ARTICLE IV COUVERTURE APONÉVROTIQUE DES VAISSEAUX PELVIENS

Une loi générale veut que tous les organes soient entourés d'une gaine de tissu conjonctif maigre, plus ou moins condensé, plus ou moins fibreux, suivant les besoins mécaniques de la région. Aux trois muscles larges de l'abdomen, obliques et transverse, Ton dissèque six feuillets celluleux dits aponévroses d'enveloppe : les vaisseaux fémoraux sont appliqués dans la gouttière des adducteurs par une couverture criblée en haut, assez faible au milieu, forte et fibreuse en bas. Les vaisseaux Iliaques externes sont tenus sur le bord de leur lit, le psoas, par une mince couverture presque bordée, comme on dit de celle d'une couchette, puisqu'elle est attachée au périoste, à l'intérieur de la ligne innommée. Très haut, à distance de l'arcade de Fallope, c'est à peine si on le voit, ce feuillet; mais on sent qu'il existe, même sur les troncs iliaques primitifs, au-dessus de leur bifurcation, lorsqu'on essaie de soulever la veine ou l'artère à l'aide d'une sonde rigide introduite dans son canal. Pourquoi les Iliaques internes et leurs branches ne seraient-ils pas attachés de même aux parois de l'excavation, plaqués devant l'aponévrose du pyramidal et du plexus sacré, accolés à la face interne de l'aponévrose de l'obturateur interne et de celle du releveur comme une treille préservée des guêpes par une toile ?

Les portions intra-pelviennes des branches pariétales des vaisseaux Hypogastriques peuvent sans inconvénient, peut-être même avec avantage, être attachées, palissées à la paroi, par une tenture d'étotfe quelconque, adhérente aux parties accessibles des lames fibreuses sous-jacentes : périoste, aponévroses, ligaments, (-'est vrai pour les vaisseaux sacrés latéraux, obturateurs, fessiers et honteux. L'une des premières figures (10) l'a montré.

Mais cela ne peut être sans quelque modification importante, pour les vaisseaux des viscères, parce que ceux-ci en se dépla-

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çant, en se dilatant ou se resserrant, mobilisent avec eux l'extrémité interne de leur pédicule vasculaire.

Sur l'avant d'un petit bateau immobile attaché par l'autre bout à la rive, mettez le pied : l'arrière s'élèvera et vous verrez émerger de l'eau, chargée de toutes les herbes tombées dessus, l'amarre tout à l'heure immergée.

Ainsi les vaisseaux des viscères mobiles, qui sont comme tendus de la paroi aux organes, qui font saillie au-dessus du fond de l'excavation, semblent avoir soulevé des filaments, des lamelles, bref, les éléments d'une couverture mal tissée, irrégulièrement tissée, ici aponévrose, là toile d'araignée. L'on peut démontrer sur le côté de l'excavation, depuis le sacrum et le coccyx où elle est forte, grâce à la confusion de ses insertions avec celles de l'aponévrose du pyramidal et diverses parties fibreuses, reliquats de muscles atrophiés, jusqu'à la sortie des vaisseaux obturateurs où elle est faible, une toile celluleuse, cellulo-fibreuse, arachnoïde d'aspect, qui applique les- vaisseaux Hypogastriques à la paroi postéro-latérale et monte jusqu'à leur origine (rev. fig. 10, p. 48). Plus bas, cette couverture vasculaire est naturellement soulevée, détachée de la paroi par les vaisseaux viscéraux qui s'en détachent eux-mêmes et ont de temps en temps besoin de le faire plus encore.

Ce soulèvement, dans les cas ordinaires, ne peut pas être considérable du fait de l'artère Hémorrhoïdale moyenne qui descend sous le fond de l'ampoule rectale; mais pour l'Utérine, pour le cordon mère des Ombilico-vésicales?

Sur la corde concave attachée d'un bout à la paroi, de l'autre à l'utérus, l'aponévrose couvre-vaisseaux fait une tente à deux pans ou versants : le pan postérieur se prolonge sur le sol du releveur, se laisse quelque peu soulever par le paquet vasculaire hémorrhoïdal moyen, et finit solide en s'attachant au sacrum en dedans des trous, et au coccyx. Ce feuillet postérieur accompagne ses vaisseaux jusqu'aux bords du col où ils pénètrent et jusque derrière le vagin. C'est le sacro-génital, sacro-recto-vagiual ou sacro-recto-proslatique, dont la partie inférieure est

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assez forte pour mériter le nom de ligament. L'autre pan de la tente vasculaire utérine, l'antérieur, plonge en avant des vaisseaux cervieo-vaginaux antérieurs1; puis grimpe derrière les rameaux ombilico-vésicaux, et sur la vessie où le rejoint celui du côté opposé. Plus en avant, il retombe par dessus le cordon de l'artère ombilicale et les branches quelle vient de fournir. Tout à fait devant la vessie, son homologue vient à lui pour descendre jusqu'au fond de la rainure, du sinus en fer à cheval pubo-vésical.

Enfin, va-t-il se relever encore, remonter derrière le pubis jusqu'à l'ombilic? N'est-ce pas sa prolongation, ce fascia transversalis celluleux inconstant, dit-on, ce fascia propria peritonealis, ce feuillet graisseux autonome que nous avons vu monter muni de longues artérioles venues de la prévésicale graisseuse honteuse, feuillet tendu de chaque côté, comme par des épingles, par les artérioles que lui donnent l'Ombilicale, l'Obturatrice et i'Epigaslrique? Cela peut se plaider et la preuve être faite.

Quoi qu'il en soit, la vessie est comprise entre les deux feuillets d'un trop large bonnet pointu aplati, ayant le sommet iixé à l'ombilic et les bords tenus à distance par les cordons artériels tendus à l'intérieur. Nous savons qu'il peut se faire (je l'ai représenté d'après nature fig. 13, p. 70), que l'une des artères vésicales nées de l'ombilicale aille à l'ordinaire jeter ses rameaux sous le péritoine de la face péritonéale siipéro-posUirieure de la vessie, et que l'un de ses rameaux revienne ensuite contourner le cordon qui l'a fournie pour aller finir sur la face vésicale aniéro-infèriaure. Cela concorde bien avec l'idée

1. Voici comment s'est exprimé Jarjavay, II, 396 : « Deux lames fîbro-celluleuses sont transversalement étendues de la partie latérale du bassin au bord du vagin. Elles sont réunies par leur bord supérieur qui n'atteint pas à la hauteur du bord supérieur du repli séreux, mais seulement jusqu'au niveau du col utérin. En bas, elles s'écartent. Les bords internes de ces lames tombent sur le vagin; le bord externe de l'antérieure, sur le bord postérieur de l'aponévrose du muscle obturateur interne, et le bord externe de la postérieure se replie encore en arrière pour se continuer avec l'aponévrose de la région sacrosciatique. »

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d'un bonnet vésical, allantoïdien si l'on veut, dont les parois s'accolent de chaque côté, en méso, là où la vessie n'est pas interposée, entre ses bords et les cordons.

La tente des vaisseaux Utéro-vaginaux n'est pas aussi haute que celle de l'cx-artère Ombilicale. La partie basse de son faîtage concave ne dépasse guère le niveau du milieu du col : il y a loin de là au bord supérieur décomposé en ailerons du ligament large musculo-péritonéal soutenu lui aussi par un cordon, celui des vaisseaux ovariens et des faisceaux musculaires satellites.

11 faut bien connaître la doublure musculaire lisse que le péritoine reçoit de l'utérus et emmène au loin perdre ses faisceaux sur les viscères ou simplement dans le tissu cellulaire. Le ligament rond, l'utéro-rectal qui habite les plis de Douglas, appartiennent à cette doublure. S'il existe des ligaments utéro-vagïnosacrés, ils sont de tissu fibreux et font partie de la couverture vasculaire. C'est répéter une erreur difficilement pardonnable que de faire insérer au sacrum les éléments musculaires lisses de ces gros faisceaux que Mme Boivin a trouvés dans les plis qui bordent le cul-de-sac rétro-cervical après les avoir vus partir du relief transversal situé derrière l'orifice interne du col utérin.

Sous la tente fibreuse du pédicule vasculaire utéro-vaginal, il y a les nerfs nombreux, plexiformes et tenaces, les artères et les veines, la graisse et les lymphatiques. C'est cette tente qui constitue le ligament large au contenu si souvent pathologique comme le savent les chirurgiens. Il y a aussi l'uretère qui descend d'abord sous-péritonéal et perce la couverture cache-vaisseaux plus ou moins bas pour s'insinuer dessous, derrière l'artère, au milieu des veines. Il y a enfin les vaisseaux Vagino-vésicaux inférieurs ou longs.

Chez l'homme, derrière le grand soulèvement de l'artère ombilicale, la couverture vasculaire gagne le sacrum sans accident notable; elle n'en couvre pas moins de ses éléments dissociés, le pédicule Génito-vésical qui n'est pas pauvre en vaisseaux, et le pédicule moindre Hémorrhoïdal moyen.