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La gravité de l’acte opératoire dépend en grande partie de certains facteurs : développement de la tumeur, direction de ses prolongements, coexistence

d'infection. La mise à nu de la dure-mère par l’extension intra-cranienne de la tumeur, rend évidemment l'opération plus délicate, surtout s'il existe une légère infection du sinus. Mais, même dans ce cas là, il faut opérer, avec la plus grande prudence bien entendu et en s’aidant de techniques spéciales, car c'est la seule chance d'améliorer un pronostic irrémédiablement fatal. On peut même dire que, dans tous les cas d’ostéomes vrais, non arrivés à la période terminale d’envahissement énorme du squelette, il n'existe pas de contre-indication opératoire.

On ne peut pas décrire une technique détaillée d’extirpation pour les ostéomes. Ils offrent des types si variés au point de vue volume, consistance, situation, rapports, points d'implantation, prolongements, qu'il n'existe pas une méthode opératoire unique. Nous n’en voulons pour preuve que les nombreuses techniques personnelles employées par les différents auteurs. Telle technique qui a donné un succès remarquable dans un cas, ne donne que des déboires si l’on essaie de l’appliquer à un autre. C’est là qu'apparaît justement la valeur personnelle de l'opérateur qui sait adapter sa méthode aux nécessités du cas en face duquel il se trouve. On peut cependant édicter des principes généraux qui pourront servir de guide au praticien et sur lesquels il s’appuiera pour régler la technique du moment.

Les principales indications que doit remplir un pro-

cédé opératoire pour permettre une extirpation aisée et heureuse d’un ostéome du sinus frontal, sont les suivantes : d’abord — et surtout — créer une voie d'accès suffisante pour donner passage à la totalité de la tumeur; — ensuite produire le minimum de délabrement; —- assurer une barrière efficace contre les complications infectieuses post-opératoires (ne pas oublier que l’on opère dans une cavité septique et que l’on est souvent conduit à dénuder la dure-mère); — donner de bons résultats esthétiques; — enfin être d’une exécution facile et rapide.

Les temps préliminaires : anesthésie, incision des téguments, mise en place de tampons pour empêcher l'introduction de sang dans le larynx, sont communs à tous les procédés.

L'anesthésie ne doit pas être cause de gêne pour l'opérateur : elle peut être effectuée soit au chloroforme à l’aide de la pipe de Delbet-Sebileau, soit au balsoforme ou à l’éther avec la pipe-ballon (Terracol), soit par lavement à l’Avertine ou au Rectanol.

L'incision varie avec chaque auteur. Chez Kikusi, elle suit le rebord orbitaire supérieur en décrivant une courbe dont la concavité est tournée vers le bas. Dolbeau pratique une incision cruciale à branches inégales dont l’une, verticale, part de la région moyenne du front, un peu en dehors de la racine du nez, la suit et s'arrête un peu au-dessous du bord orbitaire inférieur, — et l’autre, horizontale, suit approximativement la direction du sourcil. Verneuil préfère un lambeau en équerre qu'il effectue au moyen de deux incisions, dont l’une part de l'extrémité externe du sourcil

et l’autre de la narine correspondante pour se rejoindre au niveau de la partie supéro-externe de la racine du nez; il le rabat ensuite vers le bas. Lucas-Championnière est partisan au contraire d’un lambeau provoqué par deux incisions partant de l'extrémité externe du sourcil et de la partie supérieure du front, un peu en dehors de la ligne médiane, qui viennent se rejoindre à la racine du nez et qu'il peut rabattre vers le haut. L'incision d'Ardenne forme une large-courbe à concavité tournée en dehors et en haut, partant de la partie supérieure et médiane du front pour aboutir près de la région malaire; il l'agrandit par une petite incision horizontale au niveau de la racine du nez. Celle de Mott, plus longue, à la forme générale d’une $, à concavité supérieure tournée en dehors et en haut, et à concavité inférieure tournée en dedans et en bas; elle part de la partie médiane supérieure du front pour aboutir au niveau de l'aile du nez du même côté; elle est agrandie au niveau de la racine du nez par une large incision horizontale qui arrive jusqu'à la queue du sourcil. On a décrit de nombreuses autres formes d'incisions. Chacune trouve ses indications dans quelques cas particuliers. Toutes sont bonnes, à la seule condition qu'elles créent une voie d'accès suffisante pour permettre de libérer la tumeur en totalité.

On peut schématiquement envisager trois cas :

1° L'ostéome est purement intra-sinusien. Dans ce cas là, le procédé le plus adapté paraît être la simple opération de Ogston-Luc élargie, employée normale-

ment pour la cure radicale des sinusites frontales. Nous rappelons brièvement en quoi elle consiste : aborder le sinus frontal par une trépanation faite au niveau de la bosse tumorale ou frontale, -— énucléer l’ostéome qui, une fois la paroi antérieure effondrée, apparaît comme une masse blanchâtre, lisse, ne saignant pas, — curetter soigneusement et complètement la cavité, et la drainer dans la fosse nasale par le canal naso: frontal élargi, après avoir refermé à peu près complètement la plaie sus-orbitaire. Avec cette méthode, l’ostéome est facile à énucléer et la cicatrice est pratiquement invisible. C’est ainsi qu'a procédé M. Terracol pour l’extirpation de l’ostéome de notre observation I.

2° L'ostéome a débordé le sinus : il a envahi une partie de l'orbite ou de l’ethmoïde. Les procédés opératoires que nous allons indiquer n'ont rien d’absolu et doivent être modifiés suivant les besoins du moment.

Un excellent procédé est celui de Moure, préconisé également pour l’extirpation des tumeurs malignes de l’ethmoïde. Il permet de créer une large voie d’accès sur la tumeur et ses prolongements. On fait une incision partant de la partie inférieure du frontal et allant jusqu’à la narine correspondante. On rabat le nez sur le côté. On fait sauter à la pince coupante et à la gouge la branche montante du maxillaire supérieur, une partie de l’unguis, l’os propre, l’épine nasale du frontal et la paroï antérieure du sinus frontal. La voie d’accès créée, on libère le néoplasme des parties molles, on le mobilise par des mouvements alternés de levier et enfin on l’extirpe. Cette méthode offre l’avantage de

CAUSSE

pouvoir être exécutée facilement, de donner beaucoup de lumière et de ne provoquer après l'opération qu'une déformation insignifiante.

C'est également ce procédé qu'ont employé avec succès MM. Mouret et Enjalbert pour l’extirpation de l'énorme ostéome du malade de notre observation IL. Après trépanation du frontal et résection de sa paroi antérieure sur une hauteur de 3 %, il enlève la plus grande partie de la branche montante du maxillaire et de l’unguis des deux côtés. Cela permet à un levier placé sous la tumeur de la mobiliser et ainsi de la désenclaver entièrement. L'opération est terminée en agrandissant la brèche orbitaire et en réséquant la partie supérieure de la lame perpendiculaire de l’ethmoïde (opération de Lothrop-Sebileau).

3° L'ostéome a envoyé des prolongements intracraniens, et il y a infection : risques de méningite post-opératoire ou d’abcès cérébral. On peut alors pratiquer la craniectomie ostéo-plastique dont la technique nous est indiquée par Goyanes et qui est destinée à établir une barrière entre l'infection du sinus et les méninges. On fait une grande incision arquée dans la région frontale; l'extrémité externe part de l’apophyse externe de l'orbite, l'extrémité interne atteint la glabelle. Le lambeau, haut de 8 à 10 %, doit arriver à la limite du front. L’incision des tissus mous et du périoste est suivie de la perforation de huit trous osseux à la fraise. On sectionne les ponts intermédiaires au ciseau. On soulève alors le lambeau par sa partie supérieure et l’on sectionne ses deux côtés au niveau de l’apophyse orbitaire externe du frontal et de la partie

interne du bord orbitaire supérieur. Cela permet de rabattre le lambeau ostéo-cutané. L'ostéome apparaît alors et peut être extrait. Le seul risque de ce temps est la blessure du sinus longitudinal qu'il faudra tamponner. Après l’extirpation de la tumeur, on aperçoit la dure-mère plus ou moins intacte, plus ou moins refoulée par la tumeur. Le vide produit par l’ablation de la tumeur est bientôt comblé par l'expansion du cerveau, et par un tamponnement à la gaze (que l’on pourra retirer ultérieurement par l'extrémité qu’on laisse déborder à la partie inférieure de l’incision). On met en place le lambeau ostéo-plastique et on suture. Résultats excellents d'après Goyanes.