CHAPITRE V

Etude clinique

La symptomatologie de cette affection est actuellement très connue. Nous nous permettrons de la traiter le plus rapidement possible, nous réservant d’insister seulement sur les moyens d'effectuer un diagnostic précoce et sur le rôle que doit jouer la radiographie dans le dépistage de ces tumeurs. Cette question du diagnostic précoce est capitale au point de vue des résultats que l’on peut attendre de l’opération. Elle est malheureusement très difficile à résoudre. En effet, la tumeur évolue longtemps insidieusement. Le malade constate bien la présence d'une « grosseur » au niveau de la région sus-orbitaire ; mais il ne souffre pas : il ne va pas interroger son médecin et attend, pour se faire examiner, que la tumeur comprime le globe oculaire. Plus rarement c'est pour le médecin une trouvaille au cours d’un examen général, mais, comme fa petite saillie susorbitaire ne cause aucun trouble dans son voisinage (pas encore !), il perd un temps précieux à essayer un traitement local ou spécifique, alors qu'une simple radiographie de la région frontale le conduirait sur

la voie d’un diagnostic exact.

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Symptomatologie

On peut distinguer dans le développement des ostéomes du sinus frontal trois périodes :

1° une période de phénomènes subjectifs, pendant laquelle la tumeur est inaccessible à l'exploration chinique ;

2° une période de phénomènes objectifs, pendant laquelle la tumeur devient apparente : c'est celle où s'exerce surtout la sagacité du clinicien et où l'examen radiographique s'avère indispensable ;

8° une période de phénomènes ertensifs, où la tumeur s’extériorise et entraîne des troubles de compression. Le diagnostic est à ce moment évident pour un Jlaryngologiste expérimenté, mais 1l est tard pour opérer et l'intervention nécessite de gros délabrements.

PREMIÈRE PÉRIODE : Période subjective. — Elle passe le plus souvent inaperçue, même du malade. C'est en somme la période d’incubation de l'affection. On ne constate aucun signe objectif. Tout au plus le malade se plaint-il de douleurs névralgiques irradiées, intermittentes, que l’on rapporte à toute autre cause. Encore ces névralgies sont-elles constantes. Nos malades ne se plaignaient d'aucun trouble douloureux ; à peine celui de notre observation Il accusait-il une légère douleur provoquée par la palpation de la moi-

tié externe de l’arcade orbitaire. Des deux malades de Gerber, l’une accusait de fréquents fourmillements et des vertiges, surtout lorsqu'elle se baïssait ; l’autre éprouvait des phénomènes douloureux intenses dans le côté droit du cou et dans la mâchoire inférieure, s'étendant bientôt à la mâchoire supérieure, au nez et au front. Le malade de Moure-Ardenne souffrait de névralgies fronto-orbitaires. On le voit, les phénomènes douloureux sont inconstants et divers. On peut les expliquer par le tiraillement des filets nerveux inclus dans le squelette du sinus distendu par le développement de la tumeur et par la compression exercée sur les nerfs frontal, nasal, sus et sous-orbitaires. Il est impossible à ce moment d'établir le diagnostic l’ostéome du sinus frontal.

DEUXIÈME PÉRIODE : Période objective. — La tumeur devient apparente. Dès ce moment le médecin, dont l'attention est attirée de ce côté, peut faire Île diagnostic. Il en a en mains les éléments.

Le premier symptôme qui attire l'attention du malade est une tuméfaction siégeant au niveau de l’arcade sourcilière, dans sa partie interne ou même dans l’angle interne de l'orbite. Cette saillie présente son maximum de développement un peu au-dessus du sourcil qui est légèrement abaissé ; elle peut empiéter sur la racine du nez, et plus ou moins en dehors dans la région sourcilière ; elle diminue de hauteur vers la partie supérieure de la région frontale ; elle semble s’insinuer en bas dans la cavité orbitaire en repoussant légèrement devant elle le paupière supérieure.

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Elle est de volume très variable, mais en général assez peu importante au moment où on peut la constater pour la première fois : en effet, dans une région symétrique comme la partie supérieure de la face, la moindre déformation est visible. Mais la tumeur est en général à ce moment indolore : le malade ne s'en préoccupe pas.

Quelquefois l’attention est simplement attirée par un léger comblement de l'angle supéro-interne de l'orbite : dans ce cas les troubles ocuiaires sont beaucoup plus précoces.

La palpation nous permet de reconnaître une tumeur de consistance très dure, lisse ou très légèrement bosselée, fixe, indépressible, rénitente, non pulsatile, qui efface l'arête de l'arcade sourcilière et semble se continuer sans transition avec le squelette avoisinant. Ses limites sont difficiles à apprécier au niveau de la région palpébrale supérieure où la masse s'enfonce dans la cavité orbitaire. Mais il n'est pas impossible à ce niveau de se rendre compte de son extension : il suffit de pratiquer le toucher sous-palpébral de de Graefe après instillation de cocaïne.

Les téguments sont mobiles au-dessus de la tumeur. Îls ne sont pas infiltrés, au moins tant que ne s'est pas produite une infection surajoutée.

La palpation est le plus souvent indolore. Exceptionnellement, chez le malade de notre observation Il, on notait une légère douleur dans la moitié externe de l’arcade orbitaire.

Pour compléter les renseignements que donne le toucher, on pourrait procéder à une ponction explo-

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ratrice. Le trocart dit immédiatement si l’on a affaire à une tumeur osseuse impénétrable ou à une distension par une collection liquide (empyème, mucocèle) de la paroi du sinus. Mais c’est Ià un procédé que nous ne recommanderons pas, car, outre qu'il est facile à une palpation soigneuse de différencier une tumeur osseuse d’une collection liquide, on risque par la ponction d’une tumeur maligne d’essaimer les cellules néoplasiques dans les tissus voisins. Et l’on possède avec la radiographie un moyen si efficace de diagnostic ! Tout au plus une ponction prudente au bistouri est-elle permise (mais inutile).

Le deuxième symptôme subjectif, mais que l’on peut facilement objectiver, est une diplopie provoquée par une légère erophtlalmie. C'est le premier signe qui inquiète vraiment le malade ; c'est aussi le plus constant.

L'ostéome, au cours de son développement excentrique, refoule peu à peu au-devant de lui les parois du sinus frontal qui saillent bientôt dans l'orbite au niveau de son angle supéro-interne. Le globe oculaire est bientôt atteint et déplacé à son tour. Ce qui explique que l'œil soit poussé progressivement en avant, en bas et en dehors, entraînant de l’exophtalmie et de la diplopie.

Au stade où nous en sommes, l'exophtalmie très discrète passe inaperçue. Îl faudrait un examen très attentif des deux giobes oculaires dans Îe regard direct pour percevoir un léger abaissement du bord supérieur de la cornée du côté atteint. De ce côté également, on devrait percevoir que la cornée est plus