INTRODUCTION
Il est possible qu’on découvre un jour les causes réelles de la maladie ulcéreuse et un traitement médical à lui appliquer.
Pour l'instant, malgré les régimes stricts, le sousnitrate de bismuth, les acides aminés, les extraits glandulaires, parathyroïdiens et autres, la vaccino-thérapie, l’autohémothérapie, voire le sérum... de convalescent, etc. les ulcéreux n’en gardent pas moins suspendues au-dessus de leur tête deux « épées de Damoclès »
l’hémorragie foudroyante;
la perforation en péritoine libre; sans parler de la cancérisation toujours possible.
Et les seuls moyens de leur éviter ces dangereuses
éventualités relèvent de la chirurgie.
En ce qui concerne l’intervention à pratiquer, il suffit de parcourir les journaux de chirurgie de ces dernières années, pour se rendre compte qu’il ne se
passe pas un mois sans que des chirurgiens, aussi bien
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Per en France que dans les autres pays d'Europe et d’Amérique publient des travaux et des statistiques qui sont de véritables plaidoyers en faveur de la gastrectomie large.
Les divergences d’opinions portent sur des questions de technique, mais tous sont d’accord pour recon-
naître que c’est là l’opération de choix et que les au-
tres interventions, ou bien ont vécues ou bien n’ont
pour indication que les contre-indications de la gastrectomie. , 6
Nous ne prétendons pas que le traitement simpliste qui consiste à enlever du corps humain un organe parce qu’il est malade, satisfasse pleinement l'esprit. :
Le Professeur GRÉGOIRE fait ironiquement remarquer dans un article du « Paris Médical » de décembre 1938 que la gastrectomie nous paraîtra peut-être un jour aussi stupide que l’amputation pour ulcère de jambe le paraîtrait aujourd’hui.
« Au dessus de la chirurgie, a dit Jean-Louis « FAURE, il y a la Science qui nous en délivrera. »
Peut-être, mais « la Science » n’en est pas encore là. Et tous les chirurgiens poseront volontiers leur bistouri lorsque nous aurons à notre disposition un produit d’efficacité égale à celle de la quinine dans
le paludisme ou des dérivés sulfamidés dans la gono-
coccie.
LA GASTRECTOMIE TOTALE
La gastrectomie large serait donc le traitement idéal.
Mais pour un U. J. C. situé à moins de 3 cent. du cardia ce serait pratiquement être amené à faire une gastrectomie totale qui par définition empiète légèrement sur la portion œsophagienne.
Cette intervention est-elle possible et présente-telle un intérêt ici ?
Dans le « Journal de Chirurgie » d’août 1934, le Professeur DucuiING et ses collaborateurs exposent les conclusions de leurs travaux sur la gastrectomie totale : sa possibilité, ses techniques, ses dangers. ses
indications.
Cette intervention qui consiste, après extirpation absolument totale de l’estomac, à anastomoser une anse jéjunale à l’extrémité inférieure de l’œsophage, oblige à travailler dans des conditions très difficiles.
L’œsophage abdominal, long de 3 cent. environ est
situé très haut sous la coupole diaphragmatique dans
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une région d'autant plus difficile à atteindre que l’angle costo-xypho-costal est plus fermé.
Si bien que certains auteurs ont proposé différentes résections de ces cartilages costaux pour permettre un abord plus facile. Mais on comprend aisément que ces interventions supplémentaires ne sont pas sans dangers.
Si l’on devait se contenter des 3 cent. de l’œsophage abdominal, il serait impossible d’effectuer une anastomose convenable avec une anse jéjunale. Fort heureusement il est relativement facile de libérer l’œsophage de ses adhérences avec le diaphragme, ce qui, permet de l’abaisser de plusieurs centimètres dans la
cavité abdominale.
E Mais cet abaissement est susceptible pour certains (KocHEr) de provoquer :
des troubles réflexes graves ;
# * des troubles de la nutrition des parois par étire- 4 ment ;
des blessures de la plèvre qui entraînée par l’œso-
phage peut être lésée quand on libère les adhérences diaphragmatiques.
Ces dangers sont peut-être d’ailleurs plus théori-
ques que réels. Mais deux autres paraissent plus vrai-
semblables :
D a) l’œsophage allongé à tendance à se rétracter
+ et à tirer les sutures.
b) les pinces nécessaires pour tirer sur l’œsophage peuvent amener une nécrose locale, (inconvénient qui peut être supprimé si l’on conserve l'estomac comme tracteur pendant une partie de l’anastomose).
En outre l’allongement de l’æsophage nécessite la section des deux pneumo-gastriques qui le suivent l’un à la face antérieure, l’autre à la face postérieure et peut entraîner des troubles réflexes plus ou moins
graves.
Une autre série de difficultés naît de l’absence partielle de péritoine au niveau de ce segment abdominal de l’œsophage comme nous l’avons montré plus haut. Les sutures séro-séreuses sont très difficiles. Elles sont
très tendues et se déchirent assez souvent.
Nous avons vu également plus haut la mauvaise vascularisation de ce segment abdominal qui contribue
à rendre la suture très fragile.
Voici donc rapidement indiquées les principales difficultés qui viennent s’ajouter à celles déjà grandes des gastrectomies normales. On comprendra aisément
Ce au . . .
l’énorme mortalité des statistiques suivantes :
RoEDER (1937) qui en rapporte trois cas personnels a pu réunir 88 G. vraiment totales : 44 décès opératoires.
LAHEY (Boston 1938) 8 G. totales : 3 décès, soit 21100
