ARTICLE IV

ORGANES PÉRINÉAUX ET ORGANES PELVIENS

A. Organes pérlnéalx. — Nous allons trouver l'anus et le* organes génitaux externes (fig. 6 et 7) en feignant de disséquer la région périnéale, de la superficie à la profondeur.

En arrière, sur la ligne biischiatiquc, voici l'anus avec son sphincter, flanqué d'énormes masses graisseuses qui remplissent les fosses ischio-anales. Yidée, chaque fosse nous apparaît cemme l'intérieur d'un appentis. Le mur vertical est formé par la terminaison du grand ligament sacro-sciatique, l'ischion et sa branche, d'où monte l'aponévrose qui cache et enveloppe le muscle obturateur interne. Le toit, incliné en dedans, l'appentis, c'est le releveur. Tout ce qui est ou qui passe dans cette fosse, n'est donc pas pelvien : tels l'anus, ses vaisseaux et nerfs et leurs Ironcs, les Honteux, qui descendent inclus dans l'épaisseur de l'aponévrose verticale du m. obturateur (fig. 2, p. 13) avant de ramper dans l'épaisseur du plancher horizontal. La môme disposition existe chez l'homme et chez la femme.

En avant, dans le périnée génital de Yhomme, nous trouvons le bulbe sur la ligne médiane, attaché sous le plancher urogénital que sa protubérance soulève et creuse. Le bulbe est formé de deux moitiés symétriques presque indistinctes à l'état ilaccide. Il est engainé de son double muscle bulbo-caverneux et entoure les trois quarts postéro-latéraux de l'urèthre.

De chaque côté, solidement fixées aux branches ischiopubiennes, sont les racines des corps caverneux enveloppées de leurs muscles ischio-caverneux aussi tendineux que musculaires.

Entre chaque racine caverneuse et le bulbe, est la rainure

ischio-bulbaire que le muscle dit transverse barre obliquement en arrière et transforme en triangle ischio-bulbaire .

Chez la. femme, la disposition est analogue; la seule différence se trouve dans la; présence de la fente vulvaire où s'ouvrent l'urèthre et le vagin, qui sépare les deux moitiés du bulbe ou, si Ion veut, les deux bulbes. Partout, on les appelle bulbes du vagin, au lieu de bulbes de la vulve, comme je le fais depuis longtemps dans mes cours : avec juste raison puisque, disais-je, ils sont sous le plancher uro-génital, puisqu'ils flanquent la vuloe, organe périnéal, et non le vagin, organe pelvien. Mes figures 3, i et o, exactes représentations de la nature, ne l'ont-elles pas déjà dit assez clairement? Chaque bulbe vulvaire, comme chaque moitié du bulbe, uréthral chez l'homme, est enveloppé de son muscle bulbo-caverneux. Les deux muscles forment ce que l'on appelle le sphincter ou constricteur de la vulve ; mais ce faible constricteur serait bien insuffisant pour faire ressentir au phallus les étreintes voluptueuses intermittentes qui témoignent des sensations de la femme et précipitent l'éjaculation de l'homme, sans le concours des puissants faisceaux pubiens du releveur. Ceux-ci peuvent faire avouer par le dynamomètre une pression de 12 à 13 kilos.

Comme sur le périnée de l'homme, les m. bulbo-caverneux de la femme constituent les bords internes des triangles ischiobulbaires dont les m. transverses marquent les bords postérieurs, et les cuisses ou racines caverneuses du clitoris, avec leurs muscles ischio-caverneux, les bords externes.

Ces trois muscles sont donc homonymes et homologues dans les deux sexes.

Quant aux organes génitaux externes, ce sont : les racines du clitoris et le clitoris, analogues des racines et du corps caverneux de la verge ; l'urèthre flanqué de ses bulbes, réunis chez l'homme (car l'urèthre urinaire n'y fait qu'un avec l'urèthre génital), distincts chez la femme où le canal génital est large et séparé. (Tournez le recto blanc ci-contre et v. fi g. 6 et 7.)

Img. C. — Organes périnéaux de I'Homme.

La verge érigée est coupée. — U. est l'urèthre; B. son bulbe demi nu grâce à l'écartemcnl du muscle bulbo-caverneux gauche ; ce. sont les racines caverneuses dans leurs muscles ischio-caverneux ; t.t. les muscles dits transverses dirigeant leurs faisceaux : en avant vers le bulbe, en travers, en arrière vêts l'anus an. — La description des veines sera faite plus loin, p. 100.

Fig. 7. — Organes périnéaux de la Femme.

Ici les organes ont été dépouillés de leurs muscles. La racine caverneuse gauche détachée de sa surface d'insertion c, a été déjcléc à droite, le corps du clitoris restant suspendu par la moitié de son ligament élastique s. — Le bulbe droit b persiste avec la glande de Bartholin au côté de la vulve tranchée cl ficelée au-dessous de l'urèthre également tranché, abaissé par un crochet. A la droite du lecteur, se voit la place br du bulbe gauche enlevé. Il n'est pas difficile de se figurer la racine caverneuse et le bulbe habillés de leurs muscles non plus qu'un muscle transversc, le tout analogue à ce que montre chez l'homme la ligure ci-contre.

ORGANES PERINEAUX ET ORGANES PELVIENS 37

Voilà, avec l'anus, son sphincter et les masses graisseuses latérales ischio-anales, tout ce qui se trouve au-dessous du double fond du bassin (m. releveur et plancher fibreux urogénital) et, par conséquent, tout ce qui fait partie du périnée.

Les vaisseaux de Y anus ^ des téguments et des muscles, di** bulbes, de Yurèthre, desracines caverneuses et de Y organe érectile lui-même, sont donc vaisseaux périnéaux.

1). Organes pelviens. — Au-dessus du plancher uro-génital et de l'entonnoir des muscles releveurs, nous trouvons : X ampoule rectale dans les deux sexes; la vessie, l&pi'ostate et les vésicules chez l'homme; la vessie, le vagin et Y utérus chez la femme. Ce sont des organes pelviens, absolument distincts des organes périnéaux, par leur situation et aussi par leurs nerfs et leurs vaisseaux.

La vascularisalion des organes périnéaux et pelviens faisant l'objet principal de ce travail, tous ces préliminaires paraîtront justifiés.

Rappelons-nous que les deux feuillets du plancher uro-génital ne sont pas absolument et nettement séparés l'un de l'autre, qu'ils sont, au contraire, reliés l'un à l'autre par des feuillets et des tractus de tissu fibreux, fibro-élastique, musculaire lisse, musculaire strié, dont l'étude extraordinairement difficile ne rentre pas, heureusement, dans le cadre de cette publication. Et n'oublions pas qu'il y a encore et surtout, d'énormes et nombreuses veines, des artères et des nerfs, en un mot, tout le système honteux interne, qui nourrit et innerve tous les organes du Périnée. Le moment n'est pas encore venu d'en présenter la description détaillée, puisque nous ne connaissons rien des gros vaisseaux lïypogastriques ni de leurs principales ramifications.

En attendant, familiarisez-vous d'abord, avec les deux coupes pelviennes sagittales représentées par les figures 8 et 9 suivantes.

Fie. s. — Coupe sagittale d'un bassin de jeune Homme de vingt ans.

Celte coupe (réduite aux deux lier? de sa grandeur naturelle), a été faite après injection d'une solution gélatineuse glycérinée chaude dans le bout supérieur du rectum R, l'anus a étant ficelé: dans la vessie V par l'urèthre U étranglé ensuite dans la région glandulaire; enfin dans le péritoine pour remplir l'excavation, et en particulier le cul-de-sac recfo-vésical. L'injection du rectum et de la vessie a été poussée avec modération, et il n'est resté dansces cavités viscérales que la quantité de liquide que n'ont pu chasser leurs parois revenues, contractées, par la chaleur élevée de la solution gélatineuse glycérinée phéniquée.

Après douze heures de refroidissement, la gélatine était prise et tellement solide que la coupe fut faite avec une scie sans qu'aucun des trois caillots qui moulaient la demi-vessie, le demi-rectum et le demi-cul-de-sac péritonéal recto-vésical se déplaçai. Longtemps les élèves de mon laboratoire s'amusèrent à enlever momentanément l'un ou l'autre de ces caillots et même tous à la fois pour bien voir : et les rapports des viscères durcis par la chaleur et l'embaumement préalable à la glycérine phéniquée, et les conduits rampant sous le péritoine de la paroi pelvienne latérale, l'uretère u.u'.u"., les vaisseaux spermaliques, l'artère ombilicale O.O'., le canal déférent d.'d. le tegmentum séminal ou pli péritonéal inter recto-vésiculaire.

Sous ce tegmentum est tendu, d'un côté à l'autre, le ligament large musculaire lisse du mâle, sous jacent et adhérent au péritoine, ce que l'on a appelé aponévrose prostato-péritonéale. Les conduits et réservoirs spermatiques y sont contenus comme l'utérus et ses annexes dans la cloison large homologue.

A travers le péritoine, on devine à leur relief (comme on les sentait avec lesdoigts), l'uretère u., qui, de profil, tombe presque verticalement, le canal déférent d. à cheval sur l'uretère et sur le cordon fibreux de l'artère ombilicale.

La portion initiale ampullaire d'. du canal déférent droit et sa vésicule séminale se voient à nu sous le pli tectiforme du péritoine.

Pièces du sacrum S. : I. IL III. IV. V., coccyx c, symphyse, pubienne s.

En ajoutant leur moitié aux dimensions de cette figure, on obtient les mesures réelles relevées sur ce corps masculin de vingt ans, parfaitement conformé, à l'exception de l'union des deux premières vertèbres sacrées qui forment un faux promontoire un peu trop saillant quoique sa distance du pubis soil encore de 10 i m. m. La ligne sous pubo-pointe coccygienne égalait 84 m. ni. cl passait à 13 m. ni. au-dessous du col vésical distant de 28 m. m. du ligament arqué sous-pubien. L'axe de l'urèthre était à 13 m. m. du sous-pubis, en arrière el en bas; l'ampoule sus-anale à 38 m. m., directement en arrière.

Devant celle ampoule a. remarquez le partage des fibres longitudinales du rectum; les unes descendent à la peau les autres à la région urétrale sous prostatique. Ici finit le rectum quand il est imperforé ; ici adhère le rectum normalement perforé que l'on veut extirper.

Fig. 8. — Coupe sagittale d'un bassin de jeu.ne Homme de vingt ans.

Km. 0. — Coupe sagittale d'un bassin d<> Jeune Kicmme.

le. vaisseaux iliaques externes; Ii. vaisseaux iliaques internes: p. plexus pampiniforme ovarien.

Le hasard me permit un jour d'observer sur un cadavre embaumé et durci, la disposition de la trompe coiffant l'ovaire appliqué à la paroi latérale du bassin, dans la fossette qu'il se creuse devant les vaisseaux iliaques internes sur les origines de leurs branches antérieures couvertes et croisées plus ou moins obliquement par l'uretère. Séance tenante je dessinai l'ovaire O et sa coiffe salpingienne ou tubaire T. Je les fixai ensuite pour me permettre de coupelle bassin et les organes y contenus, dans le plan médian., tels qu'ils sont représentés ici après divers artifices, bien dessinés, très mal ombrés.

L'on reconnaît le demi-dôme droit, abaissé et ligaturé de la vessie V couchée sur la symphyse pubienne S ; l'urèthe u. s'ouvrant dans la vulve au-dessous du clitoris c. ; le vagin v. au fond duquel est le museau de tanche m. et au-dessus. la moitié droite de l'utérus U tirée par un crochet en haut et en arrière sur le rectum R. de manière à tendre le ligament rond r., ce qui permet de découvrir au-dessous, à travers le péritoine, les reliefs de l'artère ombilicale o, de 1» crosse de l'artère génilo-vésicalc g passant devant celui de l'uretère ur.

L'artère génito-vésicale ou utérine est supposée, comme l'uretère, visibledans la fossette de l'ovaire malgré l'épaisseur de cet organe : tous deux sont pointillés.

Les rapports de ces deux conduits sont bien faciles à étudier quand, au lieu de tirer l'utérus en arrière, on l'a laissé ou rabattu en avant sur la vessie vide. L'ovaire étant lui-même renversé en avant quitte sa niche. Le doigt à travers le péritoine y sent facilement l'uretère. Une incision périlonéale de trois centimètres faite sur l'axe du conduit urinaire permet d'écarter les lèvres de la plaie, de sentir et de voir l'origine de l'artère utérine qui d'abord postérieure, puis externe relativement à l'uretère, finit comme on sait, antérieure à ce conduit.

Un petit croquis remis à Fredet, après que j'eus un jour pratiqué sous ses yeux, dans mon laboratoire, la ligature de l'artère utérine dans la fossette ovarienne, permit à son chef Hartmann d'exécuter le lendemain avec facilité la même opération sur une malade.