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En somme, quel que soit le procédé, les temps opératoires sont les suivants :

Le premier est tracé de l’incision qui doit varier suivant le but que l’on doit atteindre. Nous les avons déjà vus. L'incision effectuée, on rugine le périoste. Si la paroi antérieure du sinus frontal est usée, elle cède vite ou l’on voit même d'emblée la tumeur extériorisée, bien reconnaissable à son aspect lisse et exsangue. Sinon, on doit trépaner la paroi antérieure du frontal au point le plus saillant. L'ostéome aperçu, on agrandit la brèche osseuse à la pince-gouge et au ciseau, de manière à mettre en évidence la totalité de la tumeur. Il faut en procédant à ce temps tâcher de conserver l'intégrité des muscles de la paupière et du globe oculaire et des tendons; il faut ménager surtout la poulie du grand oblique très exposée.

On cherche ensuite à mobiliser la tumeur. Point de tentatives brutales qui risquent de provoquer une fissure irradiée du squelette cranien : une pression douce, progressive, répétée, à l’aide d’un instrument faisant levier, permet d'apprécier le degré d’adhérence de la tumeur. Si l'instrument ne passe pas, creuser une rigole. Il faut autant que possible essayer d’énucléer l’ostéome en totalité : ce qui s’est produit pour la tumeur, pourtant importante, de notre observation II.

Qi les tentatives sont infructueuses, et à condition que l’ostéome soit spongieux, on peut essayer de le morceller au ciseau pour en extraire les fragments séparément. Attention aux fractures de la boîte cranienne ! Si l’ostéome est éburné, le ciseau glisse ou s’émousse, mais ne mord pas : il faut alors sculpter la tumeur dans la masse dans laquelle elle est enchâssée.

On doit ensuite procéder à une toilette soigneuse de la cavité de l’ostéome, donc du sinus, dont la muqueuse est souvent infectée et dégénérée. Si l’on ne trouve pas la cavité sinusale, comme dans notre observation IL, il faut aller prudemment à sa recherche, comme le fait Mouret, et comme le préconisait Citelli, à l’aide d’une fine gouge qui doit agir parallèlement à la surface de la corticale endocranienne du frontal (si celle-ci a été ouverte, les mors de la pince ont glissé à la surface de la dure-mère sans la blesser). Si on ne rencontre aucune cavité, c’est pour la raison très simple que le sinus frontal est occupé en totalité par l’ostéome qui s’en sert comme d’une niche.

On doit également rechercher (ce qui donnera de

précieux renseignements pour l'évolution ultérieure) si la paroï postérieure du sinus frontal est rompue et si l’ostéome n’a pas envoyé un prolongement dans la cavité cranienne. Dans ce dernier cas, le brèche osseuse occupant la paroi profonde du sinus, doit être agrandie et le prolongement extirpé. Au cours de ce temps, il ne faut pas se départir de la plus stricte asepsie, pour éviter toute méningite post-opératoire.

On termine par un drainage et un mêchage soigneux de la cavité opératoire, car le suintement sanguin pendant toute l'opération a été assez abondant. Ce qui explique l'utilité de la pose préventive de tampon pour empêcher le sang de pénétrer dans le larynx. Si la cavité opératoire est en communication avec la fosse cérébrale, on peut à ce moment soit, si l’on a pu faire le diagnostic avant l'intervention, appliquer le lambeau ostéoplastique de Goyanes, soit, comme Lemaître et Aubin, séparer complètement le pansement de la plaie méningée (réalisé à l’aide de tulle gras aseptique) du pansement du reste de la cavité.

En dernier lieu ou bien l’on suture la cavité soit partiellement, soit complètement (en laissant un ou deux drains), ou bien on la laisse largement ouverte et on panse à plat.

Si l’on a affaire à un ostéome compliqué d’infection, on agit contre la suppuration en supprimant les angles et les bas-fonds de la cavité opératoire, soit par effondrement du plancher sinusal vers le méat moyen comme dans le procédé d’Ogston-Luc, — soit en réséquant la partie supérieure de la lame perpendiculaire de l’ethmoïde comme dans l’opération de Lothrop- Sebileau (observation II).

En cas de mucocèle coexistante, on doit chercher à supprimer la cause de sa production (la muqueuse, irritée, hypertrophiée et douée d’un trop grand pouvoir de sécrétion) soit en réséquant la paroi et avec elle le feuillet muqueux, soit en procédant à un curettage minutieux de toutes les paroïs. Les récidives sont en effet très fréquentes, comme nous l'avons vu.

Les suites opératoires sont en général des meilleures. La guérison est presque la règle. Le drainage est enlevé au bout d’un temps variant de trois jours (Goyanes) à deux mois (Mouret), suivant le degré d'infection. La température, qui avait pu s'élever aux environs de 38”, baisse rapidement. La cavité opératoire se remplit en grande partie par bourgeonnement soit des parois, soit même du lobe cérébral; le comblement est complet au bout de un à deux mois.

La cicatrice qui se produit, n’est pas, comme on pourrait le croire, disgracieuse. L'’esthétique est remarquablement bien conservée, si l’on songe aux délabrements produits. Il subsiste à peine une petite dépression. Celle-ci était plus importante à la suite de l’énorme intervention pratiquée sur notre troisième malade; mais elle était relativement peu disgracieuse, parce que bilatérale et symétrique.

Au point de vue fonctionnel, les troubles régressent remarquablement bien. L’acuité visuelle, si l’on a opéré avant le stade d'établissement de la stase papillaire, augmente. La vision binoculaire, supprimée par la diplopie, est permise à nouveau, sauf si, au cours de

l'intervention, on a blessé la musculature du globe oculaire. Les douleurs, les troubles encéphaliques disparaissent par suppression de leur cause.

La récidive ne survient pas si l’extirpation a été totale. Le seul cas de récidive que nous connaissions, est celui de Fetissoff, mais il est à présumer que l’intervention n'avait pas été complète.

On observe quelquefois, à la suite d'opération tardive, ou en milieu trop virulent, des complications : la principale est la propagation aux méninges cérébrales de l'infection sinusale. Elle provoque une méningite ou une méningo-encéphalite, le plus souvent mortelle. Cette complication, autrefois très fréquente, est aujourd'hui une exception depuis les progrès de l’asepsie. On a aussi parfois la propagation de l’infection à l'orbite : dans un de nos cas, Mouret se trouva en présence d’un petit abcès de la paupière supérieure qui ne résista pas à un coup de bistouri suivi de drainage.

Bénignité de l'intervention précoce, absence de suites opératoires mortelles, résultats esthétiques et fonctionnels excellents, et surtout suppression du pronostic fatal de la tumeur abandonnée à elle-même, il y a là largement de quoi justifier la règle : fout ostéome du sinus frontal doit être extirpé précocement et totalement.

Conclusions

I. — Les ostéomes du sinus frontal, affection rare, sont des néoformations osseuses, bénignes histologiquement, malignes par leur extension continue et progressive.

IL. — Composés de tissu osseux reproduisant les diverses variétés du tissu adulte, ils offrent la particularité, tout en restant libres ou reliés uniquement à la paroi par un mince pédicule, de refouler au-devant d'eux et d’user les parois du sinus, pour envahir, mais sans contracter aucune adhérence, l’orbite, la cavité cranienne, les sinus voisins.

ITT. — Leur origine, très obscure, commence à être entrevue. Leur pathogénie n'est pas univoque. Les différents ostéomes appartiennent à des catégories tumorales différentes du point de vue génétique : ostéome à pédicule mince, survenant chez les jeunes — reste cartilagineux embryonnaire ; — ostéome à pédicule moins mince, pouvant survenir également vers 30-40 ans — énostose ; — ostéome libre — ostéome adhérent à pédicule disparu ou parostose.

IV. — Leur étiologie peut être résumée dans les deux points suivants : jeune âge (10-30 ans) et inflammation chronique à virulence atténuée et à marche

ralentie.

V. — Cliniquement, ils restent longtemps silencieux. Ils se traduisent par des douleurs, et surtout par l’apparition d’une masse tumorale dans la région frontoorbitaire, accompagnée d’exophtalmie en avant, en bas et en dehors. Leur envahissement de l'orbite et de la cavité cranienne se traduit par des troubles visuels et nerveux.

Leur évolution, qui peut se diviser en trois périodes, dure des années. Elle aboutit fatalement à la mort si l’on n'intervient pas.

Les complications résultent d’une compression excessive des organes envahis ou de l'apparition d’infection pouvant amener, du côté de l’œil, une fonte du globe oculaire, et, du côté cérébral, une méningite ou une méningo-encéphalite.

VI. — Le diagnostic, entrevu par l'exploration chinique, est confirmé et certifié par l'examen radiologique, qui s'avère indispensable. Les rayons X permettent de plus de diagnostiquer un ostéome méconnu, et donnent de précieux renseignements sur le volume, l'étendue des prolongements et la propagation cérébrale de la tumeur.

L'élimination des affections se traduisant par des symptômes cliniques voisins : syphilis, tuberculose, tumeur maligne, mucocèle, cholestéatome, est grande-

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