ARTICLE PREMIER

Os. — Le petit bassin, Y excavation des accoucheurs, est une cavité dont les parois osseuses sont constituées par le sacrum et une partie des os iliaques. Il est largement ouvert en haut, mais fermé en bas. Nous allons décrire rapidement son orifice abdominal et son squelette ; puis nous étudierons avec plus de détails son plancher.

\1 orifice abdominal, le détroit supérieur, est formé d'avant en arrière : par la symphyse et le corps des pubis; par la branche supérieure dite .horizontale de ces os, surmontée d'une crête partie de Yép/'ne saillante en avant, et aboutissant à la soudure ou éminence ilio-pectinée ; par la ligne innommée de l'ilium, étendue de l'emmenée ilio-pectinée à Y articulation sacro-iliaque et même au delà, sur l'aileron sacré auquel elle donne une marche antérieure arrondie, avant d'atteindre le promontoire du corps de la première pièce sacrée, l'angle sacro-vertébral.

Ce promontoire, empiétant sur l'aire de l'orifice abdominal, rend celui-ci réniforme, et môme cordiforme, lorsque les deux pubis se joignent angulairement en avant.

L'inclinaison de l'orifice abdominal de l'excavation pelvienne, du détroit supérieur, est telle qu'il regarde plus en avant qu'on liant. Le promontoire est à 0m,10 au-dessus des pubis, et son «i plomb à 0m,05 seulement, en arrière. La symphyse pubienne est couchée à 30 degrés sur l'horizon, à peu près perpendiculairement au plan du détroit supérieur; la face pelvienne des premières pièces sacrées l'est davantage encore, à 15 degrés seulement, regardant le sol ou le pied du lit, presque directement.

La face pelvienne du sacrum donne à l'excavation une paroi

Fig. 1. — Coupe sagittale du squelette d'un bassin de femme debout.

\physe pubienne

Cette figure de I'Ixtkoduction à l'Obstétrique (Farabeuf et Varnier) montre, teintée en gris, la moitié gauche du vrai Bassin obstétrical, de Y Excavation.

Je ne sortirai pas de ce petit bassin dans le présent travail. L'écartement des ailes de l'Ilion, forme les fosses iliaques de l'Abdomen.

Je prie de remarquer les deux étages inégaux et inégalement teintés de l'excavation grise : l'inférieur est plus foncé et plus bas; le supérieur plus clair et plus haut. Celui-ci est pelvien; celui-là périnéal.

Garnie de ses parties molles, l'excavation serait divisée en sous-sol et rezde-chaussée par deux fonds superposés, l'un musculaire en dessus, l'autre fibreux en dessous, tous deux incomplets mais se complétant l'un l'autre. Le premier est Y entonnoir des muscles releveurs d'anus et de coccyx, ouvert en avant mais fermé en dessous par le second, sous-jacent, fibreux, complexe, qui s'appelle plancher uro-génital.

La ligne de séparation des deux teintes grises ici distinctes, correspond à peu près au bord supérieur évasé de l'entonnoir des muscles releveurs.

dite postérieure, osseuse, triangulaire, à, sommet inférieur (postérieur), ramené en avant (en bas), à partir de la troisième vertèbre. La concavité descendante qui résulte de cette courbure, s'oppose à la paroi pelvienne intérieure antérieure, formée par la face postérieure, plutôt supérieure que postérieure, de la symphyse pubienne et des pubis. (Voir et suivre sur fig. 1.)

De chaque côté et à distance de cette symphyse, les corps et les branches du pubis et de l'ischion circonscrivent le trou ischio-pubien (bizarrement nommé obturateur), fermé de membranes obturatrices, réserve faite d'un canal sous-pubien pour le passage du nerf et des vaisseaux obturateurs. A l'extérieur et à l'intérieur de la membrane obturatrice et de son cadre, sont plaqués deux muscles : l'obturateur externe et l'obturateur interne. Celui-ci matelasse, pour ainsi dire, la paroi latérale de l'excavation pelvienne.

Cette paroi latérale est complétée par une surface osseuse quadrilatère, appartenant à la fois à l'ischion, à l'ilion et au pubis, mais à la formation de laquelle l'ischion prend la plus grande part. Elle correspond au fond de la cavité cotyloïde et s'étend : d'avant en arrière, du trou ischio-pubien au bord postérieur de l'os iliaque où se voit X épine sciatique; de haut en bas, depuis la ligne innommée ou contour du détroit supérieur, jusqu'au niveau du bord inférieur de l'épine, de manière que la face interne de la tubérosité de l'ischion ne fait pas partie de l'Excavation. Il reste, entre le bord latéral du sacrum, libre, d'une part, et la tubérosité, l'épine et le bord postérieur de la surface quadrilatère, d'autre part, une grande baie que limite en bas, le grand ligament sacro-sciatique ou tubèrositaire. Le petit ligament sacrosciatique ou épineux fait de cette baie deux orifices superposés, en séparant les êchancrures, la grande supérieure et la petite inférieure. Le sacrum, en effet, ne s'articule avec l'ilium que par ses ailerons, pièces costales hypertrophiées de ses deux premières vertèbres; les bords obliques et libres des trois dernières fuient l'ischion auquel ils ne sont attachés que par les deux ligaments sus-nommés.

Ligaments. — Le grand ligament sacro-scialique, presque vertical, s'insère en haut et en dedans, par une large base, à l'extérieur du bassin : d'abord aux tubérosités iliaques postérieures, ensuite à la ligne des tubercules transversales sacrés intérieurs, sous le muscle grand fessier qui confond ses tendons originels avec les faisceaux ligamenteux, comme lofait le biceps. En descendant, ce large plan fibreux d'abord complexe et dissocié par les vaisseaux qui le criblent, rapproche ses éléments et se rétrécit en un ruban nacré qui, avant d'atteindre l'ischion, pour étaler ses fibres de nouveau, s'entr'ouvre en avant comme un long et étroit bivalve. Sa valve externe étroite mais forte, s'attache à la tubérosité de l'ischion et à la ligne rugueuse dite bord interne. La valve interne s'élargit et disperse ses libres : partie sur la longueur de la branche ischio-pubienne (quelques unes se jettent même dans le plancher uro-génital); partie sur la gaine aponévrotique du muscle obturateur interne. Celles-ci se recourbent donc en haut; les plus reculées sont nettement récurrentes; elles montent comme pour fermer la petite échancrure en joignant le bord inférieur de l'extrémité épineuse du petit ligament. Vous les verrez souvent.

Revenant aux fibres externes, disons qu'elles sont droites et s'attachent solidement du haut en bas au bord interne de la tubérosité de l'ischion; tandis que les suivantes, qu'on pourrait dire intermédiaires, se distribuent d'arrière en avant, à toute la longueur du pilier correspondant de l'arcade ischio-pubienne, lui constituant un revêtement fibreux fusionné avec son périoste et d'autant plus épais que là aboutissent aussi les fibres propres de Y aponévrose de l'obturateur interne et que, de là partent les lames fibreuses Au plancher. Ce rendez- vous fibreux est situé non sur le bord inférieur mais sur la face interne de la tubérosité et du pilier, de sorte qu'il reste au-dessous, une partie de cette face où l'on voit : en arrière, la tubérosité nue; plus en avant, une longue dépression à laquelle s'applique la racine caverneuse; enfin, la courte empreinte d'insertion du ligament arqué, de Yarcuatum, qui forme le bord inférieur de la symphyse.

Le petit ligament sacro-sciatique, situé au-devant du précédent ,. est bien moins oblique, presque horizontal; sa base s'attache an bord du sacrum, et se trouve appliquée, adhérente à celle du grand ligament; Tune et l'autre laissent libres les trois dernière* pièces du coccyx dont l'extrémité doit pouvoir subir chez la partnrientc une rétropulsion de plusieurs centimètres. L'épine sciatique, par sa pointe et par ses bords, fournit à ce qu'on appelle le sommet tronqué du ligament, une insertion solide. Le bord supérieur du ligament est fortement concave et ses deux extrémités remontent très haut : l'interne vers l'articulation sacroiliaque, l'externe le long du bord antérieur de la grande échancrure comme pour prolonger le plan de l'épine. Mais le milieu de ce bord reste bas, fort distant du cintre de la grande échancrure. Il faut là, outre la place nécessaire à la sortie du muscle pyramidal et du grand nerf sciatique deux issues : le canal des vaisseaux fessiers, récurrents, et, plus près de l'épine, celui des honteux et ischiatiques descendants. Son bord inférieur, encore moins nettement limité, s'amincit et se fusionne avec des fibres ascendantes de la valve interne du grand ligament; autant dircqu'il s'applique à l'aponévrose du muscle obturateur interne, disposition favorable à la pénétration des vaisseaux honteux dans l'épaisseur de cette aponévrose, puisqu'ils descendent derrière l'épine. (V. iig. 2.)

On voit comment le ligament sacro-épineux, par son bord supérieur, limite en arrière et en bas le grand orifice sacroiliaque, qu'il forme de concert avec la grande échancrure osseuse. Par là sort du bassin le muscle pyramidal et de plus, par là pa-sent : au-dessus du muscle, entre son bord supérieur et le cintre de la grande ouverture ischiatique, le nerf et les vaisseaux fessiers supérieurs; au-dessous du muscle, derrière et en dehors de la partie basse de la grande échancrure, les éléments presque réunis du grand nerf sciatique; par-dessus et derrière l'épine, le nerf et les vaisseaux honteux; enfin, en dedans, derrière l'arrivée du ligament sacro-épineux, le nerf et les vaisseaux fessiersinférieurs (ischiatiques).

L'orifice inférieur ou inter-ligamenteux circonscrit par la petile échancrure osseuse ischiatique et par les deux ligaments sacrosciatiques, ne fait pas partie du bassin. Les faisceaux supérieurs du muscle obturateur interne sont descendus de l'excavation jusqu'à cette re'gion où sont montés les inférieurs, en penlc douce, pour gagner ensemble la région fessière inférieure, à travers le petit orifice qu'ils remplissent à peu près et que recouvre l'union signalée plus haut des bords des ligaments.

C'est la ligne d'insertion du diaphragme musculaire (releveur et ischio-coccygien) qui établit la limite entre ce qui est Bassin et ce qui est Périnée. Cette ligne part justement de l'épine seintique, rampe à la face interne de la gaine du muscle obturateur interne, jusqu'à la partie basse du corps du pubis.

Sortis du bassin, le nerf et les vaisseaux honteux internes descendent en contournant le dessus et l'arrière de l'épine sciatique; ils se trouvent dès lors au-dessous de l'origine des muscles ischio-coccygien et releveur, dans le périnée. Inclus dans l'aponévrose qui cache les faisceaux inférieurs de l'obturateur interne, ils descendent d'abord, puis remontent très légèrement en allant en avant, dans les insertions du plancher, le long du pilier ischio-pubien de l'arcade. Je reviendrai souvent sur les vaisseaux honteux; ces premiers mots à leur sujet ne sont ici que pour amorcer les répétitions, à mon avis, indispensables.

Telle est la constitution osléo-ligamenteuse du pourtour de l'excavation pelvienne. Le lecteur s'en souviendra, s'il ne craint pas de rejeter les yeux sur la ci-devant figure première.