B. — MÉTHODES PALLIATIVES
Les interventions que nous envisagerons dans ce paragraphe sont la gastrostomie et l’œsophago-gastroanastomose.
a) La gastrostomie. — Elle peut être faite soit comme premier temps d'une opération curative (résection): elle sert alors à alimenter le malade; elle lui permet de reprendre des forces pour subir sa deuxième intervention : soit comme intervention définitive : le malade étant dans un état très précaire, ou la situation haute de l’ulcère et les adhérences empêchent de faire autre chose.
L'intervention consiste dans la création d’une bouche stomacale artificielle permettant l'introduction des aliments dans l'estomac.
Le point délicat est d’avoir une bouche continente. Pour obtenir ce résultat, nombreux sont les procédés qui ont été décrits.
M. Delore emploie le procédé de Fontan qui lui donne d’excellents résultats. L’estomac est attiré au dehors de façon à avoir un peu trop d'étoffe. On fixe la base du petit sac aux lèvres de la plaie pariétale par des points de suture non perforants. On fixe le sommet du côneau moyen de deux pinces de Tuffier, On incise
la musculo-séreuse et on décolle sur le pourtour la muqueuse de façon à favoriser la formation de la valvule puis on incise la muqueuse. Une sonde de Nélaton n° 22 est introduite à frottement dans l’orifice, on la fixe par une pince et on termine l'intervention par des sutures non perforantes au catgut.
Orservarion XVIII Ulcère juxta-cardiaque. — Gastrostomie. — Décès.
O..., Pierre, entre dans le Service du D' Delore, le 15 février 1916, pour des douleurs à la déglutition et un amaigrissement considérable.
Depuis deux ans le malade éprouve une sensation de gêne à la déglutition des aliments solides. De temps à autre il présente des régurgitations glaireuses à iype œsophagien, il n’a jamais eu de vomissements vrais.
Interrogé très minutieusement, il prétend n'avoir jamais éprouvé d'autres symptômes, il n’a jamais souffert de l'estomac. Gros amaigrissement (10 kilogrammes en deux ans).
L'examen clinique permet de sentir au niveau du creux épigastrique une masse indurée de la grosseur d’une mandarine.
L'examen radioscopique n'a pas été fait.
On pense à un néoplasme de la petite courbure et on décide d'intervenir.
Intervention, le 6 mars 1916. — Laparotomie sus-ombilicale. On trouve un énorme ulcère de la petite courbure, haut situé près du cardia et remontant jusqu’au diaphragme, 1lest très fortement adhérent aux plans profonds et son exérèse est impossible.
On se contente de faire une gastrostomie.
Quinze jours après l'intervention le malade meurt d'une broncho-pneumonie,
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b) L'œsophago-gastro-anastomose. — Intervention qui consiste dans l’anastomose de l’œsophage avec l’estomac.
Cette intervention nous est venue à l'idée en présence de la malade de l'observation V, mais les recherches que nous avons faites à son sujet sur le cadavre nous ont montré toutes les difficultés qui se présentaient et, la malade étant déjà dans un état d'amaigrissement avancé, nolre maître a préféré ne pas la tenter sur elle.
Quoi qu'il en soit, cette intervention nous paraît intéressante pour traiter les ulcères juxtacardiaques impossibles à réséquer, et c’est pourquoi nous en dirons quelques mots.
M. Gosset l'a pratiquée sur trois cadavres. Il opère de la façon suivante :
« Premier temps. — Tracé d’un large volet thoracique gauche en forme d’U à base supérieure. La branche postérieure de l'U chemine parallèlement aux apophyses épineuses à quatre travers de doigt en dehors d'elle. La branche antérieure suit la ligne mamelonnaire.
Le sommet de l’U répond au IX° espace intercostal. La base est plus ou moins haut. Un volet comprenant quatre à cinq côtes est largement suffisant. On coupe à fond jusqu'aux côtes et on met celles-ci à nu en avant et en arrière. Le volet est relevé en un seul plan comprenant parties molles, côtes, plèvre pariétale. On évitera l’entrée brusque de l'air en incisant petit à petit et prudemment,
Deuxième temps. — Limitation du champ opératoire par des compresses.
Troisième temps. — Découverte et exploration de l'extrémité inférieure de l'œsophage. Deux pinces de Kocher le saisissent et l’attirent fortement. Avec la sonde cannelée, libération à droite et à gauche des pneumogastriques. Il reste à aturer l'estomac après ouverture du diaphragme.
Quatrième temps. — Ouverture du diaphragme.
Pour être assuré de tomber sur la grosse tubérosité, 1l faut, par le palper de la convexité du diaphragme, sentur en dehors la résistance de la rate, en dedans la résistance du foie. En incisant entre les deux sur une largeur de 2 à 3 centimètres, on Lombe forcément sur la grosse tubérosité. On l’attire alors par cet orifice. Mais il est capital de suturer la base du cône gastrique immédiatement au pourtour de la plaie diaphragmatique.
Cinquième femps. — Anastomose. Faire une anastomose latérale en profitant de la dilatation œsophagienne sus-jacente, ou bien une anastomose par implantation du bout supérieur de l’œsophage sur le sommet du cône gastrique. »
Cette intervention à laquelle Gosset donne le nom de procédé de Biondi ou œsophago-gastro-anastomose transdiaphragmatique nous a paru évidemment assez simple à réalisersur le cadavre, si ona la précaution de suivre la technique décrite, mais sur le vivant elle nous paraît encore bien difficile à réaliser,
Peut-être serait-il plus facile de pratiquer l’intervention en passant par la cavité abdominale ainsi que
Se Wiener, de New-York, a pu le réaliser, de même que Heyrovsky, de Vienne. Heyrovsky nous décrit l'intervention qu'il a pratiquée de la façon suivante :
« Après résection du rebord costal gauche selon la pratique de Mikulies et Marwedel et relèvement du lambeau on eut accès sur le cardia. Section circulaire du péritoine autour de l'œsophage, on attire celui-ci à travers l’orifice diaphragmatique sur une longueur de 6 centimètres. Section du pneumogastrique. Anastomose latérale entre la partie gauche de l’œsophage et la grosse tubérosité. La suture fut recouverte par un enfouissement séro-séreux. Guérison sans incident. »
Nous n'insisterons pas davantage sur cette intervention d'exécution difficile et qui pour le moment nous parait être un tour de force opératoire.
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