II. — FORMES CLINIQUES

Les nombreux symptômes que nous venons d’étudier peuvent se grouper de différentes façons el si, dans quelques cas, l’uleère juxta-cardiaque se présente à nous sous une forme type, dont le diagnostic est relativement aisé, 1] en est d’autres où le clinicien est égaré par la prépondérance des phénomènes œsophagiens ou pyloriques. Dans certains cas enfin, l’ulcère juxla-cardiaque évolue à bas bruit silencieusement, sans mani-

a festation de localisation; il devient alors une trouvaille d’autopsie.

Nous décrirons successivement :

a) La forme type d'ulcère juxta-cardiaque ; b) La forme œsophagienne;

c) La forme pylorique:

d) Les formes frustes.

et nous dirons un mot en terminant sur les formes associées.

a) La forme type.

La symptomalologie participe à la fois de celle des ulcères du corps et de celle de l’ulcère du cardia.

Assez réduite au début, ce sont des malades qui viennent à nous surtout parce qu'ils sont effrayés par un amaigrissement considérable. A cette période déjà, on peut noter des douleurs gastriques frustes sans horaire et sans durée précis, le malade du reste y prête peu d’aitention; quelquefois cependant il est très intrigué par une sensation de pesanteur entre les deux épaules, qui peut apparaître soit au moment des repas, soit en dehors d'eux et qui est, la plupart du temps, indépendante des douleurs gastriques. |

A la période d'état apparaît la douleur à la déglution, qui n'existe que pour certaines catégories d'aliments, les solides pour les uns, les liquides pour les autres. Cette douleur s'accompagne assez fréquemment de sensation d'arrêt des aliments en arrière de l’appendice xyphoïde. Puis une demi-heure ou une heure . après le repas, surviennent les douleurs gastriques qui

Dee se manifestent sous forme de crampes, de brülures, avec irradiations interscapulaires. Enfin, la crise douloureuse se términe par une régurgitation glaireuse souvent de saveur acide,

L'examen du malade ne donne généralement pas de signes de localisation. Il faut, pour que l’on sente une tumeur suivant la méthode indiquée tout à l'heure, qu'il y ait déjà formation d’adhérences. On ne décèle pas d'ondes péristaltiques, pas de tension intermittente. L'estomac est plutôt petit, rétracté, il n'y a pas de clapotage à jeun.

Somme toute, le diagnostic d’ulcère juxta-cardiaque se fera surtout sur une étude approfondie des symptômes fonctionnels; la sensation de pesanteur entre les épaules au début, la disphagie douloureuse, suivie de la douleur gastrique vraie, les régurgitations glaireuses, l’absence de signes physiques et les signes de rétraction de l'estomac.

OBsERVATION III

Diagnostic clinique. — Ulcère juxta-cardiaque opératoire. Idem.

M..., Gabriel, cinquante-sept ans, Brangues (Isère).

Le malade entre dans le Service de M. Delore, à l’hôpital de l& Croix-Rousse, le 20 août 1916, pour des troubles gastriques et un amaigrissement considérable.

Rien à signaler dans ses antécédents héréditaires. Personnellement, pas de maladies de l'enfance. Nie toute spécificité et tout éthylisme.

Le début de l'affection actuelle remonterait à quatre ans, c'est-à-dire en 1912, époque à laquelle il ressentit quelques douleurs vagues au niveau du creux épigastrique, presque

aussitot après avoir mangé, En l'interrogeant, il nous dit qu'il était vite fatigué et qu’il ressentait fréquemment entre les deux épaules une sensation de pesanteur qu’il compare à une courbature. Peu à peu les douleurs s’accentuèrent et furent comparables à des brûlures qui étaient calmées deux où trois heures après le repas par des régurgitations acides. Pendant l'année 1913, ces douleurs ont diminué d'intensité, à tel point qu'il s'est cru guéri, quand soudain, aù mois de décèmbre 1913, il fut pris de vomissements noirâtres qu'il comparé à du chocolat. À la suite de cet incident, les douleurs reprirent avec une intensité plus accentuée, s'irradiant entre les épaules. Il n’a jamais eu de douleur en broche. Les vomissements n'ont pas réapparu. De temps à autre, dit-il, mais plus particulièrement lorsqu'il mangeait du pain rassis, il éprouvait au passage du bol alimentaire une douleur rétro-xyphoïdienne accentuée qui « le tordait ». Il lui semblait qu'une boule de feu entrait dans son estomac,

A l'entrée, malade considérablement amaigri (il prétend avoir perdu 17 kilogrammes en quatre ans), au teint jaune paille. L'examéa ne permet pas de séntir de tumeur au creux épigastrique. On ne distingue pas d'ondes péristaltiquès; pas de tension intermittente. Les selles donnèrent une réaction de Weber négative. M. Delore, se basant sur là précocité de la douleur et sur les régurgitations acides, porta le diagnostic d'ulcère de la petite courbure juxtacardiaque. - À

Intervention le 26 août 1916. — Laparotomie sus-ombilicale médiane. On tombe sur un gros ulcère juxta-cardiaque ayant les dimensions d'une pièce de 5 francs, très dur, très adhérent aux organes voisins, en particulier au diaphragme et au foie. L'exérèse paraît absolument impossible. On se contente de faire une gastrostomie, suivant la méthode de Fontan.

Le malade est sorti de l'hôpital le 12 septembre, très

amélioré, reprenant des forces,

OBSERVATION IV Ulcère juxta-cardiaque.

Marie L..., trente-cinq ans, Eyzin-Penet (Isère).

La malade entre dans le Service du D" Delore, à l'hôpital de la Croix-Rousse, le 18 février 1918, pour des troubles gastriques.

Rien d'intéressant à signaler dans ses antécédents héréditaires ou personnels. Six frères ou sœurs, tous vivants et bien portants.

Les troubles gastriques pour lesquels la malade entre à l'hôpital remontent à trois ans. Ils consistaient en douleurs survenant une heure après les repas, durant deux ou trois heures et se terminant par.des nausées sans vomissements. Quelquefois, ces crises douloureuses étaient calmées par des régurgitations glaireuses. Elle prétend qu'à certain moment elle présentait des douleurs en broche, mais que celles-ci survenaient particulièrement le matin à jeun.

I ÿ a trois mois, c’est-à-dire en novembre 1917, ces douleurs gastriques, qui étaient supportables, quoique pénibles, augmentèrent d'intensité, de façon telle qu'elle restreignit son alimentation afin de réduire ses souffrances au minimum. En même temps, apparut un peu de sialorrhée. A partir de ce moment, elle se mit à maigrir et elle accuse actuellement une perte de poids de 8 kilogrammes correspondant aux six derniers mois.

À son entrée dans le Service, on est en présence d'une malade amaigrie, au teint cependant assez coloré.

L'examen de la région gastrique ne permet pas de découvrir de tension intermittente, pas de tumeur perceptible à la palpation, pas d'ondes péristaltiques, pas de clapotage à jeun. On provoque cependant, au niveau du creux épigastrique, tout contre le rebord costal, une douleur assez intense par la palpation profonde,

Re ét tite tit that ue ut EE:

Le reste de l'abdomen est souple. On ne sent pas le foie. Les urines ne contiennent pas d'albumine, elles sont chargées en urates. L'examen des matières a pu être fait à deux reprises différentes. Chaque fois le Weber fut positif. En présence de cette malade, M. Delore, se basant surtout sur les régurgitations, posa le diagnostic d’ulcère juxta-cardiaque et résolut d'intervenir.

Intervention, le 26 février 1918. — La laparotomie susombilicale montre un ulcère de la petite courbure, très haut situé, voisin du cardia, adhérent au pancréas et aux plans postérieurs et produisant un rétrécissement de l’estomac à ce niveau. On passe à travers l’épiploon gastrocolique et on dégage l’ulcère avec peine de ses adhérences. L'ulcère est réséqué après ouverture préalable de l'estomac. La réfection de la brèche, qui est immense, est difficile, particulièrement en haut, surtout en raison de l’hémorragie veineuse. Finalement, on peut fermer la brèche par trois plans de suture au catgut. On laisse un drain à travers l'épiploon gastro-colique. Fermeture de la paroi. L'opération a duré une heure et quart. La pièce enlevée a les dimensions d’une pièce de o fr. 5o, à parois verticales, ayant perforé les tuniques de l'estomac. Le fonds est constitué par de l’épiploon.

Suites opératoires. — Elles furent des plus simples. Après avoir atteint 38°2 au deuxième jour, la malade présente une température normale de 37°4 jusqu'à son départ. Les fils ont été enlevés le dixième jour. La malade a quitté le service le 20 mars 1918, ne souffrant plus de l'estomac et commençant à engraisser.

b) La forme œsophagienne.

Dans cette forme le diagnostic d’ulcère juxta-cardiaque nous paraît presque impossible : les symptômes sont ceux des sténoses du cardia. Ce sont les troubles

p” ff ee

de la déglutition qui attirent les premiers l'attention du malade. Ils consistent en disphagie plus ou moins prononcée pouvant présenter des rémissions avec sensation d'arrêt des aliments au niveau de l'appendice xyphoïde. La douleur est rarement intense, c’est plutôt une sensation de gêne rétro-sternalé. Puis les régurgitations apparaissent affectant tantôt le type que nous avons décrit dans la forme précédente (régurgitalions glaireuses), tantôt le type du vomissement alimentaire survenant sans effort immédiatement après le repas. Ces régurgitations ou ces vomissements font cesser les phénomènes douloureux. À ces troubles fonctionnels s'ajoutent assez vite les symptômes dus à l'inanition progressive. Le malade perd graduellement ses forces, l’'amaigrissement s’accuse de plus en plus, la sensation de faiblesse est intense, des syncopes peuvent survenir. Le facies prend une expression d’anéantissement. La constipation habituelle pendant toute la durée de la maladie peut être remplacée par une diarrhée critique précédant la phase terminale.

En résumé, rien n'attire le clinicien du côté de l'estomac, son attention est immédiatement portée vers l'œsophage et seuls les signes physiques : œsophagoscopié, cathétérisme de l’œsophage pourront faire éliminer la sténose du cardia ou plutôt pourront faire poser le diagnostic de sténose spasmodique du cardia. La cause pourra alors en étre recherchée, mais les symptômes fonctionnels ne seront pas suffisants pour faire penser à l’ulcère juxta-cardiaque et souvent le diagnostic porté sera celui de cancer sous-cardiaque.

sens en

OBsERvATION V

Diagnostic clinique : sténose œsophagienne. — Diagnostic opératoire : ulcère juxta-cardiaque.

P...., Marie, cultivatrice, quarante-sept ans.

La malade vient à l'hôpital où elle entre dans le service de M. Delore le g janvier 1920 pour des troubles de la déglutition ayant débuté au mois de juillet 1919.

Dans les antécédents on ne relève que quelques troubles gastriques d ancienne date, sans caractères particuliers, ne procédant pas par paroxysmes, n'ayant aucun rapport avec les repas et n'étant accompagnés ni d'hématémèses, ni de melænhas. La malade nie toute spécificité, ellé est d’ailleurs mère de six enfants vivants et bien portants. À aucun moment de sa vie ellé n’a présenté d'accidents permettant de soupçonner la tuberculose.

En juillet 1919, ka malade accuse une douleur en haut du creux épigastrique avec irradiations interscapulaires, en même temps que la déglutition du pain et de la viande commence à s'effectuer avec une certaine difficulté. Un médecin consulté à cette époque, prescrit un régime à base de lait, potages, purées.

Cépendant peu à peu l'amaigrissement s’accentue, l'état général décline et la déglutition devient de plus en plus difficile. Vers le milieu de novembre, les purées ne passent plus et l'alimentation est réduite aux seuls liquides. Enfin, depuis une quinzaine de jours, la malade se plaint de nausées; les liquides eux-mêmes ne passent plus qu'avec une extrême difficulté et à condition qu'ils soient pris en petite quantité. C'est dans cet état que la malade arrive à l'Hôtel-Dieu, le 9 janvier 1920.

A l'examen : femme cachectique avec teint terreux, sans ictère. Elle accuse une disphagie absolue ou presque. Toutes les tentatives d'ingestion de liquides amènent une régurgitation immédiate. Il existé même depuis peu une

salivation abondante. Pas d'hématémèse, pas de melæna, pas de vomissements vrais, pas de tuméfaction perçue. Foie, rate, reins normaux. |

Au point de vue œsophagien, pas de signe de compression médiastinale, L'auscultation juxta-vertébrale pendant l'absorption des liquides ne donne pas le bruit de filière. Examen du cœur, du système nerveux, des urines, fut négatif.

Le diagnostic posé fut celui de sténose csophagienne et M. Delore décida de faire une gastrostomie.

Intervention, le 15 janvier 1920. — Gastrostomie à la Fontan. On attire la paroi de l'estomac épaissie, recouverte de péritoine rougeâtre — on se demande si on n'a pas affaire à un ulcère gastrique — et on décide, sitôt que la malade aura repris des forces, de faire une laparotomie, afin de pouvoir juger de l'étendue de la lésion.

Deuxième intervention, le 5 février 1920. — On débride le pourtour de l'orifice ; on attire sans difficultés au dehors l'estomac. On prolonge l'incision jusqu'à l'appendice xyphoïde et au rebord costal; le jour obtenu est considérable. Au niveau du cardia, sur la petite courbure, on trouve un ulcère calleux de la dimension d’une pièce de 1 franc, laissant à l’œsophage une certaine mobilité. Il n'existe pas d'espace libre suffisant entre le diaphragme et la tumeur. L'’exérèse est impossible et on se décide à refermer. Le grand cul-de-sac gastrique est complètement libre et une œsophago-gastrostomie transdiaphragmatique semble possible et sera proposée à la malade.

c) La forme pylorique.

Est une forme où domine le symptôme vomissement. On n'a plus affaire comme précédemment à la régurgitation glaireuse, ou au vomissement œæsophagien qui surviennent immédiatement après le repas, mais

tre au véritable vomissement des sténoses pyloriques survenant une heure ou deux heures après l’ingestion des aliments. Il peut survenir tous les jours et même après chaque repas, mais le plus généralement il n'apparaît que tous les deux ou trois jours, laissant parfois le malade au repos pendant des périodes assez longues de deux mois et même davantage. Il contient soit des aliments ingérés peu de temps auparavant, soit des débris alimentaires qui ont séjourné depuis plusieurs jours dans l’estomac, ils ont une odeur butyrique prononcée et deviennent un symptôme de rétention. La douleur ne fait Jamais complètement défaut, mais elle est moins accentuée que dans la forme type, revêtant rarement la forme de douleur en broche. Elle consiste plutôt en sensation de pesanteur, avec tiraillements et irradiations dans tout l'abdomen et dans la région lombaire. La constipation est prononcée et les matières fécales sont formées de petites boules sèches, dures, ovilées. L’amaigrissement et la perte des forces font des progrès rapides.

Au point de vue des signes physiques, si on peut noter des ondes péristaltiques, un peu de tension intermittente, si la percussion peut nous donner des signes de grand estomac, en général la palpation du pylore est négative, on ne sent pas de tumeur. Remarquons aussi que ces signes physiques qui sont positifs à un premier examen peuvent devenir négatifs à un examen fait quelques jours après. Nous sommes bien, en effet, en présence d’une sténose pylorique, mais on a affaire à une sténose spasmodique. Le diagnostic de la cause du spasme sera très difficile à poser et c’est exceptionnellement que

LES l'on pensera à l’ulcère juxta-cardiaque. Habituellement le clinicien pensera plutôt à l’ulcère de l’antre pyloti-

que ou à celui du corps de l'estomac.

OBsERvATION VI

Diagnostic clinique: Sténose pylorique.

Diagnostic opératoire: Ulcère juxta-cardiaque.

J:.. Jules, quarante-neuf ans, entre dans le service de M. Delore, à l'hôpital de la Croix-Roussé; pour des vomissements et un amaigrissement considérable. Le malade a toujours eu une bonne santé jusqu'à il y a un an, date à laquelle 1l a commencé à souffrir de l'estomac. Une demiheure après le repas, sensation de pesanteur, de boule gastrique ; renvois acides, nausées. Au bout de deux où trois heures, cétte sensation de froid disparaissait et il se trouvait bien.

C'est seulement il y a trois mois que sont apparus des

vomissements à caractères nettement pyloriques. Il RE souvent des aliments ingérés depuis plusieurs jours. Îl n’a jamais eu d'hématémèses. À deux reprises, cependant, ileut des vomissements noirâtres ressemblant, dit-il, à de la crême au chocolat, Lie malade va très difficilement à la sélle, il est très constipé.

Depuis le moment où sont apparus les vomissements, il a maigri très considérablement (12 kilogrammes). Aussi sommes-nous frappé par son état d'extrême maigreur, lors dé notre premiér éxamen.

A l'examen clinique la palpation épigastrique n’est pas douloureuse. On ne sent pas dé masse; clapotage à jeun net.

L'examen radioscopique ne donne aucun résultat. En présence de ces symptômes, on fait le diagnostic d'ulcère juxta-pylorique et on décide l'intervention.

Intervention le 9 février 1916. — Laparatomie sus-oim-

bilicale. L'estomac est petit. La petite courbure, à partir de 7 cent. du pylore, est indurée, adhérente jusqu’au diaphragme, la poche pylorique qui reste libre présente à peu près la dimension d'une grosse orange, L'exérèse est impossible à cause des adhérences, On se contente de faire une gastrotomie à la Fontan,