LA RÉSECTION EN GOUTTIÈRE DE PAUCHET

LA RÉSECTION PALLIATIVE DE KELLING-MADLENER.

Nous exposerons très schématiquement ces deux interventions et tout d’abord l’opération de Pauchet et ses variantes d’après GIBERT qui en a fait une très intéressante critique dans sa thèse et apporte la technique personnelle de son maître TOUPET.

Nous dirons en outre quelques mots d’une intervention de nécessité : LA GASTROTOMIE TRANPYLO- RIQUE pour alimentation duodénale des chirurgiens lyonnais. Cette opération, qui n’est que palliative, permet de rendre ultérieurement une gastrectomie pos-

sible.

LA RESECTION EN GOUTTIERE DE PAUCHET

, r . . Ou « r C’est une résection annulaire combinée à une résection en selle de la région ulcéreuse, dont voici

schématiquement les temps :

1°) Section première du duodénum:;

2°) Section du petit épiploon — en dépassant les limites de la zone malade en haut et ligature de la

coronaire ;

3°) Section de l'estomac après pose d’un fil

amarre sur le bout inférieur de l’æsophage; 4° Reconstitution de la P. C.;

5°) Rétablissement du transit gastro-intestinal par un PÉAN si le duodénum est large, un PoLyA dans le

cas contraire.

FINSTERER d’une part et JUDINE d’autre part ont légèrement modifié cette technique et font remonter plus haut leur résection vers le bord droit de l’æsophage. |

Judine écrit : « Actuellement je redoute moins la gastrectomie pour U. J. C. car je sais comment m'en tirer dans les trois éventualités qui peuvent se présenter lors de l’opération suivant qu’il reste assez — ou pas assez — ou pas du tout d’étoffe gastrique ».

Lorsqu'il y a peu d’étoffe, Judine invagine le cardia et l’extrémité inférieure de l’œsophage dépéritonisé en employant parfois des techniques qui sont

de véritables acrobaties opératoires.

Pour GIBERT ces deux techniques ont le tort de

sectionner trop tôt l'estomac, se privant ainsi de

ur Ne:

« l’estomac tracteur » et de dépasser les limites de la

zone malade en haut.

ToUuPET a montré que l’ablation de la zone calleuse était inutile et dangereuse, il reproche en outre à Judine sa suture de la P. C. de bas en haut du facile au difficile, alors que l’inverse est plus logique et plus

simple.

Les principales caractéristiques de la TECHNIQUE

de TouPET et GIBERT sont les suivantes :

1°) conservation de l'estomac tracteur qui facilite la ligature de la coronaire, la résection et la réfection de la P. C., l’anastomose gastro-jéjunale après laquelle

seulement on sectionne l’estomac.

2°) La gastrotomie exploratrice préalable :

a) elle précise les diagnostics en cas de petits ulcus

difficiles à sentir à la palpation.

GIBERT insiste sur les services par le signe de la « Rosée sanglante ». On frotte le point douteux avec une compresse. En cas d’ulcère, il apparaît une multitude de gouttelettes sanglantes. Ce signe ne se serait

jamais trouvé en défaut.

b) elle permet d’étudier les caractères de la lésion, son étendue en surface, son niveau exact sur la P. C.

et en particulier sa limite supérieure par rapport au cardia.

ps ‘

3° Résection minima vers le haut.

GIBERT insiste sur le fait qu’il n’est pas nécessaire

d’enlever toute la zone calleuse qui entoure l’ulcère. Dans la portion comprise entre l’ulcère et le cardia la zone calleuse doit être laissée en place.

Et il répond à deux critiques :

a) Le tissu calleux serait une lésion pré-cancéreuse. D’abord ce n’est pas prouvé et si on l’enlève on est amené à faire une gastrectomie totale. Il reste à choisir entre le risque de cancérisation problématique et celui de la G. totale certain et immédiat.

b) Le tissu calleux ne se souderait pas facilement. TOUPET a montré qu'il se soudait parfaitement. D’ailleurs il suffit de voir les sujets opérés d’ulcères perforés qui ne meurent pas d'insuffisance des sutures

quel que soit le mode de suture employé.

4°) La suture inversante.

En adossant d’emblée les tranches gastriques séreuse à séreuse. Procédé qui demande peu d’étoffe et réalise une étanchéité absolument parfaite.

On fait un plan total, puis un plan séreux qui n’a plus d’ailleurs un rôle d'enfouissement. Il n’est qu’une sécurité supplémentaire et on peut même se demander

s’il est nécessaire.

FREQUENCE DES ULCERES IRRESEQUABLES

Tous les ulcères juxta-cardiaques sont-ils résé-

quables ?

Certainement pas tous, quelle que soit la perfection de la technique et la virtuosité opératoire du chirurgien.

L’exploration de la région juxta-cardiaque n’est pas facile, il est nécessaire d’avoir une bonne anesthésie, de bons écarteurs, une lordose suffisante. La dissection de proche en proche permet de libérer les adhérences et de préciser la limite supérieure de l’ulcère. Il est capital de différencier ce qui est l’uleère

de ce qui est l’infiltration péri-ulcéreuse.

On a souvent intérêt à recourir à l’exploration endogastrique préconisée par ToUPET qui n’abandonne

une résection pour U. J. C. qu'après cette manœuvre.

FINOCHIETTO n’entreprend une résection que lorsque la gastrotomie exploratrice lui a prouvé qu’il existait 15 à 20 mm. de muqueuse entre l’orifice du

cardia et le cratère ulcéreux.

ZUCKSCHWERDT et HOoRSTMANN distinguent les ulcères juxta-cardiaques sans aucune participation œsophagienne et ceux atteignant l’æsophage. Seuls ces

derniers entraîneraient une gastrotectomie totale.

Le Docteur LuQUET, collaborateur de ‘PAUCHET, signale comme contre-indication l’anesthésie insuffisante (opération impossible quand le malade pousse). Le thorax étroit (importance de l’angle costo-xiphocostal signalée plus haut). |

La fréquence des U. J. C. non réséquables serait (pour LÉvisoHn par exemple) de 20 %.

En réalité la résection en gouttière de PAUCHET permet d’extirper un bien plus grand nombre d’'U. J. C., mais ces statistiques la méconnaissent.

Touper sur 46 ulcères juxta-cardiaques doit se

contenter 3 fois di’nterventions économiques, soit environ :

6 % d’ULCÈRES IRRÉSÉQUABLES.

GASTRECTOMIE LAISSANT L’ULCERE EN PLACE

En 1923, MADLrENER imagina de faire pour l’ulcère juxta-cardiaque une intervention indirecte du genre de celle que FINSTERER avait appelé, pour les ulcères inextirpables du duodénum : GASTRECTOMIE POUR EXCLUSION.

Il faut noter toutefois que les premières observations remontent à KELLING en 1918 et que WELLs de Liverpool en 1930 a exécuté 4 fois cette opération sans connaître les travaux allemands sur la question.

Cette intervention consiste à reséquer une partie de l’estomac située en dehors de l’uleère mais comprenant — notion capitale — la TOTALITÉ DE L’ANTRE.

On ne peut parler pour l’U. J. C. de resection pour exclusion terme classique, puisque l’ulcère n’est pas exclu du trajet digestif.

L'autre terme classique de resection palliative paraïssait à FINSTERER vraiment péjoratif.

Le nom proposé par LERICHE de « GASTRECTOMIE

POUR RÉDUCTION D’ACIDITÉ » a l’avantage de définir le