OBSERVATION VII

Diagnostic clinique : Ulcère prepylorique.

Diagnostic opératoire : Ulcère juxta-cardiaque.

B... Jean-Marie, quarante-six ans, Craponne (Rhône). Le malade entre dans le service de M. Delore, à l'hôpital de la Croix-Rousse, le 20 juillet 1918, pour des vomissements. Rien d'intéressant à relever dans les antécédents héréditaires. Au point de vue personnel, léger degré d'ethylisme, nie toute spécificité. Le malade nous raconte qu'il souffre de l'estomac dépuis un an, cependant il n'a pas l'air d’attacher une grande importance à ces douleurs qui, d’après lui, sont irrégulières dans leur apparition survenant une fois par hasard, à la suite d’un repas un peu plus copieux que d’habitude. Il ajoute que généralement, après avoir mangé, il éprouve une sensation désagréable, une sorte de gêne dans le dos, entre les omoplates. Mais le symptôme sur lequel il

‘attire surtout notre attention, est constitué par des vomis-

sements très abondants qui surviennent une heure ou deux heures après les repas. Ils sont souvent précédés de nausées. Ces vomissements contiennent des débris alimentaires récents, quelquefois remontant à deux ou trois Jours. Le malade prétend avoir perdu 10 kilogrammes en un an, ce qui n'est pas pour nous étonner étant donné les vomissements abondants que nous avons pu constater. À l'examen, la percussion révèle un grand estomac descendant à un travers de main au-dessous de l’ombilic. Léger clapotage à jeun. On a pu provoquer quelques ondes péristaltiques par des chiquenaudes sur la région épigastrique En présence de cette

symptomatologie, M. Delore pose le diagnostic d'ulcère prépylorique et propose au malade une intervention.

Intervention le 24 juillet 1918. — Laparotomie susombilicale. Il s’agit d’un ulcère de la petite courbure situé très haut, près du cardia, adhérent intimement au pancréas. Le pancréas lui-même est induré. L'estomac est de grandeur moyenne immobile. Il est imposible de l’attirer en dehors. Dans l'impossibilité où on est de pratiquer une intervention, on referme purement et simplement. Il y aura lieu de faire une jéjunostomie plustard, siles vomissements persistent. =

Le malade a quitté l'hôpital le 5 août 1918, il ne vomissait pas, mais on prenait soin de l’alimenter peu abondamment et fréquemment.

d) Formes frustes.

Jullich, dans sa thèse, envisage des formes frustes d’ulcères de l'estomac où, dit-1l, les grands symptômes ne sont pas au complet, les vomissements sont rares ou absents, l'hématémèse peut manquer ou ne constituer qu'un accident isolé, les douleurs seules existant. Il ajoute qu'un des caractères intéressants de cette forme est la fréquence des signes œsophagiens joints” aux douleurs avec quelquefois sensalion d'arrêt des aliments derrière le sternum. Dans ce cas (qui d’après lui sont des formes frustes) on a affaire généralement à un ulcère voisin du cardia. Somme toute, sous le nom de formes frustes, 1] range l’ulcère juxta-cardiaque que nous venons d'essayer d'isoler. Pour nous, il existe cependant desformes frustes d’ulcères juxta-cardiaques, formes dans lesquelles on est en présence d'un minimum de symptômes qui évoluent très lentement, qui souvent n attirent l'attention du malade qu’à la longue

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et par leur persistance. Ils évoluent falalement, mais à très lointaine échéance, vers la cachexie et la mort, et seraient une trouvaille d'autopsie, à moins qu'une complication survenant brusquement n'entraîne plus rapidement le malade vers l'échéance fatale.

Ces malades viennent consulter surtout parce qu’ils sont effrayés de leur amaigrisement, Les douleurs se présentent sous forme d'une gêne trèslégére à la dégluütion. Le malade n’y prête pas attention et ce n'est qu'en l'interrogeant longuement qu'on finit par savoir qu'il éprouve une sensation de courbature entre les deux épaules et qu’on lui fait préciser quelques régurgilations à caractères œsophagiens. L'observation suivante est, à notre avis, un Cas type de la forme fruste de l'ulcère juxta-cardiaque.

OBsERvATION VIII Uicère juxta-cardiaque.

R... Antoine, soixante ans, concierge, marié, père de deux enfants vivants, bien portants. Le malade entre à l'hôpital, dans le service de M. Delore, pour un amaigrissement considérable (perte de poids de 20 kilogrammes au moins) et pour un peu de gêne à la déglutition. Il prétend n'avoir Jamais éprouvé de douleurs gastriques, 1l a toujours mangé normalement: depuis huit mois seulement 1l ressent une douleurintermittente entreles deux épaulesetil éprouve, à la déglutition des aliments solides, une douleur légère qu'il localise au niveau de la fourchette sternale. Il n’a jamais eu de vomissements alimentaires, pas d'hématémèses, mais seulement quelques régurgitations à caractères œsophagiens.

L'examen clinique est absolument nul.

La radioscopie ne montrant pas de rétrécissement de

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l'æsophage, on pense à un ulcère de la petite courbure et on décide une intervention.

Intervention le 10 janvier 1916. — Laparatomie susombilicale, Rien au pylore. Le doigt sur la petite courbure rencontre près du cardia une induration probablement produite par un ulcère de Ja dimension d’une pièce de 5 francs. Comme il est très haut situé et très adhérent, on juge mal à propos de faire une exérèse, on se contente d'une gastrostomie suivant le procédé de Fontan.

Le 15 février 1916.— Nouvelle intervention, Dans l'intention de faire une exérèse et pour se donner plus de jour sur la région, on résèque les derniers cartilages costaux gauches. Malgré cela, la gastrectomie n'est pas pratiquée, vu le grand nombre d'adhérences qui empêchent d'attirer l'extrémité inférieure de l'æœsophage et l'extrémité supérieure de l'estomac au dehors.

Le 6 mars 1916. — Le malade revient ; 1l ne s'est jamais servi de sa sonde depuis la deuxième intervention. Tous les aliments, même les solides, passent. Amélioration de l'état général. Le malade trouve qu'il a regagné des forces et pris du poids.

Terminons enfin ce chapitre en disant que, dans certains cas, la symptomatologie de l’ulcère juxtacardiaque est cachée complètement par celle d’un autre ulcère siégeant soit au pylore, soit sur l’une des faces. C'est généralement, en effet, le deuxième ulcère qui domine le tableau clinique et on est très étonné, au moment de l'intervention, de trouver, outre l’ulcère juxta pylorique que l'on avait diagnostiqué, un deuxième ulcère siégeant dans la région juxtacardiaque.

Nous n’en rapportons pas d'observation, mais notre maître nous en a montré plusieurs exemples.

rue PAUSE