B) LA TRANSFORMATION MALIGNE DES TUMEURS VILLEUSES

Les quinze observations de tumeurs villeuses en voie de transformation maligne que nous avons réunies, nous ont permis d’étudier, à peu près à tous ses stades évolutifs, l'extension du processus néoplasique.

Etant donné la nature même des modifications cellulaires et architecturales qui la traduisent, et son développement souvent très limité, la dégénérescence est extrêmement discrète à son tout début. Souvent, sur toute l’étendue d’un fragment biopsique, elle se limite à une fraction de bordure épithéliale ou à un culde-sac intervilleux ; souvent aussi on ne la découvre qu'après plusieurs prélèvements biopsiques successifs ; parfois même, l’examen de ces derniers reste constamment négatif, alors qu’une métastase ganglionnaire indéniable (obs. 22), ou que l’étude d’un fragment important prélevé ultérieurement sur la pièce opératoire, ne laissent aucun doute sur la réalité de son existence. On conçoit alors les réserves qu’il faille, dans ces conditions, apporter dans l’interprétation des renseignements fournis par la biopsie.

Les modifications nucléo-cellulaires sont les premières en date, bien avant l’apparition d’une infiltration en profondeur. Ce sont au minimum une diminution de la hauteur de la cellule dont le diamètre transversal tend parallèlement à croître. Le noyau est moins franchement ovalaire. Les éléments protoplasmiques retiennent moins les colorants de sorte que l’aspect plus elair d’une fraction de bordure épithéliale mérite d’engager à un examen minutieux.

Ce ne sont certes pas là des signes qui permettent d’affirmer à eux seuls l’évolution maligne, mais il est exceptionnel de les constater sans trouver par ailleurs, en un point ou sur un autre

fragment biopsique, une zone souvent très limitée où des altérations plus nettes rendent alors l’hypothèse de dégénérescence cancéreuse très vraisemblable.

On voit alors sur une fraction plus ou moins longue de bordure villeuse les cellules perdre franchement le caractère qu’elles présentent dans le reste de la tumeur. Leur silhouette, de cylindrique, devient franchement cylindro-ceubique. La fonction mucipare disparait. Le noyau occupe le centre de lPélément et non plus sa partie inférieure ; il devient volumineux, irrégulier, vacuolaire ; la membrane est plus apparente ; la substance chromatinienne est fortement colorée. Les mitoses sont plus fréquentes qu’au niveau des cellules normales ; elles sont tout à fait atypiques ou tout au moins irrégulièrement orientées. Beaucoup plus rarement le noyau est réduit à une masse chromatique en pyenose (fig. 11).

Lorsque l’évolution maligne est de date plus ancienne, la preuve en est beaucoup plus facile à faire. Mais ici encore, elle se limite à des zones, plus ou moins étendues, qui avoisinent des. fractions de tumeur absolument typiques.

A côté des modifications nucléo-cellulaires que nous avons décrites plus haut, on trouve dans ces cas un bouleversement architectural et des points d'infiltration profonde. Les villosités perdent leur régularité. Leur épithélium émet des bourgeons pleins, souvent graciles et allongés dans l’espace intervilleux, et au contraire épais et globuleux lorsqu'ils sont invaginés dans l’axe conjonctif de la végétation. Par ailleurs l’assise cellulaire se stratifie en de nombreux points, épaississant dans l’ensemble le diamètre de la villosité (fig. 12).

Les signes de dégénérescence apparaissent également dans les images glandulaires du stroma et ce dernier peut être plus ou moins infiltré de bourgeons pleins, lesquels forcent par endroit la barrière de la muscularis mucosae.

Parmi nos quinze observations de tumeurs villeuses dégénérées, dix d’entre elles offraient à des degrés variables les lésions de dégénérescence limitées que nous venons de décrire, à savoir le bouleversement architectural et cellulaire plus ou moins circonscrit de la bordure épithéliale des villosités, l’infiltration néoplasique du stroma, leffondrement de la muscularis mucosae sur une longueur en général restreinte. Nous avons été frappé

de ne rencontrer dans aucune de ces observations, l’effraction et l’infiltration de la musculeuse. Nous aurons à revenir sur ces particularités.

Chez quatre de nos malades (obs. 19, 22, 30 et 33), soit cliniquement, soit à la suite d’une intervention chirurgicale, nous avons constaté des ‘extensions locales ou des métastases. L’infiltration néoplasique ne présente en général aucune particularité qui la distingue de celle du cancer cylindrique banal. Elle procède par bourgeons pleins qui s'étendent de proche en proche ou par des figures pseudo-aciniennes tout à fait typiques. Dans un cas cependant (obs. 27) l’infiltration néoplasique affectait un caractère particulier ; en certains points elle revêtait l’aspect de villosités intra-tumorales, axées par un stroma conjonctif, revêtues de cellules épithéliales dont la bordure était orientée vers le tissu conjonctif de la tumeur.

La figure 18 offre l’image de ces végétations particulières. Ces images, qui correspondent en somme à l’inversion architecturale d’une prolifération pseudo-glandulaire, peuvent n’être qu’une modalité du processus anarchique propre à toute néoplasie, aussi ne les considérons-nous pas comme très particulières aux tumeurs villeuses. Nous ne les avons d’ailleurs rencontrées que dans deux observations, dont l’une concerne une forme dendritique.

Nous n’insisterons pas sur l’extension de proche en proche aux viscères voisins. Dans une de nos observations l’infiltration avait gagné les fosses ischio-rectales et la région anale (obs. 19), dans une autre le rectum adhéraït à la vessie. Si cette extension locale est assez fréquente au point de ménager parfois des surprises, les métastases paraissent plus rares, peut-être même plus ‘encore qu’au cours de l’épithélioma cylindrique. Dans un cas, elles furent typiques (obs. 22) et se traduisirent par des adénopathies inguinales volumineuses dont l’image microscopique offrait l’aspect caractéristique de la métastase ganglionnaire du cancer cylindrique banal (fig. 14). Dans deux autres cas, une métastase péritonéale ou hépatique était eliniquement très vraisemblable.

Il est possible que le siège initial de la dégénérescence maligne soit une des raisons de la lenteur de l’extension maligne. Si dans quelques cas la dégénérescence semble avoir débuté dans les

glandes profondes, épargnant même parfois les villosités superficielles pendant toute la durée de l’évolution (obs. 22), il semble cependant que dans la majorité des faits, les premiers signes de malignité apparaissent dans les bordures épithéliales des villo- sités, souvent même à l'extrémité libre de ces dernières. La prolifération néoplasique anarchique se développe de ce fait surtout vers la lumière intestinale, suivant en cela l’orientation normale du processus villeux.

Enfin la limitation du processus néoplasique en certains points de la tumeur, soit au niveau des franges villeuses, soit dans les glandes profondes, et dans certains cas le développement de l’infiltration maligne sous forme de pseudo-acini superficiels, non recouverts de proliférations villeuses, appellent à des réserves dans l'interprétation des images histologiques fournies par la biopsie ; on risque en effet de méconnaître tantôt la dégénérescence cancéreuse, tantôt au contraire l’origine villeuse de cette dernière. Nous aurons à revenir, dans le chapitre que nous consacrons à la biopsie, sur ces faits dont on mesure toute l'importance pronostique.

TUMEURS VILLEUSES DENDRITIQUES D'EMBLÉE ; MALIGNES