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LARGES sous le plan muqueux paraît difficile, on se demande si les fils placés à ce niveau ne vont pas couper la muqueuse. Il est rare que les adhérences soient absolument impossibles à libérer,et M. Delore croit qu'avec de la patience on trouve toujours un plan de clivage par où, en agissant lentement et prudemment, on pourra faire la libération de l'estomac et de l’organce adhérent. Ce procédé cependant pourra être employé si toutefois la résection gastrique était impossible et s'il en était de même de l’exérèse au thermocautère.

OgsEervarTion XVII

(Due à l’obligeance de M. Savy, médecin des hôpitaux.) Ulcère chronique de la petite courbure juxta-cardiaque.

L... Isidore, quarante-huit ans, forgeron, demeurant à Lyon. Entré dans le service le 30 août 1918, où 1l a fait trois séjours successifs.

Antécédents héréditaires : père mort à soixante-douze ans d’une attaque d'apoplexie. Mère morte à quarante- huit ans d'affection indéterminée. Une sœur morte à treize ans d’une fièvre typhoïde, une autre sœur vivante bien portante.

Antécédents personnels : Ethylisme. Deux à trois litres de vin par jour. Nie toute spécificité. Marié à vingt-cinq ans : sa femme est morte albuminurique. À cinq enfants dont quatre sont vivants et bien portants. Un a été tué à la guerre.

Pas de maladies de l'enfance.

Il y a une dizaine d'années le malade a commencé à souffrir après ses repas. Il se mit à un régime sévère composé de lait et de potages. Les douleurs disparurent au bout de deux mois et le malade n'eut aucun trouble digestif pen-

* — Ji — dant sept à huit mois. Puis les douleurs réapparurent et à partir de ce moment-là 1l passa par des alternatives de périodes de souffrance et de périodes de bien-être.

Actuellement les . douleurs débutent immédiatement après l'ingestion des aliments et consistent en une sensation de pesanteur qui, au bout de deux heures, se transforme elle-même en brûlure vive siégeant au creux épigastrique et s’irradiant dans le dos. Au bout d'une heure ou deux la douleur disparaît complètement à moins qu'un vomissement spontané ou provoqué ne l'ait déjà soulagé. Les vomissements n'ont jamais été noirâlres, ils n'ont pas contenu d'aliments ingérés plusieurs jours avant. Pas de pituite, pas de régurgitations acides. Amaigrissement d'une quinzaine de kilogrammes depuis quatre ans. Diminution des forces Pas de température.

La palpation révèle. une douleur sourde au niveau du creux épigastrique en un point assez limité. On ne sent rien d'objectif. ; É

Le malade est exäminé aux rayons X par M. le D' Devic.

Poumons : les deux sommets sont gris, le poumon droit est pommelé dans toute son étendue. Les culs-de-sac pleuraux sont normaux. nr

Le diaphragme présente une amplitude normale,

Le cœur n'est pas gros, l'aorte paraît élargie, seulement le médiastin postérieur s'éclaire bien.

Estomac : situé presque sur la ligne médiane :l {présente la forme d'un V, la partie la plus déclive se trouve presque sur la ligne médiane à deux travers de doigt au-dessous de l'ombilie. Le prépylore est remonté légèrement : il est situé à deux travers de doigt à droite et au-dessus de l’ombilic.

Le 30 septembre 1918 le malade rentre chez lui, refusant de se laisser opérer.

Deuxième séjour, 19 septembre 1919. Il s'agit somme toute d'un malade qui présente des signes d'ulcère gastrique. Il n'a jamais eu d'hématémèses ni de melænas. Mais le diagnostic repose sur l'intensité des douleurs tar-

Û e sis . 24 < dives qui sont souvent suivies de vomissements, l'évolution de la maladie par poussées douloureuses, séparées par des

intervalles de bonne santé.

11 septembre 1919. Clapotage assez net à jeun.

Chimisme gastrique (après repas d’épreuve) :

HG ES MER RENE 27 Acide de fermentation . . 0,3 HClLEombine Eee 7e 0,5 AGtdIté totales TEEN 3,50

6 octobre. Le malade part, refusant à nouveau l'intervention.

20 novembre 1919. Le malade rentre à nouveau dans le service de M. Savy avec les mêmes phénomènes que précédemment. Il accepte l'intervention et passe dans le service de M. Delore.

Intervention, le 22 décembre 1919. — Laparotomie susombilicale. On tombe sur un ulcère situé très haut près du cardia. On peut le mettre à nu, le voir, mais si on le réséquait la suture serait des plus difficiles sinon impossible. C’est un ulcère de la petite courbure, calleux, adhérent au pancréas et aux plans postérieurs et bouché par de l'épiploon gastro-hépatique épaissi.

On décolle largement en avant, puis après décollement colo-épiploïque on le libère en arrière, mais incomplètement. Devant les difficultés d’une exérèse en raison de la hauteur, on pratique l’excision au thermocautère suivant le procédé de Balfour. Suture de la perforation qui a les dimensions d’une pièce de cinq francs. Premier plan total hémostatique, deuxième et troisième plans séro-séreux tous au catgut. La gastro-enterostomie n’a pas été faite bien que l’estomac soit un peu dilaté, car l’ulcère aurait été situé bien au-dessus de la gastro. Le pylore n'a pas été examiné spécialement.

vd

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Les suites opératoires immédiates furent très simples, mais, revu deux mois après son intervention, le malade accusait encore quelques douleurs après les repas.