégories : tantôt la tumeur n’est formée que par du tissu sarcomateux, présentant en certains points du tissu osseux ou du cartilage hyalin; tantôt au contraire les tissus cartilagineux et osseux se sont développés dans la trame d’un carcinome glandulaire de la mamelle.

Pour nous, il n’y a pas de différence essentielle entre ces deux catégories de faits : tout l’intérêt de la question est en effet dans V explication à donner de la présence du tissu cartilagineux ou osseux dans la glande mammaire-, que ces tissus anormaux soient isolés dans la glande ou qu’ils soient mêlés à des éléments glandulaires, cela importe peu.

Deux explications ont été proposées : suivant la première, encore adoptée par MM. Gornil et Petit, il ne faut voir dans la présence du tissu osseux ou cartilagineux dans une tumeur du sein qu’un exemple de métaplasie : le tissu conjonctif peut donner du tissu cartilagineux et du tissu osseux sous l’influence d’un processus

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d’irritation chronique, d’ailleurs très obscur (?). Cette explication ne nous satisfait point : partisan convaincu de la spécificité cellulaire, nous ne croyons pas qu’un tissu conjonctif qui donne du cartilage ou de l’os soit du tissu conjonctif banal : seul le tissu conjonctif spécialisé , squelettogène, peut donner naissance à ces tissus différenciés ( périchondre , périoste , par exemple). Aussi adoptonsnous sans restriction la seconde explication : c’est-à-dire, celle qui assigne comme origine à ces tissus anormaux (os, cartilage) une véritable hétérotopie embryonnaire , une inclusion intra-mammaire de tissu conjonctif squelettogène. D’où peut provenir ce tissu conjonctif squelettogène? L’hypothèse la plus probable, d’après l’embryologie de la glande mammaire, est qu’il s’agit ici d 'une inclusion du tissu conjonctif squelettogène de la paroi thoracique qui formera les côtes ou la clavicule (ceinture scapulaire ). C’est également l’explication admise par St. Arnold, élève de Ribbert, et par Wilms1. On pourra nous objecter que cette explication n’est qu’une hypothèse : c’est absolument vrai; mais nous répondrons que la métaplasie , si souvent invoquée, n’est aussi qu’une hypothèse, qui dans le cas particulier a le gros inconvénient de ne pas s’adapter à ce que nous savons aujourd’hui de l’histoire des tumeurs en général.

Ces tumeurs mixtes (■ chondrosarcomes , chondro-osléo-sarcomes) de la glande mammaire doivent être pour nous étudiées d'après ce que nous savons des autres tumeurs mixtes , celles de la région 'parotidienne par exemple : or, personne ne soutient plus aujourd’hui, croyons-nous, l’hypothèse de la métaplasie pour expliquer la présence de cartilage ou d’os dans les tumeurs mixtes de la parotide : ce sont des branchiomes intr ci-parotidiens (Wilms, Cunéo); tout le monde est d’accord sur ce point. Pourquoi en serait-il autrement pour les tumeurs mixtes de la glande mammaire?

Notre seconde tumeur, bien que différente de la première, doit être interprétée, pensons-nous, d’une manière analogue^ Rappelons que nous y avons trouvé, au milieu d’une trame sarcomateuse, présentant de nombreux myéloplaxes, des îlots épidermiques absolument caractéristiques avec desquamation cornée abondante : la tumeur était tout ci fait indépendante de la peau , et développée en pleine glande mammaire. C’est là un fait très exceptionnel, bien qu’il existe déjà un certain nombre d’observations comparables.

Porta, en 1857, rapporte l’observation de trois tumeurs sébacées , trouvées dans le sein : malheureusement les détails manquent et 1 ’observation n’est pas utilisable. De même Astley Cooper (1836) dit

1. Wilms, Die Mischgeschwülste , Berlin, 1902. Heft III, p. 1.

avoir rencontré dans une tumeur kystique du sein des globes perlés de la grosseur d’un grain d’orge et paraissant constitués par l’imbrication de feuillets cornés, rappelant l’aspect d’un bulbe d’oignon. Là encore l’examen histologique fait défaut. Virchow, le premier (Virchow' s Archiv , Bd VIII, 1855, p. 399), signale dans les tumeurs kystiques du sein, dans les cysto-sarcomes en particulier, la présence de tumeurs perlées , c’est-à-dire des perles analogues à celles des cholestéatomes : l’épithélium qui tapisse la paroi de ces kystes à contenu perlé est analogue à l'épiderme. Müller a vu- aussi ( Ueber feinere Bau der Geschivülste, p. 53, 1838) des kystes revêtus d’épithélium pavimenteux malpighien à l’intérieur des cysto-sarcomes du sein.

Model ( Thèse d'Erlangen, 1858) décrivit dans sa thèse une tumeur kystique du sein, un cysto-sarcome, dont certains kystes étaient tapissés par un revêtement analogue à l'épiderme : il parle d’ « autogène Atherom », voulant signaler la ressemblance frappante qui existait entre ces kystes et les kystes sébacés (Atherom, en allemand). L’auteur compare ces kystes sébacés intra-mammaires aux cholestéatomes. Klob (Palhologische Anatomie der weiblichen Sexualorgane , 1864) décrit aussi de petits cholestéatomes arrondis , gros comme des pois , qu’il a rencontrés quelquefois dans les tumeurs du sein.

Plus récemment, des constatations analogues ont été faites par plusieurs auteurs allemands. Benno Schmidt ( Arch . fur Gynàk ., Bd XXIII, 1884, p. 93) trouva dans un cysto-sarcome du sein plusieurs petits kystes revêtus d' épiderme avec desquamation cornée abondante.

Kürsteiner ( Virchow’s Archiv ., Bd CXXXVI, 1894, p. 302) rencontra également dans un sarcome kystique du sein plusieurs kystes à contenu analogue à celui des kystes sébacés , dont la paroi était tapissée par un revêtement tout à fait comparable à l'épiderme. Hàckel (Arch. f. lüin. Chir ., Bd XLVI, 1894), dans une monographie sur les tumeurs du sein, décrivit deux tumeurs rares, qu’il désigna sous le nom d’ « Atherome der Mamma » : c’est-à-dire kystes sébacés du sein. Le premier cas était une tumeur kystique, rappelant absolument un kyste sébacé isolé dans le sein. Le second cas, très comparable à ceux que nous avons rapportés plus haut, est un cysto-sarcome dont plusieurs kystes contenaient une substance blanchâtre, lamelleuse, à reflets irisés : la paroi de ces kystes était tapissée par un épithélium pavimenteux stratifié, tout à fait comparable à l’épiderme (filaments d’union entre les cellules, couche à éléidine, couche cornée). Hiebaum ( Prager med. Wochenschrift,

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1895) rapporte aussi une observation de cysto-sarcome du sein contenant plusieurs kystes à contenu sébacé et à paroi tapissée par un épithélium malpighien avec couche cornée; on trouvait dans le tissu conjonctif entourant les kystes de nombreuses cellules géantes, que l’auteur considère avec raison comme des cellules géantes de corps étranger (Fremdkôrper-riesenzelle), venant phagocyter les débris cornés. Grohé ( Deutsche Zeitschrift fur Chirurgie , 1900, Bd LV, p. 79), dans un travail documenté sur « les cysto-sarcomes du sein avec métaplasie épidermique », signale deux observations personnelles absolument comparables à celles que nous venons de citer : les kystes étaient revêtus d’épithélium pavimenteux stratifié avec filaments d’union, éléidine et couche cornée, c’est-à-dire d'épiderme : le contenu de ces kystes était constitué par une desquamation cornée abondante.

Wilms (. Mischgeschwülste , Heft III, 1902), étudiant les tumeurs mixtes du sein, rapporte une observation de la clinique de Trendelenburg (Leipzig) où il trouva, dans une tumeur mixte kystique du sein, des kystes à paroi épithéliale pavimenteuse absolument analogue à V épiderme, avec couche à éléidine et couche cornée : l’intérêt tout particulier de cette observation de Wilms, c’est qu’il put voir un kyste dont une partit était tapissée d’épithélium cubique bas, analogue à celui que l’on rencontre dans les cysto-sarcomes ordinaires, et l’autre partie, recouverte par un épithélium du type malpighien.

Ribbert, dans son livre ( Geschwulstlehre , Bonn, 1904, p. 4167), cite également une observation personnelle d'adéno-cysto-sarcome du sein, où il trouva des formations épidermiques avec desquamation cornée remplissant des cavités kystiques : d’excellentes figures montrent les détails de structure de ces cavités et l’auteur insiste sur leur très grande ressemblance avec les cholestéatomes de la base du crâne par exemple. Ribbert admet pour expliquer ces formations épidermiques dans le sein une ectopie de tissu ectodermique.

Nous voyons ainsi que la présence de formations épiderrniques dans les tumeurs du feein, pour rare qu’elle soit, n’est pas absolument exceptionnelle. Le plus souvent, nous venons de le voir, ces formations épidermiques ont été trouvées à l’intérieur de ces tumeurs du sein appelées cysto-sarcomes , expression plus clinique qu’anatomique. Dans notre cas, au contraire, il n’y avait pas de formations kystiques proprement dites, mais simplement un stroma sarcomateux contenant, par endroits, des formations épidermiques disséminées : il est bien certain cependant que notre fait doit être rapproché des précédents, puisque ce qu’il y a de particulier,

d'inattendu, c'est de rencontrer de l'épiderme complet ( couche basale , corps de Mcilpighi avec filaments d'union , couche à éléidine , couche cornée ) dcms tme tumeur de la glande mammaire absolument indépendante de la peau.

Deux explications peuvent être données de la présence de ces formations épidermiques dans une tumeur du sein. Suivant la première interprétation, admise par Grobé ( loc . cit .), il s’agirait ici encore d’un cas particulier de métaplasie; nous avons déjà vu combien il était peu satisfaisant d’invoquer l’ hypothétique métaplasie pour expliquer la présence d’éléments anormaux au sein d’une tumeur; nous répétons que cette première explication ne s’accorde nullement avec ce que nous savons actuellement de l’histogénèse des tumeurs. Suivant la seconde interprétation, admise par Wilms, la présence de tissu épidermique dans le sein est expliquée par une inclusion embryonnaire de tissu ectodermique au sein de la glande mammaire en évolution. L’embryologie normale nous montre que la première ébauche de la glande mammaire apparaît chez l’embryon humain vers la fin du deuxième mois sous forme d’un épaississement de l’épiderme, formé surtout par la prolifération de l’assise germinative qui pénètre dans le derme cutané : les différentes glandes mammaires, 'car il y a en réalité non pas une , mais plusieurs glandes mammaires distinctes (15 ou 20), se formeront plus tard par bourgeonnement de la partie profonde de cette première masse épidermique. Il n’est pas difficile de comprendre qu’il puisse y avoir inclusion d’un de ces bourgeons épidermiques aberrants dans la région où va se développer la glande mammaire définitive. Plus tard, sous une influence inconnue, la prolifération de cette enclave épidermique intra-glandulaire pourra donner naissance aux formations épidermiques, dont nous venons de rapporter une série d’exemples. Il nous semble que cette hypothèse est, en l’état actuel de la science, de beaucoup la plus vraisemblable.

On pourra nous objecter que le plus souvent les formations épidermiques dont nous parlons ont été rencontrées au sein des tumeurs kystiques de la glande mammaire, d’adéno-fibromes ou de cysto-sarcomes surtout. Mais cela n’ébranle nullement le bien fondé de notre interprétation : il est en effet très vraisemblable que les tumeurs bénignes de la mamelle (adéno-fibromes, cysto-sarcomes), se développent aux dépens des débris embryonnaires inutilisés au cours de V édification de la glande mammaire : ces tumeurs sont très nettement encapsulées au milieu de la glande qu’elles refoulent excentriquement et finissent par atrophier; jamais on n’a montré avec évidence la continuité entre le tissu glandulaire normal dans Vadéno- fibrome

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ou l'adéno-sarcome vrai , qu'il faut bien distinguer des pseudo-adénomes qui se produisent si fréquemment au cours des mastites chroniques.

La présence de formations épidermiques dans un adéno-sarcome kystique est au contraire un fait très important, qui milite en faveur de l’origine congénitale de ces tumeurs.

Nous voulons encore attirer l’attention sur une remarque que nous a suggérée l’étude de ces formations épidermiques rencontrées dans les tumeurs du sein. Il y a quelques années, Dor, dans un article de la Revue de Chirurgie (1902, t. I, p. 68), décrivit un cholestéatome du sein; il considère cette observation comme unique et admet que le cholestéatome est une tumeur endothéliale cholestèasique. Nous avons vu plus haut que plusieurs auteurs avaient déjà signalé la présence de formations analogues au cholestéatome dans les tumeurs du sein : de plus, l’interprétation de Dor sur la nature histologique du cholestéatome nous parait absolument inacceptable. Le cholestéatome , qu’il soit simplement une tumeur perlée de petit volume ou un cholestéatome massif, qu’on le rencontre au niveau des méninges ou de l’oreille moyenne, est un véritable kyste épidermique , contenant à son intérieur une quantité considérable de cellules cornées desquamées et infiltrées de cholestérine , d'où le nom de la tumeur et son aspect si particulier . La nature épithéliale ectodermique de la tumeur ne fait plus de doute aujourd’hui depuis les travaux de Ribbert, Bostrœm. Les cellules épithéliales peuvent être si aplaties qu’on les a prises longtemps pour des endothéliums : mais à la périphérie de la tumeur on retrouve toujours une couche de trois ou quatre rangs de cellules épithéliales pavimenteuses de type ectodermique, souvent aplaties et déformées : c’est ce revêtement intrakystique épidermique, qui produit la desquamation cornée si abondante du centre de la tumeur, avec infiltration secondaire par des paillettes de cholestérine.

Aussi admettons-nous très volontiers que le cas soi-disant unique de Dor n’est qu’un cas particulier de nos tumeurs mammaires, contenant des débris épidermiques où la production cornée et l’infiltration cholestèasique, particulièrement abondante, ont donné l’aspect du cholestéatome massif, en tous points analogue à celui des méninges de l’homme ou du cheval.

Ribbert rapporte d’ailleurs un cas de cholestéatome du sein , absolument typique, où il put retrouver sur la paroi kystique une mince assise d’épiderme déformé et aplati par la pression de la masse cholestéasique centrale ( Geschwulsllehre , 1904, p. 415).

Nous conclurons de cette étude anatomique que nos deux tumeurs

rares de la glande mammaire sont des tumeurs mixtes , au sens de Wilms , c'est-à-dire des tumeurs tératoïdes développées aux dépéris du tissu embryonnaire ( ectoderme ou mésenchyme ), inclus dans la glande mammaire et évoluant ensuite sous une influence inconnue jusqu à donner soit une tumeur mixte du type conjonctif (première observation : chondrosarcome ), soit une tumeur mixte à la fois épithéliale et conjonctive (deuxième observation : sarcome à myéloplaxes contenant des productions épidermiques).

Au point de vue clinique, nos deux tumeurs ne présentent absolument rien de particulier. Dans le premier cas, tous les signes physiques faisaient porter le diagnostic d’adéno-fibrome; seul l’examen anatomique montra qu’il s’agissait en réalité de chondrosarcome. De même, dans notre seconde observation, on crut à un adéno-sarcome; mais le diagnostic était très hésitant à cause de la consistance molle de la tumeur et les signes d’inflammation du côté de la peau. Ici encore l’examen histologique peut seul démontrer la nature exacte de la tumeur. Dans la grande majorité des cas rapportés plus haut, il en fut de même; et le diagnostic clinique, qui ne peut être, en ces sortes de choses, qu'un diagnostic de fréquence , fut toujours celui d’adéno- fibrome, ou surtout d’ adénosarcome .

Ces tumeurs mixtes du sein ne se distinguent donc pas cliniquement des tumeurs encapsulées banales de la glande mammaire (adéno-fibrome, adéno-sarcome). Elles sont comme ces dernières bien limitées , nettement encapsulées : longtemps elles peuvent rester petites , puis brusquement prendre un accroissement rapide. Elles refoulent la glande mammaire, i atrophient , sans l'envahir. Elles n adhèrent pas aux plans profonds, n'infectent pas les voies lymphatiques . Lorsqu'elles soulèvent la peau, c'est à la façon du sarcome , par usure et non par infiltration directe ; comme le carcinome , on les a observées à tous les âges , de vingt à soixante-dix ans.

Il es très difficile d’en faire le diagnostic avant l’opération; et , même la pièce enlevée, on peut encore croire à une tumeur encapsulée banale du sein : l’examen histologique seul permettra de savoir exactement à quelle variété de tumeur on a affaire. Cependant, la présence dans une tumeur du sein de tissu, rappelant l’aspect du cartilage hyalin ou de l’os compact, devra toujours donner l’éveil; et dans ces cas l’examen histologique devra être particulièrement approfondi. De même, si on aperçoit sur la coupe d’une tumeur mammaire des formations ressemblant aux perles du cbolestéatome, on devra penser à l’inclusion dans le néoplasme de débris épidermiques et il faudra examiner la pièce en conséquence.

Le pronostic des tumeurs mixtes est très difficile à établir, vu le

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petit nombre d’observations publiées : il semble bien que, dans la grande majorité des cas, le pronostic soit bénin, comme celui des tumeurs encapsulées en général : cependant, on sait que l’adénosarcome du sein le plus typique, le plus nettement isolé, peut récidiver ou donner naissance à des métastases, qui se font généralement par la voie sanguine (os, viscères). Dans quelques cas très rares, comme celui rapporté par von Hacker, où il y avait combinaison du carcinome et d’ostéochondrome, la malignité de la tumeur fut considérable; mais le carcinome ici était l’élément important de malignité. De même dans les deux faits cités par H. Cushing (/oc. ci/.), de tumeurs mixtes tératoïdes (ostéome mêlé à du carcinome) de la mamelle observées chez la chienne, il y avait des métastases nombreuses dans les viscères. D’après ce que nous avons vu, il semble bien que chez la femme l’association d’épithélioma glandulaire et d’ostéochondrome soit tout à fait rare; et en somme les tumeurs mixtes que nous avons décrites doivent être rapprochées, aussi bien au point de vue de leurs symptômes que de leur pronostic, des tumeurs conjonctives encapsulées du sein.

Le traitement de ces tumeurs ne présente absolument rien de particulier : l’extirpation du néoplasme s’impose dans tous les cas; lorsque la tumeur encore au début est bien encapsulée, le mieux sera de faire une simple énucléation, comme pour les adénomes ordinaires du sein. Si au contraire la tumeur a atteint d’assez grandes dimensions et ressemble cliniquement à l’adéno-sarcome, il faudra amputer le sein en totalité, mais sans enlever ni les pectoraux ni les ganglions axillaires, au moins dans la majorité des cas.

Conclusions.

Il existe dans la glande mammaire comme dans les glandes salivaires péri-buccales , des tumeurs caractérisées histologiquement par une structure très particulière : on y trouve en effet des tissus qui ne font pas partie de la structure normale de la glande mammaire adulte .

Ce sont soit des ostéo-chondro-myxo-sarcomes purs ou associés à des formations épithéliales ( adénome ou bien plus rarement épithéliome atypique) ; soit des sarcomes , contenant des cavités kystiques tapissées par un épithélium pavimenteux stratifié présentant ta structure de l'épiderme ( couche de Malpighi avec filaments d'union , couche à éléidine , couche cornée).

On peut appeler ces tumeurs , des tumeurs mixtes , au sens de Wilms , ■c'est-à-dire des tumeurs tératoïdes , développées très vraisemblablement