ARTÈRES

Les artères ont été nommées d'arrière en avant, sans tenir compte de Tordre dans lequel elles se détachent du tronc-mère, c'est-à-dire de la hauteur de leur origine : Hémorrhoïdale moyenne, Génito-vésicale, OmbiUco-vèsicale .

La première et les dernières sont à peu près identiques dans les deux sexes ; nous les étudierons en commençant.

Néanmoins, comme la Génito-vésicale ne présente que des différences apparentes, il m'a semblé bon de les expliquer et de les effacer dès maintenant.

Chez I'Homme, la Génito-Vésicale simple ou dédoublée, naît près du fond de l'excavation et vient d'arrière en avant, sous les vésicules et la vessie, jusqu'à la prostate, d'où les qualifications de prostato-vésicale, vésicule pjostérieure et vésicale inférieure qui lui ont été souvent données.

En approchant de son but, elle se divise (si elle ne l'est déjà), quelquefois d'une façon typique, idéale, qui est la suivante : branche prostato-vésicale tôt partagée en prostatique et vésicule inférieure, dirigées en avant; branche vésiculo-déférentielle,

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également dédoublée en vésiculaire et déférentielle, celle-ci ascendante, au point d'aller jusqu'au testicule s'anastomoser avec l'artère Spermatiquc venue des lombes où le testicule est né comme l'ovaire.

Chez la Femme, la Génito-Vésicale, connue sous le nom d'Utérine, est plus grosse, plus longue et plus haut née que celle de l'homme. Mais, arrivée au fond de l'entonnoir du releveur, sur le côté de ses viscères, elle donne aussi d'abord une branche antérieure — c'était à la prostate et à la vessie — c'est au vagin et à la vessie, d'où les noms de vagino-vésicale ou vésico-vaginale, divisée en rameau vaginal et rameau vésical inférieur; puis une branche ascendante — c'était à la vésicule et au canal déférent jusqu'au testicule — c'est au col et au bord de l'utérus, l'utérine proprement dite ou cervico-marginale, cette artère du bord, cette marginale, s' unissant à l'Ovarienne-Spermatique, comme la déférentielle s'unit à la Testiculaire-Spermatique.

Ce serait sortir de notre sujet que de décrire les vaisseaux du Testicule. Ce serait en omettre une partie notable que de négliger complètement ceux de l'Oviducte et de l'Ovaire. Nous ne remonterons pas le cours de l'artère déférentielle, mais nous suivrons celui de l'artère Utérine après son inosculation jusqu'au delà de la trompe et de l'ovaire, ajoutant à l'étude des vaisseaux pelviens viscéraux dépendant de l'Iliaque interne, celle des terminaisons de l'artère Ovarienne et des origines de la veine homonyme. Retournons à l'ordre indiqué.

1° Hémorrhoïdale moyenne. — Les rameaux artériels reçus par le fond de l'ampoule rectale, négligé par l'Hémorrhoïdale supérieure souvent plus d'un côté que de l'autre, sont minimes et il suffit d'une petite artère pour les engendrer. Celle-ci, qui vient ordinairement de la branche antérieure commune à toutes les viscérales, quand l'Iliaque interne est nettement bifurquée, naît assez souvent d'une collatérale voisine, l'Ischiatique ou la Honteuse qui, dans le bassin, sont pourtant branches posté-

A.RTERES 123

rieures. Elle étend quelquefois son domaine, soit pour secourir rHémorrhoïdale supérieure avec laquelle elle s'anastomose toujours, soit pour fournir, sans changer de nom : à la partie voisine des viscères génitaux, au vagin, à la prostate; son calibre augmente alors, en raison de l'importance des territoires qu'elle s'adjoint. Voilà des raisons de prévoir que les veines Hémorrhoïdales moyennes en rapport naturel avec leurs artères homonymes, communiqueront en outre, plus ou moins largement, avec les veines du vagin, de la prostate et de la vessie.

2° Sautant par-dessus la Génito-vésicale réservée, je vais décrire celles des vésicales à peu près semblables dans les deux sexes, que fournissent les portions restées perméables des artères Ombilicales. Celles-ci, pendant la vie fœtale, jouent un rôle spécial : elles portent au placenta le sang du fœtus pour le mettre en contact presque immédiat et très large, avec le sang maternel qui lui donne des aliments et de l'oxygène en échange des excréta et de l'acide carbonique. Du ventre de l'embryon, elles sont portées à la paroi maternelle et développées en placenta par la vésicule allantoïde dont l'ouraque et la vessie sont les représentants. 11 n'y a donc rien d'étonnant à ce que le réservoir urinaire reçoive de chaque côté des rameaux artériels nés des artères ombilicales. Mais comme la veine placentaire dite aussi ombilicale est unique, et que dans l'abdomen elle fuit les artères pour monter au foie au lieu de rester leur satellite, il n'y a pas de veines ombilicales dans le pelvis. Par conséquent, nous ne verrons pas de veines vésicales accompagner les troncs des artères ombilico-vésicales. Tout au contraire, je montrerai dessinées les veinules du cordon fibreux descendant aux veines de la vessie, accolées aux artères, portant leur sang dans la même direction que celles-ci.

Sachant déjà qu'il existe de chaque côté, une branche artérielle vésicale inférieure venue d'arrière distribuer ses rameaux a la face inférieure de la vessie, c'est-à-dire à la région du bas-fond, des uretères et du col, avec le secours de Yartériole vésicale

I2i VAISSEAUX PELVIENS VISCERAUX

antérieure ascendante qui monte de la Honteuse, nous voyons qu'il reste à desservir toute la calotte vésicale comprenant, à partir de l'ouraque, la majeure partie de la face antérieure ou pubienne, toute la face supérieure couverte de péritoine et ce qu'on appelle les bords latéraux de la vessie, à juste raison quand elle est affaissée, vide et flasque.

Ce sont ces bords qui reçoivent les artères envoyées par l'Ombilicale accolée à la paroi latérale de l'excavation : à peine est-il besoin qu'elles donnent quelques minuscules descendants, à moins qu'il n'y ait une suppléance à exercer. Quand il en est ainsi on s'explique pourquoi des auteurs, jugeant d'après un nombre insuffisant de dissections, disent que l'Ombilicale fournit la vésicale inférieure, etc. C'est prendre l'exception rare pour la règle commune. On voit donc les vésicales nées de l'Ombilicale lancer de longs et nombreux rameaux ascendants, en arrière et en haut, sur le vaste dôme sous-péritonéal, en avant sur la partie haute de la face vésicale pubienne.

11 y a généralement deux artères ombilico-vésicales ou latérosupérieures, latérales par l'abord, supérieures par la distribution principale : la première-née, la plus grosse, est qualifiée postérieure, c'est-à-dire ombilico-vésicale postérieure; la seconde, antérieure, ombilico-vésicale antérieure (fig. 13, p. 70; 29, suiv., etc.).

Que le cordon ombilical resté perméable fournisse deux artères à la vessie, ou seulement une, ou au contraire plus de deux; qu'il semble faire suite, comme chez le. fœtus, à l'Hypogastrique ou, quand cette mère se bifurque nettement, à sa branche antérieure d'où procèdent toutes les viscérales (Vésicale inférieure, Vaginale, Utérine, ilémorrhoïdale moyenne) et même quelquefois l'Obturatrice attardée, cela ne change rien à la disposition des artères ombilico-vésicales.

Le cordon qui les fournit descend notablement avant d'arriver à côtoyer à distance la poche vésicale et de remonter ensuite \ers l'ombilic. Appliqué à la paroi latérale de l'excavation, il reçoit le contact du côté de la vessie lorsque celle-ci est pleine et qu'elle a soulevé le péritoine. 11 est uni à ce bord vésical par une

AUTERES 125

espèce de méso entre les deux feuillets duquel sont contenues les artères, leurs branches et la vessie elle-même.

La vessie étant vide ou presque vide, Ja première artère ombilico-vésicale^ la postérieure ', doit descendre longuement au contact du muscle relèvent-, avant d'atteindre son viscère. Divisée, en roule ou à l'arrivée, ses branches principales remontent et distribuent leurs longs et nombreux rameaux sous le péritoine.

C'est elle qui supplée fréquemment, rarement en totalité, souvent en partie, l'artère Génito-vésicale. S'il n'est pas commun de la voir nourrir la prostate et tout le fond de la vessie, il n'est pas rare qu'elle fournisse à l'uretère, et chez l'homme, à la vésicule et au canal déférent. On le comprend, car en abordant la vessie d'arrière en avant, cette première ombilico-vésicale frôle le territoire de la Génito-vésicale : là s'établissent les suppléances ; là existent toujours des anastomoses. Là sera le rendez-vous commun des veines, leur confusion et leur fusion.

La deuxième ombilico-vésicale , Y antérieure, descend, se divise et couvre de ses ramifications ascendantes ce que la précédente lui a laissé à desservir sous le péritoine, et la majeure partie de la face pubienne. C'est sur ses rameaux antérieurs et pour les joindre, que se jettent les filets terminaux de la petite vésicale antérieure ascendante née de la Honteuse; c'est à elle ou à elles qu'appartient le minuscule juxtamédian qui monte parallèle et adjacent à celui du côté opposé, inférieur ou prédominant, jusque sur l'ouraque et très haut vers l'ombilic.

Cette deuxième vésicale supérieure étant aussi antérieure, entre en communication, dès son arrivée, avant sa réflexion, par quelques ramuscules descendants, avec les terminaisons que le rameau prostatique ou le vaginal, et surtout le vésical inférieur, ont poussées en avant, et comme on vient de le voir, avec la petite vésicale antérieure honteuse. Là descendront les veines de son territoire pour s'en aller, partie en bas, à travers le feuillet supérieur du plancher, dans la voie périnéale, avec les satellites de la petite artère vésicale antérieure honteuse; partie en arrière, avec les prostatiques ou vaginales et les vésicales inférieures,

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pour être rejointes bientôt par les veines descendues du territoire de sa sœur aînée, l'ombilico-vésicale postérieure, et de celui des artères vésiculaire et déférentielle ou utéro-ovarienne.

Ainsi, toutes les veines des organes génito-urinaires pelviens finissent satellites de l'artère Génito-vésicale, à l'exception de celles qui, antérieures ou antéro-latérales, descendent à la voie périnéale, en général par deux gros troncs qu'on peut dire satellites des artérioles montées de la Honteuse.

3° À. Génito-Vésicale de I'Homme. — Outre l'uretère, cette artère nourrit la prostate, le col et le fond de Ja vessie, la vésicule séminale, le canal déférent. Elle peut se dédoubler assez tôt en prostato-vésicale et vésiculo-déférentielle et même dissocier ses quatre éléments qui alors présentent deux ou trois origines ditférentes et variables. Entre autres variantes communes, la branche prostatique viendra de l'Hémorrhoïdale moyenne; la vésicale inférieure de l'Ombilicale; la vésiculaire, de TOmbilico-vésicale postérieure ; la déférentielle, directement de l'Iliaque interne. Quelquefois, ce sera une demi-Honteuse interne destinée au périnée antérieur qui, passant dans le bassin, détachera d'elle ces diverses artères ou plus particulièrement les deux inférieures, la prostatique et la vésicale. Toute disposition peut être rencontrée qui ne change rien au fond des choses et par conséquent se rattache au type ou s'explique. (Y. fig. 29, 30 et 31.)

Avec le rameau prostatique simple ou dédoublé, postéro-antérieur, il y a au moins une veine collectrice antéro-postérieuiv, simple ou plexiforme, dont les sources couvrent la glande d'où elles émergent et descendent jusqu'à l'urèthre membraneux où elles puisent. Avec le rameau vésical inférieur, simple ou dédoublé, postéro-antérieur, il y a aussi, au moins une collectrice vésicale inférieure antéro-postérieure, tirant du sang de l'urèthre, du pourtour du col, etc., nous y reviendrons.

La vésiculo-déférentielle présente souvent la disposition cicontre : elle aborde le fond de la vésicule qui s'offre a elle, plus ou moins tombé sur le côté, suivant l'état de réplétion de la vessie.

Fig. -2(.). — Artère Gémto-vésig&le typique de L'Homme.

r. m. releveur gauche, coupé et rabattu en bas. En arrière, R. indique le rectum et les rameaux de l'hémorrhoidale moyenne grise, jumelle de la Génito-vésicale noire G.».: en avant, la vessie V insufflée et la prostate P.; dans l'intervalle, la vésicule séminale gauche v, soulevée et réclinée, laisse voir l'embouchure de L'uretère. Le canal déférent d est relevé et fixé sur le dôme vésical garni de son péritoine, sous lequel se distribuent les deux artères nées de l'ombilicale O, les ombdico-vésicales postérieure p et antérieure a.

L'artère génito-vésicale G.v., dessinée en noir, contourne la vésicule séminale et se bifurque en prostato-vésicale p.v. et vésiculo-déférentielle v.d.

De la première naissent : 1° la prostatique fournissant à la glande des rameaux et ramuscules descendants, antérieurs et rétrogrades; 2° la véslcale inférieure ou postéro-inférieurc dont un rameau, le vrai vésical inférieur, se porte loin on avant, tandis que l'autre, le postérieur, se recourbe en arrière pour desservir le bas-fond et la terminaison de l'uretère.

L'on conçoit facilement que l'une ou l'autre de ces branches, la prostatique ou la vésicale, puisse se prolonger sous la symphyse et devenir dorsale de la verge. Cette anomalie assez fréquente va être représentée (fig. 31j.

La seconde, la vésiculo-déférentielle donne : 1° la vésiculaire dont les rameaux rampent dans les intervalles des bosselures du réservoir spermatique fon les reverra fig. 30 : 2° la déférentielle qui s'en va jusqu'au testicule, après avoir donné un rameau récurrent à la partie initiale ampullaire du canal et souvent un à l'uretère.

Fig. 30. — Artères des vésicules séminales, canal déférent, uretère.

La vessie V et les uretères u. u., la prostate P, les vésicules séminales v. v. et les canaux déférents d. d. sont vus d'arrière et de gauche. — Vésicules mises à nu par destruction de leur enveloppe musculaire. La droite qui après dissection tombait trop en arrière, est relevée par une épingle bicrochue qui la suspend au débris de sa capsule, débris qu'à côté un crochet simple relève.

A gauche, les deux branches typiques de l'artère Génito-vésicale, la proslalovésicale et la vésiculo-déférentielle se séparent très haut. La prostato-vésicale p.v. donne normalement la prostatique p et la véslcale inférieure v.i., qui dessert L'uretère, le bas-fond et un peu la vésicule. La vésiculo-déférentielle v.d. se ramifie sur la face rectale de la vésicule, et se termine en h sur la portion initiale, ampullaire et bosselée du ennui déférent.

A droite, la Génito-vésicale s'écarte un peu du type. La prostato-vésicale donne la prostatique normale p et la vésiculaire (ici vésiculo-déférentielle), et la vésicale inférieure v.i. Celle-ci ne nourrit pas l'uretère qui reçoit une artériole autonome ureléro-déférentielle u.d., qui reçoit de la vésiculaire, le renfort a.

Fig. 31. — Variété des artères (; en ito-vési cales de THomme, côté gauche.

L'artère Génito-vésicale proprement dite G.v. se bifurque en demi-honteuse antérieure H et prostatique P. Cette Honteuse est bien placée pour fournir sa branche vésicale antérieure, sa graisseuse et sa rétro-symphysienne avant de sortir du bassin. Quant à la prostatique, nous la voyons après avoir donné à la vésicule séminale un insuffisant rameau, se consacrer à la prostate, et finir par un long filet vésical inférieur-antérieur.

C'est l'Ombilicale O. qui, avec une déférentielle d née directement de l'Hypogastrique, supplée à l'insuffisance de la Génito-vésicale.

Laissons la seconde des ombilico-vésicales, l'antérieure, qui est tout à fait normale et exclusivement consacrée au dôme.

Examinons seulement l'ombilico-vésicale postérieure. Parmi ses rameaux destinés à la voussure sous-péritonéale de la vessie, le plus postérieur s'en va en arrière jusqu'à la terminaison de l'uretère et au bas-fond, où se rend aussi un ramuscule récurrent détaché d'un rameau vésical inférieur lancé en avant par la grosse branche vésiculc-déférentielle, fille de cette môme ombilico-vésicale postérieure.

Les rameaux vésiculaires embrassent les deux faces du réservoir spermatique : l'un d'eux pousse jusqu'à la portion ampullaire du canal déférent où il s'anastomose avec un rameau descendant de la déférentielle autonome d. qui mériterait le double nom déférentielle-uretérine.

Tout près de la vésicule est l'uretère : l'artère vésiculaire donne au conduit urinaire un rameau qui le joint à 2 ou 3 centimètres de sa pénétration dans la vessie, rameau nretéral, divisé en —\, d'où résultent plusieurs ramuscules ascendants et descendants.

La vésiculaire ayant pénétré dans la loge musculaire de la vésicule, entre celle-ci, dont elle dessert tout à fait les deux laces, et la vessie à laquelle elle distribue de fins et longs ramuscules, marche vers le col du réservoir et l'embouchure du canal déférent sur lequel devenue déférentielle elle écarte deux rameaux Unissant encore en — |. L'on suit ses ramuscules ascendants jusqu'à l'épididyme où ils s'anastomosent avec ceux de la Testiculaire, Spermatique. La vésicule reçoit de longs sarments qui se ramifient et serpentent dans les sillons interposés aux bosselures de la surface (fig. 29, 30 et 31). Ces rameaux peuvent naître dès l'arrivée de l'artère et se distribuer en partant du fond de la vésicule. Mais ils peuvent aussi se détacher plus tard, près de la prostate, au moment où l'artère rebrousse chemin pour suivre le canal déférent; ils sont alors récurrents. 11 en existe des deux espèces. Les figures parlent mieux que le texte.

B. Génito-Vésicale de la Femme (Utérine et Vaginale). — INous avons antérieurement identifié l'utérine terminale ascendante, celle qui nourrit le col et le corps et va s'unir à l'Ovarienne, la cervico-marginale, avec la vésiculo-déférentielle.

La vésico-prostatique a-t-elle chez la femme son analogue vésico -vaginale? Oui, quoique, insuffisante surtout dans sa partie vaginale, elle ait besoin d'une vaginale de renfort spéciale. Oui, la Génito-vésicale de la femme, l'Utérine, pour parler comme tout le monde, avant de remonter, donne une vagino-vésicale ou séparément un rameau vésical inférieur et un vaginal ou encore plusieurs rameaux à chacun de ces viscères.

On sait combien sont étroits les rapports de l'urèthre et du trigone vésical avec le vagin. Aussi le vrai est-il que les rameaux prévaginaux venant de l'Utérine desservent l'arrière-fond vésical et les derniers centimètres de l'uretère.

Fig. 32. — Artère Génito-vésicale typique de la Femme

L'on voit la face gauche des viscères et ses artères. — v. col de la vessie et urèthre; u uretère flanqué et contourné par l'artère Génito-vésicale; U, fond de l'utérus soutenu en l'air par la trompe et l'artère Tubo-Ovarienne nouées au clou piqué dans la première vertèbre sacrée; l'ovaire O est suspendu par ses artères et coiffé des franges du pavillon tubaire; en avant se tiennent les origines du ligament rond au milieu desquelles se fait l'inosculation des artères Tubo-Ovarienne et Utérine proprement dite.

V. vagin entre les rameaux antérieurs et postérieurs de l'artère Vaginale longue ou autonome, liée à l'hémorrhoïdale moyenne, grise, h pour montrer qu'elle en vient quelquefois ; devant cette ligature on voit le cul-de-sac péritonéal recto-vaginal bien plus profond que le vésico-utérin visible au-dessus de la lettre u.

La Vaginale longue est attachée avec le tronc Hypogastrique blanc d'où naissent les branches pariétales non figurées, à l'arc métallique fiché dans la deuxième vertèbre sacrée et dans le pubis.

L'artère Génito-vésicale est attachée de même avec l'uretère u.

Plus en avant, des fils tiennent également suspendus : d'abord l'artère Ombilicale descendant fournir deux ombilico-vésicales comme chez l'homme, ensuite le péritoine du dôme vésical qui gagnant la paroi latérale du bassin, se jette sur l'Ombilicale comme un linge séchant sur un cordeau, enfin de nouveau l'artère ombilicale devenue cordon imperméable et ascendant.

Au moment où elle contourne l'uretère pour remonter le long du col et du corps de l'utérus, l'artère Génito-vésicale donne séparément ou par un tronc commun : la vésicale inférieure qui lance un rameau en avant et un autre en arrière au bas-fond et à l'uretère; un troncule ou des rameaux vaginaux antérosupérieurs.

Devenue ascendante au côté du vagin et du col, elle leur fournit deux séries de ramuscules repliés sur eux-mêmes, mais faciles à déployer et à allonger en une série antérieure et une postérieure.

Au-dessus de l'orifice interne du col, l'artère de plus en plus flexueuse plonge ses courtes vrilles dans le tissu utérin marginal.

Fig. 33. — Artères Utérine, Vaginale, Hémorrhoïdale moyenne.

Pièce déformée et découpée dans les organes Recto-Génito-Urinaires que Ton voit d'avant et de gauche dans un dossier tendu par quatre épingles crochues et formé en grande partie par les m. releveur et ischio-coccygien masqués par leur aponévrose.

En avant, l'on voit l'orifice interne de l'urèthre (col vésical) et deux petits lambeaux latéraux de vessie comprenant la terminaison des uretères, relevés par deux crochets.

V face vésicale du vagin; m niveau du museau de tanche du col de l'utérus; u point où le péritoine cesse d'adhérer pour remonter bientôt sur la vessie ici abaissée considérablement.

Derrière m le péritoine forme le cul-de-sac de Douglas enfoncé jusqu'audessous de R., entre le vagin V et le rectum R dont l'ampoule reçoit h l'hémorrhoïdale moyenne. — v. vaginale longue autonome. U. Utérine, Utérovagino-vésicale.

Cette figure un peu simplifiée, mais établie d'après l'injection d'un sujet à peu près typique, est faite pour montrer que le col utérin et le vagin reçoivent de chaque côté deux séries de longs rameaux transversaux comme si les troncs ressemblaient au manche d'un peigne fendu en charnière et dont chaque moitié porterait une rangée de demi-dents.

Voyez l'artère utérine, si adhérente au corps utérin qu'on ne peut en disséquer les vrilles qu'en les sculptant dans le tissu musculaire; elle s'est laissé distancer du col auquel elle était accolée et montre qu'elle lui fournit deux séries de longs rameaux, les uns antérieurs, les autres postérieurs. Ne diraiton pas un animal polypode à longs membres, grimpant au flanc du col, en faisant des pieds et des mains?

Si l'on amorce à l'intérieur du col utérin, avec un long bistouri, deux incisions longitudinales latérales, on peut ensuite avec un dilatateur à deux branches, continuer ces fentes par déchirures sans provoquer la rupture d'un vaisseau notable, sans causer de véritable hémorrhagie. Au côté du vagin, il en est de même : à maintes reprises je m'en suis assuré. Cette disposition que m'a montrée l'anatomie, explique bien des choses au point de vue pathologique et opératoire. Près du plancher, des anastomoses détruisent cette distinction des deux plans.

Sur cette figure, nous voyons l'Utérine fournir les rameaux transverses prévaginaux supérieurs et desservir le bas-fond de la vessie, notamment par les rameaux récurrents coupés r. r. — La Vaginale autonome dédoublée, complète par sa branche antérieure, accrochée, l'irrigation de la paroi homonyme du Vagin et celle du fond de la vessie.

Ordinairement, l'Utérine donne quelques rameaux transverses rétro-vaginaux supérieurs, ou bien c'est l'IIémorrhoïdale moyenne ; ici c'est la Vaginale autonome qui avant et après bifurcation donne toute la série des rameaux transverses rétro-vaginaux.

Fig. 34. — Artères Géxito-vésicales de la Femme, anormales.

Cette variante réunit à peu près le maximum de dissociation possible de Tarière Génito-vésicale de la femme. Les artères Ombilieo-vésicales O., l'Hémoriboïdale moyenne h.. Honteuse interne II , vaginale longue v.v', sont anormales.

Ainsi, l'Ombilicale ne donne qu'une seule ombilico-vésicale divisée en trois immédiatement après son origine. Mais conformément à la règle, le dôme vésical est irrigué par cette Ombilicale.

Il y a deux artères vésicales inférieures qui font suite à deux longues Vaginales antérieures v. v' et sont dépourvues de rameaux récurrents pour le basl'nnd vésical. C'est le tronc amoindri de la Génito-vésicale G.v. devenue simple Utérine, qui dessert ce bas-fond et l'uretère, typiquement.

Les deux vagino-vésicales sont, relativement au vagin, des vaginales antérieures : supérieure v et inférieure v\ d'où se détachent tous les rameaux i ransverses prévaginaux.

Les rameaux transverses rétro-vaginaux viennent : les supérieurs de l'Hémorrhoïdale moyenne grise h, les inférieurs d'une longue artère H, qui devient demi-honteuse antérieure, et finit dorsale du clitoris après avoir fourni les rameaux prévésical, graisseur, rétro-symphysien et prés t/mphy sien.

Relativement à la vessie, la loi générale des trois sources de rameaux artériels est observée : artères ombilieo-vésicales pour le dôme: artère ou artères vésicales inférieures ou posléro-inférieures venant de la Génito-vésicale ou du tronc Hypogastrique directement; enfin art. prévésicales, filles des Honteuses.

Le pourtour du col de la vessie féminine est nourri par des émanations des rameaux artériels distribués à la paroi antérieure du vagin et aussi par la petite artère vésicale antérieure montée de la Honteuse.

La règle est de voir l'Utérine donner des rameaux artériels aux deux parois antérieure et postérieure de la partie supérieure du vagin, d'en donner plus en avant qu'en arrière et, avec ceux-là ou par ceux-là, d'en envoyer plusieurs à Y uretère et à la vessie. Si l'on suppose une origine commune à tous ces rameaux, cela devient une artère vésico-vaginale. S'il existe un troncule pour la vessie, un autre pour le vagin, cela fait une vésicale inférieure avec une vaginale supérieure. Comme celle-ci partage ses ramuscules aux parois antérieure et postérieure du vagin, elle peut le faire en se bifurquant d'abord en deux rameaux vaginal antérieur et vaginal postérieur. Vous avez lu les légendes, vu les figures.

Toute la moitié inférieure du vagin et môme plus, sur la paroi postérieure, altend ses vaisseaux de la vaginale de renfort.

Celle-ci, la vaginale classique, vaginale longue ou vaginale inférieure, est simple ou multiple. Elle peut venir en totalité ou en partie d'origines différentes. Le plus souvent, elle naît assez haut pour être très longue. Fréquemment elle se bifurque, soit au départ, soit en chemin, soit à l'arrivée, en rameau postérieur et rameau antérieur. Elle se détache tantôt du tronc même de l'Hypogastrique ou de sa branche antérieure, s'il s'est bifurqué; tantôt de l'Utérine, plus ou moins près de son origine; rarement elle vient de l'Ombilicale ou de la première ombilico-vésicale ; souvent, comme la prostatique, de l'Hémorrhoïdale moyenne. Cette artère-ci ne manque jamais, du reste, de fournir un ramuscule, quand le rameau vaginal postérieur vient d'ailleurs

Les colonnes antérieure et postérieure du vagin ont besoin de sang : les rameaux antérieur et postérieur de la vaginale inférieure y pourvoient. S'arrêtent-ils au cercle hyménal, à l'orifice vulvo-vaginal adhérent à l'ouverture du plancher uro-génital?

144 VAISSEAUX PELVIENS VISCERAUX

Non. Outre les communications capillaires multiples de la muqueuse du vestibule, les artères du vagin s'abouchent avec des émanations moins ténues de l'uréthrale et de la bulbaire; elles donnent même une ou plusieurs petites artérioles au bulbe.

Nous pouvons parier sans beaucoup de risques que nous trouverons quelques énormes communications veineuses, corresponpondant à ces fines anastomoses artérielles.

Ordinairement, les ramuscules artériels, qu'ils soient prévaginaux ou rétro-vaginaux, communiquent largement d'un côté à l'autre, de manière môme à alimenter quelquefois le troncule longitudinal d'un côté avec du sang apporté du côté opposé. Il existe, en outre, devant et derrière le vagin, une longue artériole simple ou double dite azygos, car ce sont les ramuscules transverses qui la constituent, comme pour établir entre eux une communication longitudinale depuis le col utérin jusqu'à la vulve (fig. 33).

Retournons maintenant à l'Utérine proprement dite.

La voici qui descend de haut, accolée à la paroi pelvienne, dans la fossette ovarienne où l'incision du péritoine suffit à la découvrir pour la lier. D'abord modérément sinueuse et presque verticale, elle est couverte en avant et en dedans par l'uretère qui finalement se trouvera et descendra derrière. Au fond du bassin, elle quitte la paroi latérale et n'attend pas pour donner à la vessie et au vagin, d'être arrivée près de son but, l'union vagino-cervicale. Dans ce trajet dit horizontal, beaucoup trop court pour la longueur de l'artère, elle est déjà, surtout après une grossesse, extrêmement tlexueuse, bouclée; elle croise l'uretère en passant devant, semblant quelquefois vouloir l'entourer d'une anse, ce qui explique que les chirurgiens aient pu la trouver à la fois devant et derrière le conduit urinaire. Enfin, l'utérine, après avoir donné au bas-fond vésical et au vagin, se recourbe en haut et grimpe de plus en plus flexueuse, attachée de long au bord latéral du col, attachée de court au corps de l'utérus.

Les rameaux du col utérin diffèrent considérablement de

ceux du corps. Aussitôt nés, ceux-ci se bifurquent et, aussitôt formes, les rameaux de deuxième ordre pénètrent dans la chair de l'organe, dans ses parois antérieure et postérieure. Ceux du col n'ont pas plus de longueur, mais les rameaux de second ordre qu'engendre leur bifurcation ou qui naissent par paires directement, ressemblent à ceux du vagin.

Qu'ont-ils donc de caractéristique, ces rameaux antérieurs et postérieurs du col et du vagin?

Ce n'est pas seulement leur disposition en deux séries, l'une antérieure, l'autre postérieure, qui fait qu'il en faut théoriquemont quatre, une paire de chaque côté, pour une même rondelle do l'organe, car il en est ainsi pour l'utérus. C'est qu'ils sont longs, soit qu'ils naissent à plusieurs centimètres du bord latéral de l'organe; soit que, naissant plus près, ils gardent néanmoins leur liberté en décrivant des flexuosités avant de pénétrer dans les parois pour y implanter leurs ramuscules. Conséquence importante de cette disposition : si vous introduisez dans le col et le vagin un dilatateur à deux branches, après avoir fait de chaque côté, une incision sans profondeur, amorces de déchirures longitudinales latérales, les branches du dilatateur placées dans les incisions s'écarteront jusqu'à toucher à peu près les parois de l'excavation en complétant les déchirures; elles sépareront les rameaux extra-viscéraux antérieurs des postérieurs sans en rompre un seul; car la longueur de ces vaisseaux se prête à cette dilatation instantanée. Ne faut-il pas qu'il en soit ainsi, au moment de l'accouchement?

On a vu des déchirures longitudinales profondes du col et du vagin, sans hémorragies; ces déchirures étaient latérales. Elles avaient rompu le col, le vagin et leurs capillaires, puis s'étaient prolongées dans l'intervalle des rameaux antérieurs et des rameaux postérieurs où le doigt explorateur promenait toute la longueur de sa phalange unguéale. Cela ne saigne pas, mais cela absorbe bien. Si les liquides vaginaux deviennent septiques, la fièvre éveille l'attention des accoucheurs qui, vu l'absence d'hémorragie notable, n'avaient pas pu soupçonner une déchirure. Avis à tous.

FARABEIF. 10

146 VAISSEAUX PELVIENS VISCERAUX

Au contaire, les artères des parois antérieure et postérieure du corps de l'utérus pénètrent toul de suite jusqu'à la garde dans le tissu musculaire et s'y enracinent par d'immédiates ramifications. Extrêmement tlexueuses, comme le tronc qui les fournit, elles semblent garder leurs sinuosités pendant la grossesse, tandis que celui-ci les emploie en partie à l'élongation qu'il subit. Disséquez l'utérine, tirez-la sur le côté, épinglez sur une planche de liège pour tendre les branches qu'elle donne au vagin, au col et à l'utérus : vous réussirez sans peine à éloigner cette artère du vagin et du col, mais de moins en moins en remontant. Vous ne le pourrez plus du tout le long du corps de l'utérus, à partir de l'orifice interne, quelle que soit la longueur apparente à l'extérieure, de ses rameaux sinueux, véritables vrilles, parce que de chaque sinuosité part une autre vrille, un ramuscule en tire-bouchon qui s'implante immédiatement dans le muscle utérin où il faut le sculpter pour le disséquer.

Entre le col et le corps de l'utérus, une autre différence existe, commune aux veines et aux artères.

Au col, les vaisseaux d'un volume notable se donnent la main d'un côté à l 'autre, et forment une virole ou couche spéciale presque superficielle autour de ce gros tube dont la paroi musculaire épaisse d'environ 10 millimètres paraît exsangue, parce qu'elle n'a que des rameaux capillaires. Par-dessus les vaisseaux du col ainsi rassemblés, il y a la couche sus-vasculaire d'épaisseur variable suivant les points, de 5 à 20 décimillimètres, qui se continue en partie sur le vagin, et enfin la mince couche sousséreuse inséparable du péritoine qu'elle double.

On peut donc, par le vagin, cerner le col et le creuser, faire l'amputation conoïde des 4/5 de sa masse sans hémorragie, en incisant circulairement le tissu cellulaire, à l'intérieur de la couche vasculaire dont les éléments antérieurs et postérieurs s'anastomosent d'un côté à l'autre en demi-cercles nombreux. C'est l'opération de mon très vénéré premier maître, feu lluguier, contre rallongement de la partie sus-vaginale du col. Au niveau et à partir de l'orifice interne du col et sur tout le

corps, les gros vaisseaux négligent aussi les couches sousséreuse et sus-vasculaire proprement dite comme aussi la muqueuse et avec elle, une doublure musculaire épaisse de plusieurs millimètres, mais on les voit dispersés ça et là parmi les faisceaux de la couche moyenne du muscle utérin. On l'appelle vasculaire, celte couche-ci, et non couche de vaisseaux, parce que les vaisseaux qu'on y voit en tous temps, et les sinus veineux utérins qui s'y développent pendant la grossesse, y sont isolés et entourés par des faisceaux musculaires qui prennent sur l'utérus vide, la majeure partie de la place; tandis qu'autour du col, les vaisseaux forment une couche de vaisseaux, c'est-à-dire presque exclusivement vasculaire, tant il y a peu, pour les unir, de trabécules conjonctifs ou musculaires.

Le col est entouré par ses vaisseaux visibles ; le corps en est pénétré.

A-ton compté les rameaux que chaque artère utérine fournit au col et au corps? Certainement, et, il n'y a pas longtemps, Davidson l'a fait, avant et après l'accouchement1, dans le dessein d'éclaircir le mode de formation de ce qu'en obstétrique on appelle le segment inférieur. D'après ses observations, la partie supérieure du col prend part à cette formation, puisque le nombre des rameaux artériels de la partie cervicale restée serrée, est moindre du fait de la grossesse, tandis que celui des rameaux du corps, y compris le segment inférieur accapareur du haut col, augmente et gagne ce que le col restant a perdu.

Le premier rameau cervical qui doit descendre dans le museau a besoin d'abord d'être gros; il est assez long dans sa partie cachée, intramusculaire, et finit longitudinal descendant; car, outre l'étage qu'il pénè-re, il doit alimenter toute la portion libre, sous-vaginale, du col et les lèvres. Le plus souvent, je crois, c'est de lui qu'à l'extérieur, descend l'azygos vaginale.

Pour le col et le corps, nous comptons deux rameaux par cen-

1. Morphologische Arbeiten von G. Schwalbe, zweiter Band, drittes Heft, 18 )?.

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timètre; cela fait six pour le col, huit pour le corps; mais ce sont là des chiiïres variables, bons seulement à donner cette vérité approximative qu'à défaut d'autre exige l'esprit. Ces rameaux, répétons-le, se bifurquent, aussitôt nés, pour desservir la paroi antérieure et la paroi postérieure qui reçoit les plus gros. Ils sont donc nécessairement courts, quelquefois même ils naissent partagés (en paires sessiles) : on compte alors autant de paires que nous avons compté de courts pédicules.

L'artère utérine monte donc flexueuse le long du bord latéral de l'organe auquel elle est étroitement attachée par les rameaux tortueux qu'elle y fait pénétrer et par les expansions musculaires qu'elle en reçoit.

On sait que les deux feuillets du péritoine qui revêtent les deux faces du corps de l'utérus et y adhèrent, se prolongent vers les parois latérales du bassin pour se réfléchir ensuite sur ces parois, l'antérieur en avant, le postérieur en arrière, comme ce même péritoine le fait dans la profondeur, de bas on haut, sur la vessie et le rectum. Ces deux feuillets séreux forment de chaque côté un ligament large à l'utérus; ils se réunissent pardessus le fond de cet organe et par-dessus les trois annexes : ligament rond, Irompe et ligament de l'ovaire, auxquels ils donnent des mésos qu'on appelle ailerons.

En quelque lieu que le péritoine quitte la surlace de l'utérus, il en emporte une doublure musculaire dont l'importance, la régularité et l'épaisseur varient beaucoup suivant les régions. Le ligament rond n'est lui-même qu'un rassemblement de faisceaux des parois antérieure et postérieure, avec un mélange de libres striées crémastériennes, au voisinage du canal inguinal.

C'est dans l'épaisseur plutôt que dans l'intervalle de ces lames musculaires des bords adhérents des ligaments larges que l'artère monte, serpente et émet ses rameaux, parmi d'énormes veines satellites. Quand on veut disséquer les gros bourrelets vascubiires qui bordent l'utérus après injection, il faut débarrasser chacun de leurs éléments de la gangue musculaire au milieu de

laquelle tous sont plongés et isolés : il faut, disons il faudrait (car cela épuise la patience du scalpel), sculpter les vaisseaux fragiles dans le muscle, comme on sculpte avec la gouge et le maillet, le dur labyrinthe auriculaire dans le tissu osseux du rocher.

Que deviennent les rameaux artériels après leur pénétration?

Ils se ramifient et s'anastomosent, en travers et en long.

Ceux du col se multiplient d'abord et s'unissent entre eux dans leur couche spéciale; ils envoient ensuite des ramuscules centrifuges et centripètes qui se capillarisent : les premiers, dans les couches sus-vasculaircs; les autres, plus nombreux, dans la masse sous-vasculaire du col et dans la muqueuse.

Ceux du corps pénètrent tout de suite dans la couche majeure ou intermédiaire ; ils s'y divisent et s'y anastomosent largement [omnes inter se communicant, et iina injecta turgent omnes. — 11 aller), avant d'émettre les ramuscules destinés à nourrir les minces stratifications superficielles et ceux qui plongent vers la muqueuse, dans cette couche musculo-glandulaire presque aussi épaisse que la couche intermédiaire musculo-vasculaire, mais où l'œil nu ne voit pas de vaisseaux comme dans celle-ci.

En approchant de la corne utérine, du départ de l'oviducte, l'artère Utérine donne ses rameaux les plus longs. Les deux derniers qui enfourchent très irrégulièrement l'isthme de la trompe et se répandent sur le fond de l'organe, semblent résulter d'une bifurcation qu'il n'est pas rare de voir se produire plus tôt.

C'est tantôt l'une, tantôt l'autre des branches de cette bifurcation qui s'anastomose par inosculation avec l'Ovarienne, à moins que celle-ci ne soit divisée elle-même, auquel cas l'anastomose est double. Haller (Icônes anat. art. pelvis, nota 14) scripsit : « Aliqui ramorum arteriœ utérine ascendunt cum utero, et ita inosculantur cum arteriis sperm.alicis, ut, quœ uterinse siht, quee spermaticœ, nemo facile dicere possit. »

Quand l'Ovarienne ne pourvoit pas le ligament rond avant d'atteindre l'utérus, personne non plus ne peut dire la source vraie du sang que le canal artériel intermédiaire, ou l'Utérine,

130 VAISSEAUX PELVIENS VISCERAUX

semble envoyer dans les artérioles nombreuses de ce cordon. P. Duval m'a compté dans le ligament rond, plus de quarante poli les artères. Tout le monde peut les voir fuir l'utérus et marcher vers l'anneau inguinal. La funiculaire de l'Epigastrique, quand elle existe notable, c'est-à-dire un peu plus grosse qu'un cheveu, chez la femme, peut s'anastomoser avec leurs terminaisons ; mais elle est faite aussi pour l'extérieur et n'a, sauf exception rare, qu'une importance théorique dans l'espèce humaine.

C'est le moment de dire quelques mots de cette artère Spermatique de flaller, c'est-à-dire de l'Ovarienne.

Prenons-la descendue de l'aorte, flexueuse dans la graisse sous-péritonéale, après qu'elle a croisé l'uretère pour revenir d'avant, aborder l'orifice supérieur de l'excavation, à l'extrémité du diamètre transverse du bassin. Elle arrive, accompagnée de faisceaux musculaires lisses qui vont suspendre l'ovaire, et peut-être, en passant par l'utérus, se prolonger dans le ligament rond, gubernaculum testis presque inutile.

L'ovaire, suspendu par un bout auquel est attachée une frange du pavillon de la trompe, est accolé à la paroi latérale pelvienne, sous le relief du psoas et des vaisseaux iliaques externes, devant celui des internes ; il est rattaché à l'utérus par l'autre bout qui est interne et inférieur (fig. 9, 32, 35, 36 et autres).

L'artère court entre la trompe qui est au-dessus et en avant, et le bord ovarien antérieur appelé bord adhérent ou bile, car l'ovaire joue dessus comme sur une charnière. Elle peut partager momentanément son cours et former une longue maille ou boutonnière dont l'un des bords est pour la trompe, l'autre pour l'ovaire (fig. 35, derrière le recto blanc ci-contre).

Quoi qu'il en soit, la première branche de l'ovarienne, la lubaire externe ou sal/tingienne externe, est pour le pavillon de la trompe : après avoir donné, en passant, les deux ou trois premiers rameaux spiroïdes du hile ovarien, elle suit à dislance le bord de la frange ovarique, la dessert et envoie des

Fig. 3b. — Artères el Veines de l'Utérus et de ses Annexes sur une petite fille non pubère.

Tout réduit qu'ait été

mon dessin, il esl encore ici «Icux l'ois plus grand que nature.

Fig. 3o. — Artères el Veines de l'Utérus et de ses Annexes sur une petite fille il on pubère.

Figure resiée deux fois plus grande que nature. La pièce, épingléc sur une plaque de liège, présente sa face antérieure. Les rameaux vasculaires latéraux allongés par la traction artificielle se montrent ici avec une longueur doulde. par conséquent quadruple, de celle qu'ils avaient avant la dissection. Cependant, ils étaient déjà, comme c'est la règle chez les petites filles, relativement beaucoup plus longs qu'après la puberté, alors que le corps de l'utérus surtout, a absorbé dans sa substance les rameaux artériels et veineux.

Le vagin v., fendu et entrouvert, laisse voir le museau de tanche.

Le ligament rond r. est piqué sur un demi-bouchon et le fond de l'utérus cloué sur la plaque de liège.

Les vaisseaux tubo-ovariens présentent une disposition très commune, sinon ordinaire. En effet : la branche tubaire donne deux rameaux, ce qui est typique, le premier dessert le pavillon, rameau infundibulaire i., qui en fournit deux petits à l'extrémité supéro-externe de l'ovaire; le second rameau tubaire t. se bifurque sous l'ampoule salpingienne en ramuscule centrifuge et ramuscule centripète qui va à l'isthme, à la corne utérine et au ligament rond où aboutit la branche ovarienne partie de O après avoir fourni six vrilles au bulbe ovarien.

Soit sur leur trajet, comme ici en a, soit près de leur terminaison, les deux branches tubaire et ovarienne s'anastomosent entre elles et de cette anastomose part le canal d'inosculation de l'artère tubo-ovarienne avec l'utérine u.

Sur cette figure, on voit que de l'inosculation, sous l'épingle a., descend l'artère latérale au corps de l'utérus bientôt flanquée de ses deux collectrices veineuses typiques, l'antérieure et la postérieure, plexiformes sur cette petite fille.

L'artère utérine proprement dite donne, par une grosse branche spéciale, les rameaux antérieurs et postérieurs du col, les rameaux antérieurs de la partie supérieure du vagin. — Quelques autres remontaient à la vessie.

Les veines antérieures sont spécialement satellites de l'artère utérine u comme d'habitude. Les veines postérieures du vagin et de l'utérus séparées des autres par des épingles et par la lettre u, remontent à part et atteignent plus tôt letronc Hypogastrique, toujours comme d'habitude.

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ramuscules à toutes les autres. Finalement, elle approche du bord adhérent de l'oviducte sous lequel elle se recourbe en dedans, pour former arcade distributrice avec la branche tubaire ou salpingienne moyenne. Celle-ci (il peut y en avoir plusieurs) néglige généralement l'ovaire, rampe dans le mésosalpinx, s'y divise et s'y anastomose en arcades comme une vraie mésentérique, la trompe étant l'intestin, avec la précédente et avec la suivante (t. tig. 35). Cette dernière artère de la trompe appelée artère de l'isthme ou tubaire interne naît tout près de l'utérus et, à l'imitation de la première, envoie souvent an ou deux rameaux à l'extrémité interne du hile de l'ovaire.

Quant aux rameaux ovariens moyens, au nombre de i à 7, mettons 5 (cela fait 3 -|— 2 — [— 5 = 10), ils naissent directement du tronc de l'artère ovarienne.

On voit donc arriver au hile de l'ovaire une dizaine d'artérioles contournées en spires dès leur origine, et qui émettent des ramuscules semblables à elles-mêmes. Cet appareil vasculaire terminal est énorme pour un si petit organe et hors de proportion avec la part de sang qui peut lui venir de l'Ovarienne, si l'on admet que celle-ci donne du secours à l'Utérine, au lieu d'en recevoir. L'ovaire congestionné doit être énorme.

Pendant la grossesse, certainement ce n'est pas pour l'ovaire torpide, que l'artère Ovarienne double de diamètre comme le fait l'Utérine.

L'utérus de la femme a donc bien quatre artères. L'on sait que l'utérus masculin qui se réduit chez l'homme à l'utricule prostatique, garde un grand développement chez beaucoup d'autres mâles. Je n'ai pas eu l'occasion d'en étudier la vascularisation chez ces animaux.

Le placenta, qui s'insère partout, choisit cependant, pour y étaler et implanter ses racines, les faces de l'utérus, comme s'il se développait de préférence dans ces régions où les sinus utérins sont alimentés par les quatre artères. Quatre voies, c'est l'abondance, la rapidité des transports, la sécurité... comment

l'ennemi, la compression, arriverait-il à les couper toutes les quatre ?

Ce qu'il y a de remarquable sur l'utérus gravide, pour ce qui regarde les artères, c'est particulièrement le développement des rameaux intramusculaires, et en volume et en longueur, puisqu'ils restent flexueux. S'ils paraissent aussi plus nombreux, c'est que les petits et les moyens que l'œil nu n'aperçoit pas en temps ordinaire, deviennent visibles et très visibles, pendant la grossesse. L'artère Utérine elle-même, ou plutôt, le canal artériel distributeur Utéro-Ovarien attaché au bord de l'utérus, suit l'organe clans son élongation; mais c'est en grande partie aux dépens des ilexuosités qui cependant reparaissent plus nombreuses après le premier accouchement.

L'on répète une erreur quand on dit que le calibre des quatre trônes artériels de l'utérus augmente considérablement pendant la grossesse.

A terme, leur diamètre a seulement doublé et, par conséquent, leur calibre quadruplé, pas beaucoup plus, alors que le poids de X utérus a centuplé et que le fœtus contenu est en rapide croissance. Tout s'explique pour qui veut bien comprendre que, si la quantité de sang débité est en rapport avec le calibre des artères, elle dépend aussi et surtout de la largeur et de la perméabilité des capillaires et des veines, bref, de la différence entre la pression artérielle et la pression capillaire et veineuse.