VARIÉTÉS ET COMPLICATIONS

On trouve dans les vieilles nosographies des variétés d'ulcères variqueux, sur lesquelles les anciens pathologistes se plaisaient à disserter longuement et qui sont devenues bien rares aujourd'hui. D'ailleurs, dès qu'on a, par hasard, l'occasion de les reconnaître, les

moyens thérapeutiques que nous avons à notre disposition nous permettent de nous rendre rapidement maîtres de ces complications.

C'estainsique nous neferons quesignalerles ulcères vermineux, c'est-à-dire les ulcères clans lesquels des insectes ont déposé leurs œufs et où des larves se développent. Ces complications, dit M. Reclus, sont bien rares dans nos villes, où la misère et l'incurie sont encore fort grandes, mais où l'hospitalisation plus facile et plus large recueille les malheureux atteints d'ulcères avant cette période de décomposition.

Nous serons aussi très bref sur les ulcères atones, ceux dont le fond est lisse, blafard, pulpeux, grisâtre, sans bourgeons charnus, et dont le liséré reste stationnaire. On employait auparavant, pour les mettre en voie de bourgeonnement, le vin aromatique, l'onguent styrax, etc., qui ne sont, encore aujourd'hui, pas sans valeur dans quelques cas, comme topiques excitants.

Les ulcères calleux sont caractérisés par des bords saillants, durs, infiltrés; « une prolifération abondante des cellules épithéliales et des éléments du derme a dû se faire, qui surélève les lèvres au-dessus du fond de la perte de substance ; celle-ci se tapisse de plaques cicatricielles entre lesquelles s'ouvrent des crevasses d'où s'écoule un liquide incolore. » Quelques cautérisations, même au thermocautère, et des émollients en ont ordinairement raison.

<c Une variété particulière, dit M. Reclus, serait celle des ulcères irritables. Ils se caractérisent par leur hyperesthésie : le moindre frottement, le simple contact y réveille des couleurs vives ; la peau avoisinante est le siège d'une sensibilité exquise. On les

rencontre surtout chez les femmes impressionnables et nerveuses, et peut-être faut-il appliquer à. ces ulcères ce que Broca disait des mamelles : ce n'est pas l'ulcère, c'est la femme qui est irritable. Ajoutons que les ulcères sont appelés fongueux lorsque de leur fond s'élèvent des bourgeons charnus, volumineux, mous et pâles, hémorragiques lorsque la surface saigne facilement. Chez tous, d'ailleurs, quelle qu'en soit la variété, des traînées de lymphangite naissent souvent autour de la perte de substance et provoquent des engorgements ganglionnaires aigus ou chroniques dans la région inguinale et crurale. La stase lymphatique et l'œdème veineux amènent aussi un épaississement, une hypertrophie qui parfois s'étend à tout le membre, atteint alors d'une véritable éléphantiasis. »

Plus fréquemment, l'ulcère est enflammé, et ce processus lui imprime un aspect particulier : « Sous l'influence d'un traumatisme nouveau, d'un écart de régime, d'un coup de pied, les bords deviennent rouges, chauds, douloureux, tuméfiés ; la peau qui les limite est tendue, luisante, parcourue de stries lymphangitiques ; le fond est violacé ; les bourgeons charnus sont livides, turgescents, ecchymotiques et donnent du sang et du pus. De petits ulcères nouveaux apparaissent hors des limites du premier, dont les bords reculent d'ailleurs. Quand l'orage est calmé, on constate que l'ulcère s'est fort étendu. Cependant, cette inflammation a parfois une heureuse influence ; clic peut modifier la vitalité des tissus qui se cicatrisent lorsque le processus phlegmasique est tombé. » On cite, comme nous l'avons dit, des faits où un érysipèlc, un phlegmon diffus a débarrassé

certains malades d'ulcères rebelles de la jambe.

La gangrène est une complication plus rare. Elle frappe surtout, dit M. Reclus, les malheureux en état de misère physiologique, affaiblis par les privations ou sous le coup d'une grave dyscrasie, albuminurie ou diabète ; l'inflammation se déclare et mortifie rapidement des plaques cutanées plus ou moins étendues que soulève bientôt une sécrétion ichoreuse et purulente, d'une odeur nauséabonde.

Ces lambeaux sphacélés s'éliminent au milieu de douleurs fort vives. « D'autres fois la gangrène prend une forme différente : des masses pultacées, des fausses membranes épaisses recouvrent les fongosités ; celles-ci se désagrègent au-dessous, pour devenir bientôt un putrillage sanguinolent, qui creuse l'ulcère et en mine les bords ; ils se décollent et reculent. Le phagédénisme est une sorte de gangrène ; en quelques jours, parfois en quelques heures, l'ulcère gagne de proche en proche ; il détruit tous les tissus qu'il rencontre ; sa marche est si rapide que les vaisseaux entamés sont ouverts avant qu'un caillot en ait oblitéré la lumière, et des hémorragies redoutables en sont la conséquence. »

Les ulcères variqueux ont, outre ce que nous venons de dire, de nombreuses variétés. Auguste Broca les subdivise en deux groupes : les ulcères variqueux simples, « dus à la seule alliance des actions extérieures et des troubles nutritifs du membre », et les ulcères variqueux hybrides, où intervient l'état général du sujet.

C'est à cette forme d'ulcères qu'Auguste Broca a consacré sa thèse, dans laquelle nous puiserons la plupart des détails qui vont suivre.

Après un historique de la conception des ulcères aux différentes époques, il nous fait remarquer qu'il ne suffit pas de dire avec Courty (p. 401) que certains ulcères de jambe sont entretenus par des causes diathésiques. « Il faut montrer quelles sont ces causes et comment elles agissent. Cauvin s'y est efforcé, mais avec peu de succès ; et, s'il dit avec raison que l'influence des diathèses est importante, il passe en revue successivement comme diathèses : 1° la syphilis; 2° la scrofule; 3° l'asthme; 4° le système nerveux; 5° les maladies du cœur et surtout l'athérome généralisé; 6° l'arthritisme; 7° les varices; 8° la tuberculose. Cette simple énumération montre que le travail est encore à faire (1). »

« Les maladies constitutionnelles, continue l'auteur, ont une grande tendance à produire des symptômes cutanés, et, dans l'espèce, les éléments éruptifs seront une source fréquente d'ulcères variqueux. Il est donc utile de faire une étude précise de ces éléments. C'est ainsi seulement qu'on arrive à la connaissance des ulcères.

« Aucune conclusion n'est à tirer des observations anciennes, comme celle, par exemple, où Morgagni met sous nos yeux « un vieillard presque octogénaire, ayant eu autrefois des ulcères aux jambes (ce que des cicatrices prouvaient encore) et dont la peau de presque tout le corps était couverte de pustules hideuses » . Quant aux auteurs de ce siècle, leurs descriptions sont plus que sommaires. Le mot « éruption » suffit à Liston (t. I, p. 265), à Follin (t. Il, p. 547), et même Jamain

(1) Auguste Biujca, Étude clinique sur quelques lésions cutanées des membres variqueux (eczéma, syphilis, ecthyrna). Th. de Paris,

et Terrier ne mentionnent que les furoncles (t. I, p. 175). Billroth, plus précis, nomme l'eczéma, mais sans le décrire, et il en est de même pour les thèses de Jousseaume (p. 191), Thiébaux (p. 12), Lal'age (p. 9), (iaudard (p. 19), R. Hassan (p. 34). C'est dire que l'on peut répéter les paroles de Cerdy, parlant des complications des varices : « Parmi ces accidents, il en est un qu'on arrête plus difficilement : c'est l'inflammation eczémateuse, la squameuse humide qui complique si souvent les varices des jambes ; il est vrai que les chirurgiens s'en préoccupent fort peu et n'en parlent guère que dans leur description des varices. »

« Mais ce n'est pas tout, et la syphilis présente des particularités intéressantes lorsqu'elle siège sur les membres variqueux. Ici, quelques travaux spéciaux ont été faits, dus surtout à l'initiative de M. Verneuil. Mais le silence est complet dans les livres classiques, dans les monographies sur les varices et les ulcères variqueux, dans les traités de syphiligraphie que j'ai pu parcourir. Le sujet cependant est important pour le diagnostic et, par conséquent, pour le traitement, car la séméiologie se trouve compliquée par ce fait que, si l'ecthyma syphilitique et l'ecthyma non syphilitique ne sont pas toujours faciles à distinguer l'un de l'autre, la question est bien plus malaisée encore à résoudre lorsque les légers caractères qui les séparent s'effacent devant un aspect commun, dû aux varices. »

De ï eczéma variqueux. — Boyer (1835) et Devergie (1846) sont les premiers à s'être occupés de la question, et ce dernier dit nettement : <( L'eczéma non variqueux a son siège le plus général en dehors des jambes, et l'eczéma variqueux a plus particulièrement

son siège en dedans; celte dernière circonstance tendrait à faire admettre cette variété comme toute spéciale et comme étant consécutive aux varices. »

Les travaux de Bazin (1860-1862) sont plus importants en ce sens qu'il affirme que l'eczéma variqueux est ordinairement arthritique (1) (p. 193) et le décrit plus tard d'une façon précise dans ses leçons sur les affections cutanées artificielles.

Enfin, dans le récent article de Chambard, on trouve quelques caractères importants de l'eczéma variqueux.

A l'étranger, l'école de Vienne, Hébra et Kaposi (annotés par MM. Doyon et Besnier), et, en Amérique, Bulkley (2), Duhring, ont ajouté au tableau quelques traits, mais encore incomplets.

Enfin, citons les thèses de Dubois (1861), Derouelle (1871), Badouau (1875) et Picard (1878) et les travaux de Jamilson. Dans une leçon, après s'être occupé des ulcères des jambes et avoir insisté sur le rôle des varices, il applique à l'eczéma des membres inférieurs des considérations analogues. Il faut, dit-il, distinguer deux cas : 1° tantôt, l'eczéma des jambes n'est qu'une partie d'une éruption généralisée plus ou moins étendue et présentant alors souvent aux jambes son maximum d'intensité; 2° tantôt, c'estune éruption confinée du genou au cou-de-pied, gagnant cependant le dos du pied dans quelques cas rares. Peu d'eczémas sont aussi ennuyeux : superficiel, il entraîne une démangeaison sévère, assez gênante le jour, mais plus encore la nuit, où elle est capable d'empêcher le sommeil ;

(1) Leçons théoriques et cliniques sur les affections génériques de la peau.

(2) Eczéma and ils management ; 2» édition, New- York.

LES VAHICliS

profond, il peut forcer le malade à rester au logis, au lit même. Il est vrai que la connaissance des causes est susceptible de nous conduire à une thérapeutique efficace, et ces causes sont pour beaucoup les mêmes que celles des ulcères de jambe. Mais il faut, pour produire l'eczéma, quelque chose de plus : « l'état particulier de l'individu, la dyscrasie constitutionnelle que, faute d'un meilleur terme, nous devons appeler diathèse eczémateuse. » (P. 106). Souvent l'éveil sera donné par un placard eczémateux localisé, parfois transitoire, occupant les places où se manifestent les premières varices : la face interne de la jambe, du genou, le creux du jarret. Le malade est alors exposé à des dégâts considérables, d'autant plus que les membres inférieurs, où la circulation est des plus difficile, manquent de vitalité et sont, de plus, aisément exposés aux injures extérieures, saisonnières ou autres (Broca).

L'eczéma variqueux survient quelquefois sans cause matérielle connue, mais toujours alors sur un membre dont la peau est le siège de troubles trophiques. H n'est pas rare de le voir succéder à un traumatisme ; mais cette complication se manifeste surtout lorsqu'à la plaie a succédé un ulcère. Quelle que soit, au reste (Broca), la cause d'un ulcère variqueux, souvent il s'entoure d'une zone eczémateuse sous l'influence de l'irritation produite sur la peau par les liquides qui s'en exhalent. De plus, et inversement, l'eczéma est une cause fréquente d'ulcère variqueux.

« Donc, il y a souvent coexistence, sur le même membre, d'eczéma et d'ulcère ; et, lorsque cela n'existe pas, une jambe variqueuse et ulcérée a une grande tendance à devenir eczémateuse. Cela est

utile à connaître, car les substances irritantes diverses employées pour panser ces ulcères atoniques feront souvent naître la poussée éruptive.

« Quoique l'eczéma variqueux soit de même nature que les autres eczémas, que les varices aient un rôle localisateur et non générateur, Broca en donne une description clinique détaillée, où il met en lumière quelques aspects particuliers de l'éruption sur les membres variqueux. Nous ne pouvons évidemment entrer ici dans tous ces détails, peu importants dans l'espèce, et nous nous contenterons de dire que l'auteur décrit trois formes : eczéma musculaire, sec; eczéma variqueux, à larges squames ; eczéma variqueux, aigu et suintant, souvent exaspéré par des poussées. Il est reconnu par tous les auteurs (Broca) que l'eczéma, lorsqu'il guérit, disparaît sans laisser de traces, quel que soit le temps pendant lequel il a affecté une région du corps. Mais tous aussi font à juste titre une exception pour l'eczéma variqueux. En général, cependant, ils ne mettent pas en relief une distinction assez importante. : les varices ont localisé l'eczéma; une fois cela fait, les lésions profondes dont la peau va être atteinte proviennent surtout de l'état variqueux. Mais il n'y a rien là qui soit réellement spécial à l'eczéma. Toute inflammation chronique en peut produire autant. Les phénomènes ici sont sensiblement identiques à ceux que l'on constate lorsque des ulcérations syphilitiques sont localisées sur les membres variqueux, ou lorsque, sans intervention d'aucun élément éruptif, un traumatisme a produit un ulcère variqueux simple. Il suffit seulement que, pour une cause ou pour une autre, les lésions et l'irritation qu'elles entraînent

1ÎG , LES VAiRICBS

persistent pendant assez longtemps. En raison (Je sa chronicité innée, l'eczéma réalise fort bien cette condition, d'autant plus qu'il se trouve sur un terrain où la circulation alanguie favorise encore cette chronicité. » Aussi, la peau reste rouge, farineuse, sujette à des éruptions plus ou moins aiguës et confluentes, disposée à la pigmentation encore plus que dans les cas de varices simples et devient plus ou moins rapidement le siège d'une dermite hypertrophique avec toutes ses altérations (Clais).

L'eczéma, nous l'avons vu, paraît être plus souvent la cause que l'effet de l'ulcère. En effet (Broca), l'eczéma d'une région quelconque s'accompagne assez souvent d'érosions superficielles, arrondies, qui se font de la manière suivante: sur les bords de la plaque squameuse et suintante, il se produit des vésicules qui. rapidement, deviennent pustuleuses. Il y a alors des soulèvements épidermiques à peu près grands comme des lentilles, distendus par un liquide jaunâtre, séropurulent. Au bout de peu de temps, de vingt-quatre heures environ, la pellicule se rompt et laisse à nu une surface exulcôréc, régulièrement arrondie, à fond gris jaunâtre, légèrement granuleux, d'où suinte un liquide séreux qui ne tarde pas à se concréter en une croûte molle et jaunâtre, semblable à celles qui recouvrent les parties les plus anciennes de la plaque éruptive. Toutes ces exulcérations ne tendent nullement à se creuser. Elles restent très superficielles, n'entamant pas le corps papillaire, qu'elles se bornent à dénuder, et se réparent par simple épidermisation sans production de tissu cicatriciel, surtout si la nutrition de la jambe variqueuse est peu altérée. Mais trop souvent il n'en est pas ainsi, et le membre malade manifeste à

cette occasion sa fâcheuse tendance à l'ulcération. Cela tient donc moins à l'eczéma qu'à la dystrophie des tissus; aussi l'époque d'apparition des ulcères relativement à celle de l'éruption est-elle des plus variables. Tantôt, c'est un eczéma ancien qui, àun moment donné, devient ulcéreux; tantôt, c'est presque la première vésico-pustule qui dégénère en ulcération. Ici encore, les irritations extérieures sont souvent la cause occasionnelle; parmi elles, on retrouve le grattage, les pansements irritants ou mal faits, les pommades réputées infaillibles.

Souvent l'aspect de l'ulcère d'origine eczémateuse ne diffère pas de celui de l'ulcère variqueux classique, mais souvent aussi la multiplicité est fréquente dans les ulcères produits par l'eczéma variqueux, et les cas sont nombreux où l'on peut voir, comme Bulkley, en diverses places beaucoup d'ulcères, pour la plupart petits. Cela est très aisé à comprendre, ajoute Broca, puisque les ulcérations eczémateuses ont pour origine des vésico-pustules primitivement isolées, et, autour de l'ulcère principal, on surprend quelquefois ces éléments dissociés. Quelquefois, les ulcérations isolées deviennent coalescentes.

Ajoutons, comme dernier détail, que l'ecthyma est souvent associé, en quantité plus ou moins considérable, à l'éruption eczémateuse.

La syphilis se comporle exactement de la même manière sur les membres variqueux, et cela à toutes ses périodes : secondaire, secondo-tertiaire, tertiaire.

La syphilis secondaire n'est guère ulcéreuse et partout est de peu d'importance ici (Broca). Elle n'entraîne pas de conséquences chirurgicales sérieuses. La question change absolument de face pour la syphilis

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tertiaire, et les ulcères vénériens tardifs des membres inférieurs ont une grande importance pratique par leur fréquence et leurs caractères.

Depuis longtemps Verneuil s'occupe de cette question et soutient que, parmi les ulcères de la jambe, bon nombre relèvent de la vérole et qu'il se produit là desphénomènes d'hybriditésyphilitico-variqueuse,fait encore laissé dans l'ombre dans la statistique où Israël rapporte dix observations d'ulcères syphilitiques de la jambe (1877).

Deux lésions peuvent provoquer ici l'ulcération : ce sont l'ecthyma secondaire et plus souvent tertiaire, et la gomme. Le processus est absolument le même que dans l'eczéma; et, si la nature des ulcérations a changé, le résultat est le même « et dépend, dans un cas comme dans l'autre, d'un mélange de stase veineuse et d'inflammation chronique ». Dans la vérole, l'acuité est seulement moindre que dans l'eczéma. C'est pour cela que les ulcères tertiaires conduisent rarement à un degré aussi avancé de dermite hypertrop bique.

Toutes ces notions, dit Broca, sont utiles pour instituer la thérapeutique, qui doit être dirigée contre les deux éléments dont la combinaison entretient la perte de substance. Ce fait n'avait pas échappé à la sagacité de Delpech et de J.-C. Spender. Il est bien mis en évidence par l'observation suivante de Gilles de la Tourette : Une femme de cinquante-neuf ans, ayant contracté la syphilis à cinquante-trois ans, portait « un de ces ulcères hybrides qui commencent, chez un syphilitique, par des gourmes et se Lerminent par un ulcère variqueux rebelle » . Depuis trois mois, des doses considérables d'iodure de potassium avaient

été administrées sans succès. L'iodure fui suspendu el la jambe fut soumise à l'élévation jointe aux pulvérisations phéniquées. Trois mois après, l'ulcère, qui avait au début 21 centimètres de haut, était réduit à une petite plaie, grande comme une pièce de cinq francs et siégeant à la malléole exLerne.

Le diagnostic est en général facile. Les ulcères sont multiples, arrondis quand ils sont isolés, limités par des arcs de cercle quand, par leur coalescence, ils recouvrent des surfaces notables; leurs bords sont nettement coupés quand il s'agit d'ecthyma, décollés lorsqu'ils proviennent d'une gomme ; leur fond jaunâtre est recouvert d'un bourbillon; autour d'eux la peau a une coloration jambonnée; leur situation est quelconque et ils n'ont pas de prédilection pour le tiers inférieur de la face antéro-interne de la jambe. Quand ils se réunissent en plaques étendues, leur marebe est souvent serpigineuse. Leur fond peut être le siège d'exubérances fongueuses, bourgeonnantes, constituant ce que Verneuil a appelé ulcus elevatum tertiaire, étudié plus tard, sous son inspiration, dans la thèse de Mirpied (1883) et dont Nepveu en 1885 a donné un nouvel exemple. Enfin, ils ont une certaine tendance à délabrer profondément les tissus; et, leu détruisant de dehors en dedans, ou de dedans en dehors, ce sont eux qui perforent les aponévroses, mettent les os à nu et s'accompagnent de hernies musculaires.

Puis, lorsque la perte de substance est réparée, elle laisse des cicatrices bien connues, arrondies ou circulaires, d'abord violacées, puis brunâtres, puis blanches au centre, avec un anneau pigmenté dégradé progressivement vers la périphérie. C'en est là assez

HH) LES VAMCES

pour faire le diagnostic rétrospectif, qui le plus souvent est évident.

Broca insiste en terminant sur quelques difficultés de diagnostic entre l'ecthyma simple des membres variqueux et l'ecthyma syphilitique ; mais il est rare que ces difficultés persistent à la période d'ulcération. D'ailleurs, on doit toujours examiner attentivement les commémoratifs et les lésions concomitantes sur le reste du corps.

Diagnostic. — D'après ce que nous venons de dire, le diagnostic de l'ulcère variqueux s'impose clans la majorité des cas. S'il y a des varices superficielles, il est évident, et la question se réduit à déterminer, à l'aide des caractères que nous venons d'indiquer, s'il s'agit d'un ulcère variqueux simple ou d'un ulcère variqueux hybride. Cette distinction demandera quelquefois une certaine sagacité, mais sera facile dans la plupart des cas.

Il n'en est pas tout à fait de même si le membre qui est le siège de l'ulcère ne présente pas de varices apparentes; mais nous avons vu que les varices profondes peuvent parfaitement (Verneuil) être la cause d'ulcères. On devra donc étudier avec soin les symptômes qui peuvent faire penser à l'existence des varices profondes, douleurs, crampes, œdème, etc., sur lesquels nous avons suffisamment insisté; il est utile d'y revenir ici. On pourrait ici faire une confusion avec des ulcères trophiques proprement dils ou des ulcères apparaissant sur les cicatrices étendues ou compliquant les cals vicieux ou volumineux des fractures de jambe. Dans le dernier cas, les commémoratifs et les signes feront le diagnostic; et, dans le premier, l'absence des dilatations veineuses superfi-

cielles ou de symptômes de varices profondes, la dégénérescence arthromateuse des artères, l'exploration de la sensibilité et l'état des nerfs.

Signalons enfin un certain nombre d'ulcères, qui pourraient en imposer à un chirurgien peu exercé, mais qu'on éliminera d'ordinaire facilement. Ainsi, les ulcères tuberculeux ou scrofuleux sont atones, mal bourgeonnants et surtout à bords décollés et bleuâtres; de plus, presque toujours ils coexistent avec quelque lésion actuelle ou ancienne, stigmate irrécusable de la strume. Il n'est pas moins vrai de dire qu'on a pu observer quelquefois, chez des variqueux tuberculeux, de véritables formes hybrides.

Les ulcères scorbutiques (Reclus) se caractérisent par des taches de purpura, les hémorragies, l'état des gencives.

En dehors de leur caractère gangreneux et de leur apparition à la suite d'un phlegmon ou d'un anthrax, ceux dont le diabète est la cause première ont, comme signe pathognomonique, la présence de sucre dans l'urine.

Restent à signaler seulement pour mémoire certains ulcères professionnels, extrêmement rares, et dont un interrogatoire minutieux du malade fera d'habitude faire facilement le diagnostic.