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retrouvé trace, 8 el 25 jours après l'opération, de pertes de muqueuse de la largeur d’une paume de main.
Nous croyons, d'après les résultats obtenus par nous, que ces exérèses n'étaient pas assez larges pour empêcher à la rétraction d’accoler immédiatement les bords secüonnés de la muqueuse, entravant ainsi la formation d’ulcère.
Du reste, nous-même, après avoir constaté l’exiguité des ulcères qui étaient le résultat d’exérèses cependant considérables, lors de nos premières expériences, avonsnous sans cesse dans les suivantes augmenté les dimensions de celles-ci, jusqu'à 22 et même 25 centimètres ; et par cette technique nous avons obtenu des résultats positifs et de larges ulcères gastriques, dont nous avons pu étudier l'évolution. Nous croyons done que 10 centimètres est la dimension minimum de l’exérèse de la muqueuse quil faut faire, pour obtenir une perte de substance durable de l'estomac.
Nous avons dans le compte rendu de chacune de nos expériences insisté longuement sur l'aspect macroscopique des ulcères, obtenus par ces exérèses larges. Leur forme, représentée par nos figures, est variable : soit cireulaire, soit ovalaire, le plus souvent irrégulière, avec des retraits. Le fond en est tomenteux, puis lisse, se reconnaissant facilement des parties voisines respectées. Les bords en sont froncés, recroquevillés, el l'étude de leur processus de réparation nous en donnera la raison.
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2° Réparation spontanée des ulcères expérimentaux.
Ces larges pertes de muqueuse faites chez l'animal ont une tendance marquée à la guérison spontanée, sans complhicalions. En effet, sur les 9 chiens opérés par nous, aucun n’est mort de complications quelconques, et qui d'habitude assombrissent tant le pronostic des ulcères spontanés. Nous n'avons observé ni gastrorrhagie, n1 perforations, ni Jusqu'à présent de sténoses pyloriques. Tant il est vra! que nos ulcérations diffèrent encore du type de l’ulcère de Cruverlhier.
Du reste, depuis longtemps, les cliniciens et les expérimentateurs avaient remarqué la facilité avec laquelle se réparent les pertes de substance de la muqueuse stomacale. Pavy, Schiff, Korte, puis Quincke el Dälwyler l'avaient déjà constatée chez le chien, détruisant ainsi la théorie qui faisait de l’ulcère rond le résultat de l’autodigestion de l'estomac.
De même, les progrès de la chirurgie gastrique ont fait plus d’une fois constater chez l’homme la réparation rapide et complète des plaies chirurgicales ou traumatiques de l'estomac ainsi que des érosions produites par la sonde.
Griffine et Vassale, dans des expériences bien conduites et desquelles les nôtres se rapprochent à plus d’un égard, étudièrent en 1888 le processus de réparation des ulcères expérimentaux qu'ils avaient pu déterminer. Ils avaient remarqué que la réparation se faisait toujours et rapidement.
L'examen histologique qu'ils avaient pratiqué de la muqueuse néoformée leur avait montré la régénéralion
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graduelle de la muqueuse. Ils avaient constaté que bientôt il existait à la surface de l’ulcère un revêtement continu d'épithélium cylindrique, donnant naissance à son tour à des bourgeons néoglandulaires. La durée totale de la réparalion ne dépassait pas 8 à 10 jours.
Mais pour ces auleurs, la cause de ce revêtement était le bourgeonnement des glandes des bords de section. Nous verrons tout à l'heure quelle en est notre explicaüon, fondée sur l'examen de nos coupes.
Mathes, en 1893, avait fait les mêmes constatations.
La réparation de nos ulcères expérimentaux, 1l est vrai beaucoup plus larges et nous en avons donné les raisons, demande, nous le croyons, un temps beaucoup plus considérable, surtout si nous désignons par réparation, non point seulement le processus rapide de revêtement, mais la régénération complète de la muqueuse gastrique avec ses caractères histologiques et biologiques; car c'est là en effet la véritable réparation, le premier processus étant comme nous ailons le voir un processus d'urgence, imparfait, équivalant à une réduction fonctionnelle de l'organe.
De la série d'expériences faites par nous, il ressort que l’on peut distinguer trois phases dans la réparation des ulcères gastriques expérimentaux;
1° La rétraction des bords de l’ulcère ;
20 La néoformation d’un épithélium simplifié de revétement issu de la muqueuse par divers mécanismes ;
3° La complication secondaire de cet épithélium tendant à récupérer ses fonctions digestives.
Nous allons étudier séparément chacune de ces phases.
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1° La rétraclion des bords de l'ulcère expérimental est un processus d’urgencequi se produit presque immédiatement, el couvre d'emblée de larges surfaces, tendant à faire disparaître l'ulcération formée.
Il peut même parfois y suffire, si l'exérèse n'a pas été assez large, et grâce à ce procédé, les bords de l’ulcération mis immédiatement en contact s'accolent, en cicatrice radiée, et l’ulcération a disparu, comblée. Tel est pour nous, comme nous l'avons déjà dit, le processus qui explique l'insuccès de certains expérimentaleurs pour la production d’ulcères gastriques.
Mais la rétractilité des bords a sa hmite, et si l’exérèse est plus large, les bords ne peuvent plus arriver en contact. Ils se froncent cependant, donnant ces aspects plissés comparables à un anus, à l'ouverture d’une bourse, à des circonvolutions cérébrales, aspects que nous avons retrouvés toujours à l'examen de l'estomac de nos chiens, et que nous avons essayé de reproduire dans nos figures.
Cet aspect n'est du reste pas tant éloigné de celui des cicatrices plissées, étoilées, retrouvées à l’autopsie de gens porteurs d’ulcères de l'estomac guéris, ou en évoluüon, et dont on trouve de fidèles reproductions dans les pièces du musée Dupuytren, ou dans les atlas d'anatomie pathologique.
Le degré de la rétraction des bords est considérable puisque, en général, nos vastes exérèses ont été réduites de moitié pour les différents diamètres ; comme on peut le voir en comparant dans nos expériences la largeur de l’ulcération opératoire et celle retrouvée à l’autopsie.
La rétraction n’est du reste pas égalé dans les différents
sens, ce qui fait que nos ulcères affectent des formes irrégulières et ne représentent pas exactement le dessin réduit de l’exérèse première.
Quelle est la cause de cette rétraction? Elle réside vraisemblablement dans la rétractilité extrême de la poche gastrique, due elle-même à sa richesse en cravates musculaires qui, tout en pouvant se laisser distendre énormément après un repas copieux, peuvent, quand l'estomac est vide, rétracter ses parois,en plissant intérieurement sa muqueuse mobile, et même rendre sa cavité purement virtuelle.
Griffine et Vassale en effet, pour détruire ses effets, enlevaient la musculeuse, et Mathes fixait l'estomac, avant de faire son exérèse, sur une plaque arrondie de verre, par des points de suture. Tuffier cautérisait dans le même but la musculeuse avec des caustiques.
Ces diverses tentatives ne réussissaient pas cependant à empêcher complètement cette rétraction, due il est vrai plus à la contraction des tuniques musculaires de l'estomac dans leur ensemble, que dans celles immédiatement sous-jacentes à l’ulcération.
Peut-être aussi à côté de cet élément primordial et principal qu'est la contracture musculaire, s’ajoute-t-1l dans la suite un facteur secondaire, plus tardif, qui serait dû à la rétractilité des fibres élastiques du üssu cellulaire sousmuqueux, dans lequel on remarque neltement sur les coupes une tendance marquée à l’organisation, et la r1chesse en fibres parallèles.
Du reste, ce qui tendrait à le prouver,c’est qu'il semble
bien que cette rétraction n’atteigne pas de suile son maxi- Tixier 4
mum, mais, qu'au contraire, elle prolonge son effet et tende toujours dans la suite à diminuer la surface du pro-
cessus de réparation, qui lui fait suite.
2 Revélement muqueux de l'ulcération. — L'ulcéralion ne pouvant se réparer par le processus d'urgence, puisque la rétraction ne suffit plus à la couvrir, la réparation se fait alors par un autre mécanisme plus parfait, mais plus lent, aboutissant à une véritable régénération de la muqueuse enlevée. Il comprend deux éléments prin- CIpaux :
a) IH se produit sur les bords de la plaie un glissement de l'épithélium qui prend des formes allongées et rampanles tendant à recouvrir l'ulcère d’une couche unicellulaire de cellules aplaties. Ullérieurement, ces cellules se multiplient par endroits, se relèvent et se tassent, comme on l'a vu dans le schéma 3 {ulcère au 10° jour) et tendent à ébaucher des crêles et des plis, qui seront plus tard l’or1gine des glandes.
b) Un deuxième processus se réalise sous l'influence des frottements de la plaie avec le reste de la muqueuse. Des cellules se détachent, même au niveau des bords, et vont se fixer sur le fond détergé de la plaie. Là elles se fixent et contractent des adhérences définitives. Elles vivent puis prohifèrent activement par mulüiphcation cellulaire. De cet îlot de nouvel épithélium ainsi constitué, glisse une couche de cellules aplaties qui couvre une partie de l’ulcère et s'en va à la rencontre de la couche épithéliale issue des bords de la plaie. Ce sont là les greffes spontanés par décalque, où par essaimage, que M. Carnot avait
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déjà décrites, pour d’autres réparations muqueuses. L’examen de la coupe dont le schéma est représenté par la figure 8, en fournit un bel exemple au point indiqué par Ge.
En même temps il se produit des modifications Importantes du côté des bords immédiats de la muqueuse saine. Celle-ci, repoussée par la rétraction, fait en quelque sorte hernie à l’intérieur de l’ulcère, dépassant les limites nettement visibles de la muscularis mucosæ, au niveau de laquelle elle à été primitivement sectionnée par l'exérèse, et vient s’effiler sur le fond même de l’ulcère, où elle se continue par le glissement cellulaire que nousavonsétudié.
Ses glandes se simplifient et subissent la transformation muqueuse, tandis que disparaissent les cellules différenciées bordantes et principales.
De plus on constate à sa base des formations kystiques dont nous dirons l’origine probable en étudiant l'évolution des greffes.
Cependant, le fond de l'ulcère, qui n’est pas encore revêtu d'épithélium et constitue du tissu celluleux sousmuqueux, offre une structure en train de s'organiser. On reconnaît à sa surface une riche exsudation fibrineuse, et dans sa profondeur, de nombreux leucocytes, témoignant d’une réaction inflammatoire assez intense par places, et des fibres conjonctives parallèles à la surface. Il est bientôt recouvert d’une couche continue de muqueuse. Celleci a d’abord une structure très simple, c'est un revêtement de cellules en surface de type muqueux. Mais il ne tarde pas à se compliquer et c'est là le troisième temps de la réparation, le plus pénible et aussi le plus lent.
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Complication secondaire de l'épithélium du revétement. — Ce processus peut difficilement être séparé du précédent avec lequel il est connexe. En effet, tandis que tout près des bords de la muqueuse sectionnée on le voit déjà se dessiner, la couche est encore très simplifiée à une cerlaine distance de ceux-ei ; en somme la perfection de la réparation, dans les processus spontanés, a une marche centripète. Voici quelles sont ses différentes élapes.
Bientôt au milieu du revêtement unicellulaire de cellules muqueuses, se forment des saillies et des invaginatons, dues à une multiplication plus abondante par places. C'est là l'origine d’une part de plis, et d'autre part de formations glandulaires de type muqueux, et cela est visible, aux bords de l’ulcère, dès les 10 premiers jours. Partout, surtout au fond de ces culs-de-sac, on constate un processus très intense de multiplicalion cellulaire. Peu à peu les glandes d'abord formées par un tube unique, se compliquent, multiplient leurs culs-de-sac et tendent à recouvrer leur morphologie première. Ces glandes sont pendant longtemps d'un type uniquement muqueux. Et cela est à rapprocher de certains processus pathologiques tels que la gastrite muqueuse, survenant lorsque les conditions du milieu stomacal sont défavorables.
Ce type muqueux persiste pendant assez longtemps, puis au 47° jour on voit apparaître parmi ces glandes des ébauches de différenciation, surtout au niveau des bords de l’ulcère et de la greffe, comme nous le verrons ultérieurement. Ce sont d'abord les cellules bordantes qui apparaissent en premier lieu. Cependant même après 60 jours la différenciation n’est pas complète, et on ne
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trouve pas encore de cellules principales typiques quoique l'expérimentation physiologique nous ait prouvé que la muqueuse néoformée avait déjà retrouvé en partie son pouvoir peptique.
Telles sont les étapes diverses que nous avons constatées dans la réparation spontanée de nos ulcères gastriques. En somme, la muqueuse gastrique se répare comme les autres muqueuses, el nous retrouvons là les processus généraux qui avaient élé déjà définis par le D' Carnot dans son opuscule sur les régénérations d'organes. Peutêtre n en est-1l pas autrement dans le processus de guérison des ulcères spontanés, si souvent constatés.
L'examen histologique d'ulcères guéris pourrait fixer à cet égard. De même 1l serait intéressant en ce sens d'étudier les causes qui peuvent gêner le processus de réparation spontanée, soit causes locales, tenant à l'alimentation, aux corps étrangers ingérés, aux variabilités du suc gastrique, soit causes générales allérant les fonctions vitales de l'animal (1); comme d'autre part, les causes qui peuvent faciliter ce processus. Nos chiens ayantété, après l'opération, mis dans toules les conditions, repos, diète hydrique, alimentation liquide et progressive, devant faciliter leurs réparations cellulaires.
Ainsi celte lechniqne des ulcères par exérèse pourrait servir à la fois à élucider la” pathogénie et le traitement
des ulcères spontanés.
(1!) Quincke aurait noté en effet une diminution de rapidité de réparation des plaies gastriques après une abondante saignée.
3° Évolution des greffes gastriques.
C’est du reste la constatation de la lenteur du processus complexe de régénération cellulaire qui à donné au D' P. Carnot l'idée d'aider et de raccourcir ce travail de réparation, en examinant sur le fond de l’ulcère des greffes de muqueuses qui deviennent autant de centres de prolifération active.
La lecture des expériences précédentes a montré jusqu’à quel point ces résultats avaient été heureux.
Ces greffes ont été fixées par divers procédés, soit directement par un fil de soie, ou surtout technique qui a paru meilleure, sous un pont de tissu sous-muqueux, soit indirectement en faisant ingérer à l'animal porteur d’un ulcère récent, des greffes de muqueuse gastrique encore vivan(e.
Toujours les résultats ont montré que les greffes avaient vécu, prospéré et aidé puissamment à la réparation de l’ulcère et à la régénération plus rapide et plus parfaite de la muqueuse excisée.
L'évolution de ces greffes présente quelques particularités dignes d’être mises en valeur.
Nous étudierons tout d’abord les greffes directement Itcées.
En premier lieu, on constate que l’épithélium greffé se transforme rapidement par simplification : en effet, dans la très grande majorité des cas, les cellules complexes et différenciées de la greffe disparaissent bientôt ; en premier lieu les cellules principales des glandes du fond dégénèrent de telle sorte qu'on ne les retrouve plus après quelques jours.
En second lieu, les cellules bordantes un peu plus résistantes cependant disparaissent à leur tour. La totalité des glandes disparaît souvent et la muqueuse se réduit alors simplement aux cellules épithéliales et muqueuses qui,beaucoup plus résistantes, prolifèrent à peu près seules ; telle est la transformation muqueuse totale telle que nous l’avons observée.
La muqueuse de la greffe ainsi simplifiée prolifère très activement, mais ce n’est que tardivement que l’épithéhum glisse le long des bords de la greffe, en prenant des formes aplaties et rampantes, qui tapissent le fond de l’ulcère, lui formant un revêtement épithélial nouveau qui va à la rencontre de celui issu des bords. Plus tard, les cellules se tassent, se multiplient, se serrent les unes contre les autres, puis ne pouvant plus tenir sur un seul rang elles esquissent des plis et des cryptes. Ce n’est qu'ultérieurement après ce premier travail de tapissement, puis de condensation que la muqueuse nouvelle se différencie et que s'organisent des ébauches de formations glandulaires. Ces glandes d'abord simples se compliquent d’abord morphologiquement en poussant des culs-de-sac nombreux. Enfin, vers le 47° jour, on voil apparaître parmi les cellules uniquement muqueuses qui les composaient, des ébauches de différenciahions cellulaires. Ce sont en premier lieu les cellules bordantes qui apparaissent dans la greffe même ou près d'elle. Cependant au 70° jour on ne reconnaît pas encore de cellules principales.
Comme on le voit, l’ilot de muqueuse greffée se comporte comme la muqueuse des bords, et contribue activement, non seulement à la réparation de l’ulcère, mais à la rapidité de perfectionnement des régénérations cel-
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lulaires. car on ne trouve les formations différenciées qu'au niveau des bords de l’uleère et de la greffe.
Une autre particularité histologique, fréquemment observée sur les greffes gastriques, est la tendance aux dilatations cavitaires. Celles-ci sont très fréquentes aux bords de la greffe, à sa base, comme aussi au niveau des bords de la muqueuse sectionnée. Elles sont revêtues d'un épithélium aplali par compression et sont de forme la plupart du temps evhindrique. Mais quelquefois elles offrent des formes polykysliques, avec des éperons.
Peut-être sont-elles le résultat de l’oblitération des lubes glandulaires le long des bords recroquevillés de l’ancienne muqueuse. En tous cas, elles sont à rapprocher de ces formations kystiques,que M. Carnot a décrites, et qui sont l'évolution normale des grelles de muqueuse gastrique sur le péritoine par exemple.
Les greffes indirectes par ingestion ont donné les mémes résultats évolutifs.Ces greffes ont vécu, et tendaient à se développer exactement comme les greffes directes. C’est ce que l'exp.VT a prouvé d'une façon indiseutable. La fixaon sur l'ulcère de parcelles vivantes de muqueuse gastrique peut facilement se concevoir par ce fait que la surface de l'ulcère n'élant plus hsse ni glissante, ni revêtue de mueus, mais au contraire de fibrine exsudée et plastique,ces greffes auront tendance à y adhérer et à s’y incruster.
Le pourcentage des greffes que nous avons fixées pàarail très considérable, Ilest vrai que nous avons toujours grefté des fragments de muqueuse provenant du même animal el que ce sont là les conditions les plus avantageuses pour leur réussite.
