CHAPITRE V

SN ONATOLOGEE

Les symptômes qui traduisent l’envahissement des capsules surrénales par la néoplasie sont assez frustes et difficiles à déceler. On retrouve bien, signalés dans les observations, à peu près tous les signes que l’on attribue aux tumeurs primiüves des surrénales, mais noyés au milieu des signes propres à la néoplasie primitive ou produits par des métastases dans d’autres organes ; la difficulté surgit alors presque insurmontable de les départager et d'attribuer à chaque affection ce qui lui revient en propre.

Certains mème, n'ayant rien de caractéristique, semblent appartenir moins à l’altération des surrénales qu’à la maladie générale.

C'est ainsi que toutes ou presque toutes les observations notent de l’amaigrissement, de l’émaciation, de la cachexie. Il est en vérité impossible de rencontrer signes plus vulgaires au déclin des affections cancéreuses ; à tel point même qu'on ne leur accorde plus de valeur au cours de l’évolution des tumeurs primitives de la capsule surrénale. « Pour que la cachexie et l’émaciation, disent Lœper et Oppenheim, acquièrent l'importance d’un symptôme de premier ordre, il faut qu’elles soient précoces ». A plus forte raison, ces signes sont-ils d’une importance nulle chez un sujet atteint depuis longtemps d’une tumeur maligne. Dans quelques cas cependant l’amaigrissement a été tel qu’il a frappé les observateurs. Sabrazès et Husnot (Obs. 17) notent une émaciation profonde

avee asthénie. Ferréol (Obs. 21) signale que, deux mois avant d'entrer à l'hôpital, son malade maigrissait considérablement el perdait ses forces. Dans l'observation de Demanche (Obs. 30), «le malade a beaucoup maigri, les masses musculaires des cuisses ont fondu, l’état général est très altéré». Ici aussi se joint à ce premier symptôme un second signe qui peut faire penser que les surrénales sont pour quelque chose dans cette extrême émaciation, c’est l’asthénie : « Le malade reste étendu dans un état de prostration et d’indifférence ». Guénot (Obs. 34) remarque seulement un amaigrissement considérable.

En opposition à ces cas, et pour des raisons inconnues, l'émaciation peut ne pas faire partie du tableau clinique de la maladie, comme l'observation de Vandervelde et Defrise (Obs. 11) nous en offre un exemple: dans ce cas de tumeurs sarcomateuses multiples où cinq organes étaient intéressés le malade succomba sans avoir présenté les symptômes d’amaigrissement et de cachexie habituels des sujets atteints de tumeurs malignes. De même dans l’observation de Mollard (Obs. 15) où tous les organes, saufle poumon, étaient le siège de noyaux mélaniques, la malade était anémiée et pâle, mais pas à proprement parler cachectique.

Aussi peu de valeur et d'intérêt clinique présentent les troubles de l'appareil digestif. L’inappétence est très souvent signalée, les vomissements alimentaires se produisant sans effort (Obs. 31) ne soni pas rares; on note encore de la diarrhée ou de la constipation ; tout ceci n’a rien de caractéristique. à

La dyspnée que l'on donne comme un bon symptôme des tumeurs primitives ne mérite pas que nous nous y arrêtions. Les cas où nous la voyons signalée coïncident avec de l’asthénie cardiaque (Obs. 15), avec des lésions tuberculeuses des deux poumons (Obs. 11) ou de multiples noyaux secondaires (Obs. 8 et 29). «Les cavités pleurales, disent de Massary et Weil, renferment un liquide séro-fibrineux assez abondant; les poumons sont gros, lourds, farcis de véritables

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marrons durs el jaunâtres à la coupe. Les poumons sont en certains endroits soudés à la paroi thoracique par des noyaux cancéreux ». Il serait bien téméraire dans ces conditions de meltre la dyspnée sur le compte du mauvais fonctionnement des surrénales.

Le syndrome d'Addison n'est pas fréquent dans nos observalions, ce qui est bien en rapport avec ce que nous savons de sa rarelé dans les tumeurs primitives. Nous en avons lrouvé quatre cas, encore ne se sont-ils pas tous manifeslés de facon bien évidente. Chez le malade de Packard et Steele (Obs. 8), la peau du trone était très brune et sa couleur devint plus foncée encore dans les jours qui précédèrent la mort. Chez le malade du Professeur Sabrazès (Obs. 17), le syndrome addisonnien ne s'est manifesté de même qu'in extremis dans les dix jours qui ont précédé la mort. IT était marqué par une émaciation profonde avec asthénie, relâchement des sphincters, hypotension, suffusions sanguines, mais la mélanodermie était peu apparente, elle ne se manifestait que sur les parties découvertes, conime les poignets.

Mollard (Obs. 15) note qu'il existait, à côté des tumeurs mélaniques, une coloration brune, diffuse de certaines régions du tégument, particulièrement sur la face et les membres supérieurs. Mais il fait des réserves : « Peut-être, dit-il, cette pigmentation était-elle due à la lésion des capsules surrénales entièrement dégénérées. Mais c’est là une simple hypothèse, les signes caractéristiques de la maladie d'Addison et, en particulier, la pigmentation de la muqueuse buccale ayant fait défaut. »

Le seul cas bien net est celui de Boinet et Olmer (Obs. 27), il y avait là, outre la lorpeur, l'abaltement, lasthénie que l'on voit citée dans beaucoup de nos observations, une coloration bronzée des téguments qui s’accentuait chaque jour. L'examen de la cavité buccale montrait sur la face interne des joues la présence de placards pigmentaires brunâtres; des taches analogues existaient sur le gland.

L'hypothermie ne semble pas non plus être une manifesla-

LEE tion constante. Nous voyons, en effet, que la température est normale dans les cas de Boinet (Obs. 27) et de Demanche (Obs. 30); elle est irrégulière dans ie cas de Brooks (Obs. 24) où cependant le siège de la tumeur primitive était dans une capsule surrénale; irrégulière aussi — du moins peu de temps avant la mort — chez le malade de M. Sabrazès (Obs. 17) où nous la voyons passer de 3604 à 38° pour redescendre quelques heures après à 3706.

L’affaiblissement des bruits du cœur n’est noté que dans celte dernière observation; ils élaient secs dans le cas de

landervelde (Obs. 11), normaux dans celui de Massary

(Obs. 29). L’affaiblissement des pulsations n’est aussi indiqué que dans un cas, mais par contre la tachycardie paraît assez constante. Dans les quatre cas où on nous renseigne sur le nombre des pulsations, ce chiffre est toujour supérieur à la normale. Il est de 160 à 180 dans le cas de Mollard (Obs. 15), de 108 dans les cas de Sabrazès (Obs. 17) et de Massary (Obs. 29), de 90 dans celui de Boinet (Obs. 27), et dans ce dernier cas, il est intéressant de noter le désaccord qui existe entre la température et le pouls, encore qu'il ne soit pas aussi accentué que celui qu’on à pu remarquer dans certains cas de tumeurs surrénales primitives.

Les douleurs sont peut-être un signe plus important, quoique d'une interprétation aussi difficile que les précédents symptomes au sujet de la part qui revient aux surrénales dansleur production. Nous voyons bien dans de nombreuses observations signaler des douleurs lombaires, abdominales ou épigastiques, continues et sourdes ou intermittentes et paroxystiques, exagérées par la pression ; mais en analysant ces cas on voit que le rein ou l'estomac sont envahis par le cancer en même temps que la surrénale. Rovsing (Obs. 5 et 6) dans deux cas note des douleurs abdominales, mais les deux reins sont le siège de la douleur primitive. Le malade de Fürstenberg (Obs. 18) présentait une région lombaire très douloureuse à la pression des deux côtés ; ces douleurs devinrent extrêmement vives; mais il y avait un sarcome double des reins. ;

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C'est Ferréol (Obs. 21), qui signale une douleur épigastrique continuelle s'étendant en ceinture à la base du thorax, avec un peu plus d’'acuité dans le flanc droit; mais le siège du cancer était à l'estomac, et d’ailleurs l’auteur note ensuite que plus tard la douleur s’étendit aux lombes. Or quand les surrénales sont en cause la marche est précisément inverse : la douleur née dans les lombes s'irradie vers le creux épigastrique.

D'après Whitney (Obs. 22), il y avait des douleurs dans l'abdomen, la hanche et le rectum ; mais la prostate avait donné naissance à un careinome.

Dans le cas de Brooks (Obs. 24) il y avait des douleurs de haut en bas dans la jambe gauche : la capsule surrénale de ce côté était prise mais le rein l'était aussi par contiguïté. Si dans ce cas on peut admettre l’origine surrénale de la douleur, il faut alors remarquer que nous quittons le point de vue qui nous intéresse, la tumeur surrénale de ce côté étant primitive. La même critique s'adresse aux observations de Orr (Obs. 13) et de Pal (Obs. 14) dans lesquelles la douleur épigastrique, sans localisation secondaire à l'estomac, est bien nette mais où la présence d’une tumeur surrénale primitive vient fausser les résultats.

Enfin l'œdème des membres inférieurs est quelquefois signalé, mais ce signe ne peut devenir une présomption en faveur d’une localisation surrénale que si la tumeur secondaire prend un développement assez considérable pour comprimer la veine cave et gèner ainsi la circulation de retour.

Dans un cas rapporté par Rovsing(Obs. 5), l'affection avait débuté par de l'œdème du pied. L'observation de Massary et Weil (Obs. 29) relate que les membres étaient œdématiés : pourtant la capsule droite était saine, mais le rein gauche et la surrénale gauche étaient envahis par un volumineux cancer.

Le cas de Demanche (Obs. 30) est plus probant: la circulation collatérale était développée sur la base du thorax, il n'y avait pas d’ascite, mais un peu d'œdème malléolaire. Les lésions constatées à l’autopsie peuvent rendre compte de ces

phénomènes : les ganglions pyloriques étaient volumineux et se continuaient avec une masse lardacée qui envahissait toute la surrénale droite. Il est probable que la veine cave devait être étranglée par la masse néoplasique. |

Quant à la tumeur que l’on a pu parfois sentir à travers la paroi abdominale dans les cas de tumeurs primitives, il ne faut pas espérer la rencontrer dans les localisations secondaires ; le malade succombe aux progrès de la néoplasie primitive et à la cachexie avant que ces métastases aient acquis un développement assez considérable pour devenir perceptibles à la palpation.