CHAPITRE PREMIER

Nature et variétés des végétations observées dans les kystes

de l’ovaire.

A l’état normal les kystes ovariques sont constitués par une enveloppe conjonctive tapissée à l’extérieur par un épithélium plat, à l’intérieur par un épithélium cubique, cylindrique, en couche simple ou stratifié. Que ces éléments constituants, épithélium et paroi fibreuse entrent en activité, qu’ils prolifèrent et végètent, l’on aura ces tumeurs kystiques hérissées de papilles que l’on désigne sous le nom de végétations.

Les végétations ont un aspect macroscopique assez variable. Les unes sont isolées, du volume d’un grain de millet à celui d’un pois, sessiles ou pédiculées, à surface lisse ou granuleuse, mamelonnée. D’autres se présentent sous forme de plaques plus ou moins saillantes, d’amas volumineux ayant l’apparence d’un chou-fleur, et parfois creusés de cavités kystiques; leur surface est irrégulière et dendritique le plus souvent; on peut les considérer comme résultant de la réunion d’un grand nombre de petites végétations parfois mollasses, friables, d’aspect encéphaloïde, parfois au contraire dures, fibreuses et semblables aux papillomes.

« La couleur et la consistance de leur tissu présentent également de grandes variétés. Tantôt transparentes à la façon des môles liydatiformes, tantôt rouges et charnues à la façon des fongosités, elles sont d’autres fois blanc grisâtre et fibreuses comme les papillomes vasculaires, comme des angiomes ou enfin d’aspect glandulaire, présentant même des petits kystes à la façon des polypes glandulaires. Ces différentes formes macroscopiques de végétations peuvent s’observer à côté les unes des autres sur une même pièce, quoique le plus souvent un certain type prédomine (1). »

(1) Malassez et de Sinéty. Arch. de phys., 1879, p. 647.

En un mot les végétations peuvent exister sur les parois des kystes ovariques comme à la surface des tumeurs kystiques, elles peuvent siéger à la face externe et faire saillie dans la cavité péritonéale ou bien tapisser la face interne. Elles peuvent affecter des dispositions diverses, être rares ou nombreuses, simples ou ramifiées. Leur volume est quelquefois tellement considérable qu’elles remplissent presque complètement la cavité où elles se trouvent. Leur présence caractérise les kystes végétants, les kystes papillomateux ou papillomes des ovaires.

Au point de vue histologique on peut diviser avec MM. Malassez et de Sinéty (1) les végétations en deux groupes : 1° les unes purement conjonctives; 2° les autres mixtes avec néoformations épithéliales.

1° Végétations conjonctives. — Le stroma conjonctif des kystes peut se développer isolément et parfois d’une façon considérable; si les parois libreuses augmentent considérablement d’épai-seur par développement de tissu conjonctif et si cette activité néoformative aboutit à la formation de végétations papilliformes composées de tissu connectif aux diverses phases de son évolution, on aura des végétations sarcomateuses fibro-sarcomateuses, conjonctives, colloïdes et vasculaires. Dans les végétations sarcomateuses les éléments cellulaires jeunes arrondis prédominent, dans les fi bro- sarcomateuses on trouve des cellules fusiformes allongées mêlées aux éléments arrondis; dans ce cas le^parties périphériques de la végétation sont habituellement plus sarcomateuses et les parties centrales plus fibreuses. D’autres fois la végétation est constituée essentiellement de tissu conjonctif pur à l’état adulte et tapissée par l’épithélium du kyste ovarique; ces végétations purement conjonctives sont rares.

Il n’en est pas de même des végétations colloïdes qui sont transparentes, au point d’être prises pour des kystes pédiculés; elles sont constituées par une substance interstitielle plus ou moins abondante, transparente, parfois granuleuse; les granulations sont quelquefois disposées en série. Au milieu de cette substance on distingue des fibrilles conjonctives s’entre-croisant en divers sens, des cellules munies de prolongements s’anastomosant les unes avec les autres;

(1) Malassez et de Sinéty. Arch. de phys., 1879, p. G50 et suiv.

ces cellules étoilées existent soit à la surface des travées conjonctives, soit libres au milieu de la substance amorphe; quelques-unes sont parfois en dégénérescence muqueuse ou graisseuse. On trouve encore dans la substance myxomateuse des globules blancs, des cellules lymphatiques et des capillaires, les uns parcourant les travées fibreuses, les autres soutenus seulement par quelques fibrilles conjonctives. Riches en substance fondamentale, pauvres en fibrilles conjonctives, en cellules et en vaisseaux, les végétations colloïdes sont encore désignées sous le nom de faux kystes.

Il est difficile de dire comment se forme la substance muqueuse ; c’est un produit interstitiel plasmique dont l’origine nous échappe.

Les végétations complètement myxomateuses sont rares, souvent l’extrémité de la végétation est seule myxomateuse, le reste est fibrosarcomateux, la substance interstitielle disparaissant peu à peu tandis que les fibrilles et les cellules conjonctives augmentent.

Certaines végétations présentent dans leur intérieur un appareil vasculaire complet (i) analogue aux anses vasculaires propres aux papilles du derme ou des muqueuses; ces végétations constituent alors de véritables papillomes : si l’élément vasculaire prend un développement considérable la végétation revêt une forme angiomateuse. Enfin toutes ces végétations de quelque nature qu’elles soient, mais surtout les papillaires, ont souvent une tendance à la crétification , marquée par un dépôt de corps semblables aux psammômes.

Dans nos observations nous avons trouvé six cas où cette infiltration calcaire est nettement mentionnée, mais aucun n’est plus net que celui de Flaischlen où les masses épithéliales étaient infiltrées de matière calcaire, ce qui donnait à la coupe la sensation d’un corps graveleux.

Toutes ces végétations qui sont à base de tissu conjonctif sont tapissées par un revêtement épithélial dont les cellules sont le plus souvent cylindriques. Tantôt les cellules sont courtes, tantôt au contraire elles sont très allongées, fusiformes, pédiculées ; quelques-unes de ces cellules sont parfois pourvues de cils vibratiles. Au milieu de cet épithélium on rencontre parfois des cellules épithéliales métatypiques qui recouvrent à elles seules les végétations ou bien sont

(1) Httgo-Coblentz. Die papillaren adeno-kystomformen, ein Bereicht der inneren weiblichen Sexualorgane und ire Bekandlung. (Zeits. f.Geburts u. Gynœli. Band YI I. Heft 1.)

disséminées au milieu des autres éléments dont elles dépassent le niveau. En résumé dans ces végétations conjonctives la production épithéliale est tout à fait secondaire et se borne à recouvrir la néoformation surtout lorsque celle-ci est lisse en forme de champignon ; elle est plus importante lorsque la végétation est mamelonnée, lobulée, disposée en chou-fleur. On touche alors aux formes mixtes.

2e Végétations mixtes. — Au lieu de jouer un simple rôle de revêtement, l’épithélium bourgeonne; de sa surface on voit naître des enfoncements en doigts de gants ou des prolongements épithéliaux de forme variée qui pénètrent peu à peu dans l’épaisseur du stroma conjonctif. Les plus simples ont la forme de capsules, de dés à coudre, de doigts de gant, ce qui les fait ressembler à des glandes en tube. D’autres pénétrant plus profondément se ramifient comme les conduits excréteurs d’une glande en grappe ou s’anastomosent en réseau. Ces tubes glandulaires se dilatent en certains points, se rétrécissent en d’autres et forment des cavités épithéliales de forme et de volume très variables. Lorsque les cavités sont petites la végétation a une apparence adénoïde ou encéphaloïde selon que le tissu conjonctif est plus ou moins abondant. Lorsqu’elles sont visibles à l’œil nu les végétations prennent la forme vésiculaire, aréolaire ou franchement kystique. Ces kystes secondaires peuvent se séparer complètement de la cavité mère ou conserver avec elles une communication fort petite.

Le bourgeonnement du revêtement épithélial aboutit donc à la présence dans le stroma de masses épithéliales tubulées comme les canalicules d’une glande, et à la formation de kystes secondaires. C’est ainsi que se constituent les végétations glandulaires ou adénoïdes.

La présence des bourgeons creux épithéliaux émanés de la tunique épithéliale des kystes caractérise les kystes proliférants glandulaires ouïes kystes composés de Paget, par opposition aux kystes végétants papillaires (Waldeyer).

Dans d’autres cas l’épithélium de revêtement manifeste son activité par la production de bourgeons épithéliaux pleins. Si ces masses épithéliales sont nombreuses et très développées elles donnent à la tumeur tous les caractères microscopiques des carcinomes. Macroscopiquementces néoformations se présentent soit sous la forme encépha-

loïde lorsque les cellules dominent, soit, ce qui est plus rare, sous la forme de squirrhe lorsque c’est au contraire l’élément fibreux qui est plus abondant. Tel est le mode de production des végétations carcinomateuses. Cette dégénérescence cancéreuse des kystes peut prendre une extension telle qu’on croit avoir affaire à une tumeur presque complètement solide. Ces tumeurs présentant dans certains cas une effrayante malignité. (Ernst Colin, 1886. Rev. de Hayem, p. 189.)

Dans un cas MM. Malassez etdeSinéty ont trouvé des granulations tuberculeuses dans les végétations (végétations tuberculeuses ) extérieures d’un kyste. Ces néoformations étaient mixtes, c’est-à-dire présentaient un stroma conjonctif traversé de tubes épithéliaux et parsemé de cavités kystiques. Or, dans le tissu conjonctif situé entre les cavités épithéliales, il existait de grosses cellules granuleuses à un ou plusieurs noyaux; la plupart étaient réunies en amas sphériques ou ovoïdes. Au centre de plusieurs de ces amas se trouvait une cellule géante.

Ces éléments ressemblaient complètement aux granulations du lupus scrofuleux ou de la phtisie laryngée, considérées comme caractéristiques de la tuberculose.

Pour simplifier cette étude nous avons en visagé séparément chaque variété de végétation, mais dans la nature les choses ne se présentent pas aussi simplement et le plus souvent ces tumeurs del’ovaire sont extrêmement compliquées dans leur texture ; en certains endroits de leurs parois des végétations présentent l’aspect adénoïde, en d’autres l’apparence carcinoïde; ailleurs elles ont une structure colloïde ; parfois même plusieurs de ces altérations se rencontreront à côté les unes des autres ou mieux encore sur la même végétation.

Ce n’est pas tout : en même temps que le stroma bourgeonne l’épithélium qui recouvre les bourgeonnements, prolifère, envoie dans le stroma des bourgeons creux ou pleins. En définitive les différentes parties constituantes d’une tumeur épithéliale de l’ovaire peuvent évoluer simultanément et également ou l une de ces parties peut acquérir une certaine supériorité sur les autres. On peut ainsi interpréter la diversité d’aspect et de composition que présentent ces tumeurs.

Classification des végétations.

Végétations.

Conjonctives.

Mixtes.

1° sarcomateuses.

2o fibro-sarcomateuses.

3o fibreuses.

4° colloïdes ou myxomateuses.

5° papillaires.

6° angiomateuses.

7° calcaires.

8o glandulaires ou adénoïdes.

. . ( encéphaloïdes

9° carcinomateuses ] . .

( squirrheuses.

10° tuberculeuses (rares).

Valeur séméiologique des végétations. — La présence des végétations à la surface des kystes ovariques comporte un processus plus actif de néoformation dans la tumeur qui en est ie siège, elle signifie que les éléments constituants de la tumeur sont en pleine activité de développement (Poupinel). Les végétations peuvent s’observer dans toutes les variétés des kystes de l’ovaire. Mais pour une tumeur, donner naissance à des végétations est un signe d’activité néoformative et de puissante vitalité.

Cette puissante activité se traduit surtout par la propagation de proche en proche et la généralisation.

1° Les végétations adénoïdes ont une tendance moins grande à la généralisation ; dans ce cas les tumeurs secondaires siègent au voisinage des tumeurs primitives; elles sont superficielles, peu développées et se comportent à la façon des végétations vulvaires qui semblent s’inoculer d’une lèvre à l’autre ; leur malignité est toute locale, elles paraissent incapable de s’étendre en profondeur et de se généraliser.

2° Les tumeurs carcinoïdes et colloïdes, au contraire, s’étendent au loin, jusqu’à la plèvre et au sein (Poupinel) (1), elles sont plus volumineuses, plus profondément enracinées, gagnent jusqu’aux os du bassin ; elles ont, en un mot tous les caractères des tumeurs franchement malignes , ce sont de véritables cancers doués d’un processus à action sans cesse envahissante et destructive (2).

(1) Poupinel Annal, de Gynécologie, janvier J 890.

(2) Malassez et de Sinéty, Arch. de physiol., p. 867, 1880.