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découverte par la paupière supérieure (Roger), mais ce sont là des recherches très délicates qui ne peuvent donner que des renseignements sujels à caution.

Au contraire, la diplopie est nette : le malade « voit double ». C'est là un symptôme constant au début et très précieux. On peut s'étonner, en parcourant la littérature médicale, de voir que la diplopie est rarement mentionnée : 12 % dans la statistique la plus forte (Lagrange). C’est que le malade a été imparfaitement interrogé ou s'est mal analysé, et que la diplopie n’a pu être recherchée qu'au moment où le malade est venu se faire examiner, c'est-à-dire trop tard, à la troisième période, quand l’exophtalmie est 1mportante. En effet, à ce stade la diplopie a disparu ou s’est considérablement atténuée au point de ne plus gêner le malade, si paradoxal que puisse paraître le fait. Ce phénomène s'explique par l'importance même de la déviation : le malade fait abstraction de l’image fausse très imparfaite et trop éloignée de la vraie, que lui fournit l’œil dévié ; le malade ne regarde qu'avec un œil, croyant de la meilleure foi du monde voir « des deux yeux ». Ainsi comprend-on que la diplopie soit plus importante et plus nette au début du développement de la tumeur qu'à la période d'état.

Tels sont les deux symptômes, peu nombreux à la vérité, mais importants, qui à cette période doivent éveiller l'attention du praticien et l'inciter à mettre en œuvre aussitôt les moyens d'investigations dont il dispose : rhinoscopie, disphanoscopie, examen ophtalmoscopique, et surtout radiographie. Ces procédés de recherche, dont nous parlerons au chapitre

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du diagnostic positif, lui permettent de confirmer dès maintenant le diagnostic d’ostéome qu'il ne faisait que soupçonner.,

TROISIÈME PÉRIODE: Période extensive. — Le tableau existe alors au grand complet et le diagnostic de tumeur osseuse est facile. Les symptômes sont des symplômes de compression provoqués par l’extériorisation de la tumeur. L’ostéome qui a usé les parois du sinus frontal ie déborde et se fait Jour le plus souvent en avant dans la cavité orbitaire, plus rarement en arrière vers les méninges et le lobe frontal de l'encéphale.

1° Extension vers l'orbite. — Ce sont les mêmes symptômes que ceux de la deuxième période, mais accentués et complétés.

La fumeur a pris une importance considérable. Ce n'est plus une simple tuméfaction, mais une saillie clobuleuse qui déforme la région fronto-orbitaire ; cette déformation est unilatérale et entraîne une asymétrie marquée du visage, donnant au malade un aspect caractéristique (cf. fig. 1). Dans quelques cas, elle a pu atteindre un développement considérable, témoin le cas de Walton, de Michel et celui de Mouret et Dejean que nous rapportons (Obs. IT).

L'erophtalmie est importante. Signes pathognomoniques des tumeurs du sinus frontal : elle est unilatérale ; elle n’est pas directe : l'œil est refoulé en avant, en dehors et en bas. La paupière supérieure, repoussée également, suit en général l'œil dans son mouvement ; elle est souvent abaissée. Nous en avons

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déjà vu le mécanisme. Tous les degrés peuvent s'observer dans son étendue : l’œil du malade de notre observation 1 n’était que légèrement dévié, tandis que celui du malade de notre troisième observation était le siège d’une exophtalmie extrème ; notre deuxième malade racontait que parfois l'œil se Juxait hors du bord des paupières et qu'il arrivait à le remettre en place en le refoulant avec les doigts. Exceptionnellement l'œil, complètement exorbité, pend sur la joue comme pour le malade de Lucas. Il est à noter que l’exophtalmie n'est jamais accompagnée de pulsation, ni de thrill, ni de bruits de souffles, caractères essentiels pour le diagnostic.

La diplopie à ce stade a à peu près complètement disparu. Nous en avons déjà indiqué les raisons. Cependant on la rencontre chez les malades de Knapp, de Schuchardt, de Letenneur, de Terracol, de Mouret et Dejean. Il faut la rechercher surtout dans le regard extrême vers le haut. Elle n’est pas due à une atteinte de la musculature du globe occulaire, mais uniquement à la compression qu'’exerce sur l'œil la masse tumorale. Elle rétrocède très bien après l'intervention opératoire.

A la même cause il faut rattacher la gêne des mouvements oculaires. On conçoit que la présence dans la cavité orbitaire inextensible d’un corps étranger représenté par l’ostéome, constitue une gêne importante. L’œil ne peut se mouvoir facilement du côté où se trouve l’ostéome ; le regard en haut et en dedans est le plus souvent très limité. À ce trouble purement mécanique viennent se surajouter des troubles fonc-

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tionnels provoqués par la compression des troncs et des filets nerveux. Mais il est très rare que les mouvements du globe oculaire soient totalement abolis (cas de Badal) ; on note le plus souvent une gêne, une lenteur dan< les mouvements.

Les troubles visuels sont fréquents. On note le plus fréquemment une baisse de l’acuité visuelle ; c’est un symptôme dont le malade ne s’est le plus souvent pas aperçu, habitué qu'il est à ne se servir que d’un œil. M. Dejean note pour l'œil gauche du malade de notre observation Il une acuité visuelle de 3/10, portée à 9/10° par l'emploi d’un verre sphérique + 2. La vision de l'œil droit du sujet de notre observation II est de 1/10° seulement, sans lésion des milieux, ni du fond de cet œil. Il est particulièrement remarquable que, si l’on est intervenu opératoirement assez tôt, dès la constatation de débuts de phénomènes de stase, l’œil récupère son acuité visuelle (cas de Legrand, de Lagrange, de Bowman). Ces troubles paraissent dus à la compression du nerf optique par la masse tumorale; il se produit soit une ischémie artérielle, soit plus fréquemment une stase veineuse qui provoque de la névrite et plus tard de l’atrophie de la papille.

La compression du globe oculaire par l'ostéome peut entraîner des troubles de la réfraction. En effet, il peut allonger son axe lorsqu'elle est latérale, ou le raccourcir quand elle est antéro-postérieure. Ce dernier cas est le plus fréquent (observation de Lagrange). Un malade de Gerber était atteint d’astygmatique myopique. La vision de notre malade IT était améliorée par l’adjonction d’un verre sphérique + 2.