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organes, il faudrait attribuer la plus grande fréquence au sarcome (Hoche). Hartmann donne aussi des chiffres qui assurent la prédominance au sarcome: 27 cas de sarcomes contre 16 de tumeurs épithéliales.

Pour ce qui est des tumeurs secondaires, Rolleston donne aussi la prédominance au sarcome. Les 134 cas de tumeurs malignes qu’il a examinées et dans lesquels il a rencontré 15 localisations dans les surrénales se répartissent ainsi : 99 cas de carcinome ayant donné 10 fois des métastases, 35 cas de sarcome ayant donné 5 fois des métastases ; soil une proportion de 10,1 pour 100 dans le carcinome et de 14,28 pour 100 dans le sarcome. Les cas que nous avons recueillis confirment ces données, nos 36 cas se partageant en 16 cas de tumeurs épithéliales et 20 de tumeurs sarcomateuses, ce qui fait pour 100 cas de localisations dans les surrénales 44,4 cas d’épithéliomes et 55,6 cas de sarcomes.

Au point de vue histologique, l'insuffisance des renseignements consignés dans les observations nous forcera à ne pas

accorder à celte partie de notre travail toute l'ampleur que mériterait son importance. La plupart des observations se contentent d'indiquer sommairement à quel genre de tumeur se rapporte la pièce examinée, parfois même aucun examen microscopique n’a élé pratiqué et c’est d’après des caractères purement macroscopiques, à vue d'œil pourrait-on dire, que telle tumeur à été étiquetée sarcome, telle autre carcinome ou épithéliome. Négligence bien regrettable si l’on lient compte de la fréquence des adénomes chez les vieillards, particulièrement des adénomes enkystés multiples avec hypertrophie de l'organe, décrits par le Professeur Sabrazès et Husnot. De plus, nous tâächerons d'établir plus loin que la ressemblance de certains noyaux secondaires de lumeur maligne avec des adénomes peut être poussée si loin qu’elle est capable d’en imposer à un examen microscopique superficiel. De là découlera la nécessité de n’accepter qu'avec les plus grandes réserves les cas où l’examen histologique n’a pas été fait et de ne tenir pour véritables métastases que celles où cet examen a été des plus approfondis.

Ces réserves faites, notons avec Lœper et Oppenheim que la localisation secondaire surrénale reproduit la structure de la tumeur qui lui a donné naissance. « Le noyau se développe en refoulant les cellules surrénales, qui s’aplatissent et se déforment; il s’entoure assez rapidement d'une coque libreuse (1) assez riche en vaisseaux, dont un grand nombre pénètrent dans la masse néoplasique et s’y rompent en donnant lieu à des hémorragies centrales. »

Parfois la tumeur peut revêtir une apparence alvéolaire ou trabéculaire, mais ceci est loin d’être la règle. Les hémorragles aussi ne sont pas conslantes. Quelquefois la veine surrénale est envahie par les cellules jeunes, qu'il s'agisse d’un sarcome, comme dans le cas de Fürstenberg et Buchmann (Obs. 18), ou d'un carcinome, comme dans l'observation de Rolleston (Obs. 23). Dans ce dernier cas même la végétation cancéreuse avail pénétré par cette voie jusque dans la veine cave inférieure.

L'étude histologique nous montre dans le groupe des sarcomes diverses variélés. Les cas les plus fréquents sont ceux de sarcome à cellules rondes (Obs. 9, 10, 17, 18, 19), ou à cellules allongées, ces deux variétés existant d’ailleurs isolément ou simultanément. Trois fois il s’est agi d’un mélanosarcome (Obs. 1, 3, 15), une fois d'un Iymphosarcome (Obs. 2) et une fois d’un gliosarcome (Obs. 7). Ce dernier cas est unique dans la littérature.

La structure des tumeurs de la première variété est bien décrite dans l'observation du Professeur agrégé Sabrazès et Husnot. « Les capsules surrénales sont envahies par le néoplasme au point qu'on a quelque peine à trouver des reliquats glandulaires. On en rencontre cependant, représentés par des cellules isolées de la réticulée contenant du pigment ou par des groupes de deux ou trois ou quelquefois de cinq ou six de la fasciculée.. Les parois de la veine centrale

(4) Il y a cependant des exceptions, ainsi que le cas étudié par M. le Professeur Sabrazès et nous en a offert un exemple remarquable.

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envahie sont réduites à de petits faisceaux musculaires dissociés. Des vaisseaux préexistants encombrés de cellules endothéliales desquamées persistent çà et là au milieu du tissu néoplasique envahissant.

» La tumeur est entrecoupée de fentes, d'espaces arrondis, soit vides soit débordés par le sarcome et dans lesquels on voit de rares lymphocytes et quelques globes colloïdes. Ces vaisseaux, sans paroi propre, n'ont qu'une ébauche de revètement endothélial: dans aucun d’eux n'existent d’hématies. >as trace non plus d’hémorragies interstilelles.

» La thionine picriquée montre bien la forme des cellules, les unes rondes, lymphocytoïdes, les autres ovales, cubiques, s'allongeant en fuseau. Quelques-unes ont un noyau présenant un semis de grains chromatiques nombreux, soit plaqués comme la membrane nucléaire, soit occupant toute la masse. Cette coloration montre bien aussi les karyokinèses très nombreuses et à tous les degrés ; les figures de division directe sont plus rares ; il est exceptionnel de rencontrer des formes binucléées ou des groupes de quatre à cinq cellules accolées.

» De plus, ce qui frappe à l'examen de ces coupes, c’est la présence d’un semis de corpuscules abondants, de petites sphères d’inégales dimensions, les unes de la taille d’un lymphocyte, les autres d’un diamètre deux ou trois fois plus grand... À signaler aussi des lacs de substance graisseuse mesurant jusqu'à 200 », qui résultent de l'accumulation de déchets cellulaires provenant du parenchyme surrénal désorganisé. »

Fürstenberg et Buchmann (Obs. 18) se contentent d’indiquer que les capsules surrénales contiennent des cellules néoplasiques semblables à celles des reins (sarcome à petites cellules). Dans leur cas, la veine surrénale contenait un thrombus constitué par des cellules sarcomateuses.

La tumeur peut d’ailleurs n'être pas uniquement sarcomateuse, ainsi que l’ont vu Vandervelde et Defrise (Obs. 11). Dans leur observation, la tumeur était formée de travées de tissu conjonctif organisé, auxquelles étaient accolées des

cellules fusiformes. En certains endroits, les cellules étaient extrêmement nombreuses et la tumeur revêtait les allures du sarcome. Enfin les zones sarcomateuses subissaient en plusieurs points la transformation muqueuse. IL s'agissait done d'un fibro-myxo-sarecome.

Dans le cas de gliosarcome observé par Mollet (Obs. 7), la localisation dans la surrénale se présentait ainsi : «Dans le champ du microscope, nombreuses fausses cellules à fins prolongements qui forment la masse de la tumeur. Ces cellules ne se montrent que dans la moelle épinière et le cerveau comme cellules de soutien. La tumeur a un caractère nellement cireonscrit. Dans les cavités de la substance médullaire jusque dans la zone réticulaire de la substance corticale se trouvent des cellules gliomateuses typiques, augmentées de volume, qui compriment les cellules polygonales de la médullaire, si bien que celles-ci sont déjà détruites en plusieurs endroits. Pas de parties nécrotiques; la tumeur tout entière fait l'impression d'une métastase embolique. »

Les tumeurs épithéliales n’ont pas fait l’objet dans nos observations de comptes rendus détaillés. Demanche (Obs.30) signale simplement dans les divers organes, sièges de métastases, des épithéliomes sans caractère spécial. Whitney (Obs. 22) note seulement que les tumêurs métastatiques avaient les mêmes caractères microscopiques que la néoplasie primitive ; de même de Massarÿy et Pierre Weil (Obs. 29), dans leur cas d’épithéliome tubulaire des reins, relatent que les noyaux secondaires réalisaient le même type.

Dans le cas de Leconte (épithéliome du sein. Obs. 31), on relève seulement une infiltration cancéreuse diffuse avec ilots hémorragiques de la médullaire. Lejonne (Obs. 26), qui observa un épithélioma lobulé du rein, à trouvé dans la tumeur mère des cellules épithéliales volumineuses, entourées de très peu de tissu conjonctif, et des cellules semblables mais plus petites dans la surrénale.

Seule l'observation recueillie par Boinet et Olmer (Obs.

27) donne quelques détails : « Dans la tumeur secondaire de la surrénale, les lésions de sclérose ancienne prédominent. Le tissu conjonctif forme des alvéoles dans lesquels sont groupées des cellules du type épithélioïde. A noter la présence d’amas altérés, difficiles à colorer, constitués par une masse granuleuse contenant quelques noyaux morcelés et comme néerosés. On ne trouve pas de fragments ayant la structure normale de la surrénale». Cette observation doit aussi attirer notre attention sur ce point que si la tumeur secondaire revêt le plus souvent le type de la tumeur primitive, il peut n’en être pas toujours ainsi. Dans ce cas, en effet, où la néoplasie avait pour siège initial l’estomac, on ne rencontrait pas dans la métastase surrénale le type de l’épithélioma gastrique, mais bien l'aspect d'un careinome de la plèvre qui n’était lui-même que secondaire à la néoplasie stomacale. L'origine gastrique ne put être aflirmée que grâce à un noyau intra-cérébral qui, lui, reproduisait le type de la tumeur primitive.

Tels sont les cas où la localisation surrénale a été l’objet d'un examen microscopique. Qu'il nous soit permis maintenant de mettre en garde contre une erreur d'interprétation possible, erreur provenant de certaines formes métastatiques à faux air d’adénome.

Voici ce que M. le Professeur Sabrazès et nous avons pu observer dans un cas de carcinome du sein généralisé. Ce qui frappait tout d'abord c'était l'absence d’'enkystement de la métastase : loin de s’entourer d’une membrane fibreuse réactionnelle, ainsi qu'on le voit ordinairement dans les tumeurs secondaires, les cellules néoplasiques étaient en contact intime avec les éléments glandulaires. Certes, à l'œil nu ou à un faible grossissement, il était facile de distinguer une ligne de démarcation assez nette, mais à un plus fort grossissement la délimitation entre le tissu sain et le tissu cancéreux disparaissait complètement. C'était une intrication, un chevauchement, une pénétration réciproque des deux éléments qui déconcertait et imposa un moment à l'esprit

l'idée d'une formation adénomateuse. La confusion était possible, d'autant plus que l’on rencontrait dans la médullaire, au voisinage de la veine centrale, un certain nombre de micro-adénomes corticaux aberrants. Nous nous permeltons d'insister un peu sur les caractères microscopiques et histologiques qui permirent de l’éviter et que nous développerons, M. Sabrazès et nous, dans un travail prochain.

Tout d'abord, on put reconnaitre en examinant des loealisalions secondaires dans divers organes que le peu de tendance de ces métastases à s’entourer d’une membrane conjonclive élait un phénomène général. Dans le ganglion cervical, qui était très profondément envahi, la tumeur procédait par nappes. Dans le foie, même disposition, c'était une égale diffusion de la métastase, le même mélange intime des cellules glandulaires et des éléments néoplasiques qui chevauchaient sans la moindre démarcation fibreuse.

Ces constatations étaient déjà peu favorables à l’idée d’une formation adénomateuse, mais c’est surtout l'examen histologique approfondi qui permit de lever le doute en mettant en lumière les différences de structure intime existant entre les cellules néoplasiques d’une part, les cellules surrénaliennes et adénomateuses vraies, d'autre part. Ces différences apparurent surtout manifestement, sous l'influence de colorations appropriées telles que le Ziehl-Neelsen, le bleu de toluïdineponceau, le bleu de toluïdine-éosine orange.

Par ces diverses méthodes, les cellules surrénaliennes voisines de la métastase apparurent grandes, anguleuses, d'un type uniforme, mesurant environ de 15 à 18 y. Les cellules néoplasiques, au contraire, étaient beaucoup plus petites, de 5 à 10 &, et d’un extrème polymorphisme, tantôt ovalaires, tantôt triangulaires, quadrangulaires ou polyédriques. Le cytoplasme des cellules surrénaliennes était exubérant, spongiocytique, se colorant mal par le ponceau, en bleu tirant sur le vert par le bleu de toluïdine. De plus, il contenait du pigment et des granulations fuchsinophiles, extrèmement

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ténues sur lesquelles a insisté Husnot (1) dans sa thèse. Les éléments néoplasiques présentaient des caractères inverses. Le cytoplasme était souvent réduit à une bordure, à un fin liséré, si bien que parfois le noyau de ces cellules semblait être nu: il était aussi très compact, nullement spongiocytique, se colorait très vivement par le ponceau et en bleu violacé par le bleu de toluïdine; enfin il ne contenait ni pigment ni grains fuchsinophiles.

Le noyau offrait des différences lout aussi tranchées. Celui des cellules glandulaires était globuleux, géométriquement rond sans incisures de refend, possédant loujours un nueléole acidophile se colorant vivement en rouge par le ZiehI-Neelsen ; celui des cellules néoplasiques, au contraire, offrail une variété de forme égale à celle de la cellule elle-même, tantôt tourmenté en biscuit, tantôt réniforme ou en bonnet phrygien, il présentait des encoches de refend et enfin exceptionnellement un nucléole.

Quels étaient maintenant les caractères des cellules adénomateuses ? La distinction entre les deux ordres de cellules élait, là aussi, très bien accentuée. Dans le cytoplasme, on put distinguer deux parties : une zone marginale, grumeleuse, basophile, et une zone périnucléaire, non grumeleuse, se colorant en rose rougeûtre par l’éosine orange. Le noyau était rond, chromatique, basophile. A la vérité, les nucléoles étaient rares, el, quand ils existaient, étaient nettement basophiles ; d'autre part, en tenant compte de la rareté des mitoses dans les cellules métastatiques et de quelques figures de division dans les cellules adénomateuses, on pouvait peut-être, à la rigueur, agiter à nouveau la question d’une formation adénomateuse et non métastatique. Mais l’objection ne pouvait tenir devant l'aspect général de ces deux formations et les différences de vascularisation.

Le groupement des cellules de l’adénome donnait en effet

(4) Husnor, Recherches sur l’évolution histologique de la glande surrénale de l’homme. Thèse de Bordeaux 1907-1908, p. 102.

ENTRE une idée de discipline, de régularité ; elles formaient des colonies non exubérantes, étaient réunies en ilots plus on moins arrondis ou oviformes, losangiques à angles mousses, parfois piriformes et dans lesquels elles étaient bien tassées, presque agglutinées. Tout autre était l'aspect du groupement métastatique ; là, plus d'ordre, plus de régularité : l'anarchie. Les cellules étaient groupées en zigzags tourmentés et fragmentés, parfois c'élaient des cellules polyédriques accolées par petits paquels ou complètement dissociées, parfois elles se mettaient bout à bout, soit comme empilées, soit sous forme de courts cordons sinueux, parfois enfin — et celte disposition était à noter soigneusement puisqu'elle décelait l'origine glandulaire du néoplasme — elles se rangeaient en palissade, ébauchant un tube à lumière centrale mince.

En dernier lieu, la vascularisation était absolument différente dans l’adénome et dans la métastase. Dans l’un, les vaisseaux étaient bien marqués, orientés par rapport aux cellules et en rapports immédiats avec elles ; dans l’autre, au contraire, les vaisseaux étaient peu nombreux et creusés dans le Lissu conjonctif, loin des cellules.

Ces caractères étaient suffisants pour éliminer Fidée d’une formation adénomateuse qu’avaient pu faire naître certaines dérogations à l'aspect ordinaire des métastases (absence d’enkystement, rareté des mitoses). Les cellules n'avaient la structure ni des cellules surrénaliennes ni des cellules adénomateuses, leur groupement était autre, leur vascularisation différente ; on se trouvait donc bien en présence d’une localisation secondaire du carcinome du sein.

Tels sont les points sur lesquels il nous a paru intéressant d'insister, à cause de la difficulté réelle du diagnostic. Pour de plus amples détails sur la structure de la tumeur nous prions le lecteur de vouloir bien se reporter à notre observation (Obs. 36), afin d'éviter de fastidieuses redites.

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