DÉFINITION ET LIMITATION DU SUJET

Rien n'est plus difficile, on le sait, que de donner une définition exacte, claire et suffisamment compréhensive. Cette difficulté, qui se manifeste pour chaque sujet, est peut-être plus évidente encore à propos des varices. On a compris, en effet, sous celte dénomination des phénomènes pathologiques qui, analogues par leurs manifestations cliniques, sont différents au point de vue de leur nature et de leur pathogénie. Quel rapport, en effet, peuvent avoir à ce point do vue les varices des membres inférieurs, les hémorrhoïdes et les varices du col de la vessie ? L'usage veut néanmoins qu'on les décrive sous le même nom; aussi ne pouvons-nous nous soustraire à ces mœurs et sommes-nous obligé de comprendre dans ce traité ces divers aspects cliniques, nous réservant, bien entendu, de bien indiquer les différences essentielles, capitales, qui existent entre eux.

Reprenant les définitions données par les anciens auteurs et en faisant, pour ainsi dire, la synthèse, nous sommes amené à dire que les varices, d'une

façon générale, sont la dilatation permanente et pathologique des veines. C'est cette définition que M. Schwartz reproduit dans son article du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, et il fait remarquer de suite qu'elle écarte du cadre de la description les dilatations veineuses passagères pouvant survenir sous l'influence de la compression d'un gros tronc veineux par une tumeur, alors que la structure de la veine reste normale. Néanmoins, dit-il, ej Ja compression se prolonge, si l'obstacle n'est pas levé, la dilatation simple peut devenir permanente et morbide, et nous aurons alors à faire à de véritables varices.

On voit par ces quelques mots combien la question dès l'abord présente de difficultés. A quel moment une dilatation veineuse simple devient-elle une véritable varice et à quelle minute peut-on changer la dénomination? Cette question, qui est parfaitement nette aujourd'hui au point de vue anatomo-pathologique, ainsi que nous le verrons, est loin de pouvoir être résolue aussi facilement par la clinique. C'est ce qui nous fait comprendre pourquoi on a ainsi englobé sous le nom de varices tant d'éléments si disparates. Nous essayerons de distinguer dans ce chaos ce qui constitue la vraie varice et comment elle doit être envisagée. Il me semble qu'il serait absolument superflu de faire un long chapitre historique général sur les varices. En effet, les travaux ayant porté sur cette affection se rattachent les uns à la pathogénie, d'autres à l'étiologie, d'autres au traitement; nous ne ferions donc ici qu'un chapitre touffu, que nous serions obligé de reprendre en partie en tète de chacune des parties de ce traité. Aussi croyons-nous

mieux faire en divisant notre partie historique et en mettant et discutant chaque ouvrage à la place qui lui convient.

Les varices peuvent avoir leur siège sur toutes les veines, sur celles du tronc, de la tête et des membres. Elles sont relativement rares sur les parties du corps autres que les membres inférieurs, et Nélaton nous donne l'indication des principaux cas signalés dans la science à ce propos. Morgagni, dit-il, fait observer que les veines jugulaires sont quelquefois très distendues et offrent même des pulsations qui peuvent sir muler un anévrysme. Il a pareillement vu la veine azygos égaler en volume la veine cave et sa rupture causer la mort d'une femme phtisique. S. Cooper mentionne, d'après Cline, un cas de dilatation de la veine jugulaire interne qui, s'étant rompue, donnr lieu à une hémorragie mortelle. Haller, cité par Portai, dans son Anatomie médicale (t. III, p. 348), parle, dans sa Phijsiologie, d'un homme qui périt pai la rupture de la veine jugulaire. Baillie, Alibert el beaucoup d'autres médecins ont rencontré des varices au crâne et à la face. Amussat en a opéré une avec succès sur la terminaison de la faciale. Les varicosités du nez, des paupières et, chez les vieillards, celles de la conjonctive sont loin d'être rares. Une des lésions anatomiques de l'amaurose est constituée par l'état variqueux des vaisseaux de l'œil. Chez les femmes qui ont eu beaucoup d'enfants, les veines sous-cutanées ou profondes de la région hypogastrique présentent quelquefois une distension énorme. Marc-Aurèle Séverin a vu à l'hypogastre une tumeur variqueuse qui ressemblait, dit-il, à une tête de méduse. •

Boyer a observé un fait de la même catégorie. La

tumeur qui siégeait aussi au bas-ventre était formée par des varices des veines sous-cutanées de la région- « Elle était volumineuse, inégale, noirâtre, mais ne causait aucune incommodité. »

Ajoutons à cela le curieux spécimen que Poulet et Bousquet ont observé chez un jeune soldat sur les parties latérales de la tête, et nous en aurons à peu près fini avec les exceptions.

Citons cependant encore, avec M. Schwartz, les varices sous-muqueuses, soit sublinguales, soit stomacales ou œsophagiennes, etc. Hérard a montré à la Société médicale des hôpitaux un cas de varices de l'œsophage qui avait tué par hémorragie le malade qui en était porteur. L'œsophage, dit l'observation, était couvert à la partie inférieure de varices volumineuses. Des cas analogues ont été rapportés bien avant celui d'IIérard par Lediberder et Fauvel.

La présence des varices doit, ajoute Nélaton, être prise en considération dans les cas de hernie, lorsqu'elles s'étalent du côté de l'aine en se prolongeant en forme de cylindre ou de tumeur jusqu'à l'ombilic. Les veines de la vulve, du vagin, du col de l'utérus peuvent aussi devenir variqueuses. Celles de la vessie, del'urèlhreet delà prostate se trouvent dans le même cas; les recherches de Morgagni, du Chopart et de Bonnet ne laissent pas de doute à cet égard. Enfin, est-il besoin d'ajouter que rien n'est si commun que le développement variqueux des veines du rectum, désignées sous le nom d'hémorrhoïdes, et du cordon testiculairc, connues sous celui de varicocèles? ^ Les varices du membre supérieur sont assez rares. Cependant, Velpeau a vu deux sujets dont les bras, les avant-bras et les mains étaient criblés de bosselures

variqueuses. Védel parle aussi de varices des membres supérieurs qui donnèrent lieu à des hémorragies sérieuses par la rupture spontanée. Mais l'exemple le plus célèbre de varice du membre supérieur est, sans aucun doute, celui dont J.-L. Petit nous a conservé l'histoire et sur laquelle ce grand chirurgien pratiqua jusqu'à cent cinquante saignées. M. Schwartz a eu l'occasion de voir une jeune fille qui portait des varices symétriques des deux bras, très développées. Nous reviendrons d'ailleurs plus tard sur ce point, et nous verrons ce qu'il faut penser de ces varices du membre supérieur.

Mais nous ferons, dès à présent, remarquer que nous n'avons pas à comprendre dans ce livre toutes les variétés de varices que nous venons d'indiquer. Les varices des organes génitaux, par exemple, et celles des organes urinaircs se manifestent dans des conditions spéciales, se rattachent le plus souvent à d'autres affections avec lesquelles elles sont décrites et donnent lieu à des symptômes tout particuliers. Les hémorrhoïdes constituent à elles seules une maladie bien déterminée, qui a ses symptômes et ses indications thérapeutiques, ainsi d'ailleurs que le varicocèle. Ces unités pathologiques sont assez importantes pour donner matière chacune à un traité spécial, qui a été ' ou sera fait dans cette collection. De plus, quand on dit simplement, sans autre qualificatif, qu'un malade est atteint de varices, on veut parler des varices des membres inférieurs, qui sont de beaucoup les plus fréquentes et celles qui ont le plus fixé l'attention des chirurgiens. On peut dire; que, si l'anatomie pathologique est identique pour toutes les varices en général? les symptômes et la thérapeutique varient suivant le

siège. (Test aux varices des membres inférieurs nue nous devons surtout nous limiter ici, nous réservant de dire incidemment quelle est l'opinion que l'on doit se lairede certaines variétés.

Nous pouvons dire dès à présent, d'ailleurs, que les variétés de varices autres que celles des membres inférieurs coexistent, le plus souvent, avec ces dernière, Voy. 1 article Wocèle par M. Segond et l'article Hemorrhoide par M. Lannelongue, in Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques). Toutefois, Budin chez les femmes enceintes, a constaté que les hémorrhoïdes peuvent exister d'une façon tout à fait indépen-

Ainsi, sur 100 femmes qui avaient des varices :

1 avait des varices des membres inférieurs des organes génitaux et des hémorrhoïdes.

12 avaient des varices des membres inférieurs et des hémorrhoïdes.

31 avaient des varices des deux membres inférieurs

8 avaient des varices des deux jambes.

35 avaient des varices d'un seul membre

10 avaient des hémorrhoïdes seules.

ÉTIOLOGIE

Les varices, encore nommées phlébectasie par Ahbert et Briquet, sont connues depuis les temps les plus reculés; aussi, comme elles constituent une des alléchons chirurgicales les plus fréquentes, les pathologistes se sont appliqués depuis la plus haute antiquité à chercher les causes qui peuvent en favoriser le développement.

Gomme pour toutes les maladies, nous pouvons

diviser les causes des varices en prédisposantes et déterminantes, et nous suivrons dans cette étude 1 ordre établi par M. Schwartz dans son excellent article (1J.

La théorie étiologique des varices était fort peu avancée chez les anciens. Avant la découverte de la circulation, dit Follin, onne pouvait guère avoir a cet é-ard que des idées humorales. Celse, Guy de Chauliac, Ambroise Paré, Jean-Louis Petit et tous les auteurs qui les ont suivis jusqu'au commencement de notre siècle professaient à l'égard des varices des théories humorales plus ou moins variées, et il est curieux de citer les paroles d'A. Paré à ce sujet dans son immortel traité : « Varice est une dilatation des veines, quelquefois d'un simple rameau, quelquefois de plusieurs... La matière est un long mélancholique; les varices s'engendrent aux personnes qui sont mélancholiques et qui se nourrissent de viandes qui sont mélancholiques. Les femmes grosses en sont communément esprises, etc., à cause du sang mélancholiquo qui, retenu pendant leur grossesse, fait que les veines se dilatent et viennent variqueuses, pour la grande multitude du sang, etc.. » (Edition Malgaigne, t. II, p. 268).

Après la découverte de la circulation, les causes alléguées sont physiques, physiologiques ou anatomiques.

CAUSES PRÉDISPOSANTES

4» Influence des conslilulions. — Les auteurs du

(1) Scuwautz, Dict. de méd. et de chir. pratiques, article VciDes.

Compendium de chirurgie remarquent, à la suite des anciens, que les individus à constitution brune, sèche désignés autrefois sous le nom de tempéraments bilieux, y seraient spécialement prédisposés, quoique l'on trouve aussi des variqueux à peau molle, flasque, blonds, à tempérament lymphatique. Les individus grands, bien musclés, à large hématose, sont assez souvent affectés de varices.

Nous pouvons donc dire, avec M. Schwartz, qu'il semble que les constitutions les plus disparates soient atteintes, et cela même nous montre qu'il y a, à côté d'elles, des influences bien plus importantes et qui les dominent.

L'influence de certains états diathésiques peut être rapprochée de celle des constitutions. D'après Moreau les arthritiques, d'après Verneuil les goutteux seraient plus exposés aux varices que ceux qui sont exempts de ces diathèses. Il nous paraît indiscutable, ainsi que le dit M. Schwartz, que très souvent les variqueux, quel que soit d'ailleurs le siège régional des dilatations veineuses, sont entachés de ces deuxétats constitutionnels, arthritisme ou herpétisme, à la faveur desquels se développent un certain nombre de lésions toutes rattachées les unes aux autres par un lien commun d;origine (1).

(1) Th. Morkatj, 1877. Sur 118 malades variqueux, l'auteur en trouve :

Ayaut eu des manifestations articulaires 53

Issus de parents arthritiques 24

Ayant eu de la sciatique, des migraioei», d>; là

chorée fi

Cancéreux 1

Syphilitiques 5

Darlreux c

Issus de parcuts variqueux et saus antécédents. . . 12

go^g, Chez l'enfant, tout le monde s'accorde à le reconnaître, les varices sont très rares. Celles qui existent sont ordinairement congénitales.

Baiardi (de Pavie), cité par L. Petit, rapporte avoir vu un enfant du sexe féminin qui, dès les premiers jours de la naissance, avait une dilatation des veines du pli du coude droit. Ces veines augmentèrent de volume avec l'âge; jusque vers dix ans, elles restèrent localisées au coude ; à partir de ce moment, elles s'étendirent peu à peu à tout le bras.

Girard rapporte un autre cas d'une petite fille de douze ans, vue à l'hôpital de Lyon et qui avait le bras gauche lout tortueux par le nombre et le volume des varices qui existaient sur toute l'étendue du membre. L'original de cette observation se trouve dans Cartier (Précis (T observa lions de chirurgie; Lyon, 1802, p. 134).

Petit dit avoir observé en 1870, à l'hôpital Lariboisière, une jeune fillede quinze ans, atteinte de varices de l'un des bras, etChrysaphis lui a communiqué l'observation d'une jeune fillede vingt ans atteinte devances congénitales du membre supérieur gauche (1).

Il est bien remarquable, dit M. Quénu (2), que la plupart des observations de varices congénitales soient relatives à des varices du membre supérieur et soient, en général, unilatérales, comme si la cause portait uniquement sur un des gros troncs veineux qui se jettent dans la veine cave supérieure (3).

Les varices sont moins rares chez les adolescents

(1) Ces cas sont tirés du Dict. de méd. et dc\ chir. pratiques.

(2) Traité de chirwe/ie deDuplay et Reclus, t. II.

(3) Th. Fournial, 1819. — Petit, Union médicale, 1880. — VoirriuKz. Jouvn. des se. méd. de Lille, 1887.

que chez les enfants et on en rencontre à divers degrés dans les conseils de revision (1).

L'âge auquel la phlébectasie arrive le plus fréquemment serait, d'après Briquet, de trente à quarante ans ; elle apparaîtrait assez souvent chez les femmes au momentde la ménopause. Je cite le cas (Arch. de méd., lrc série, t. VII, 1825) d'une jeune fille de dix-neuf ans, menstruée à quinze ans, chez laquelle les règles cessèrent; il se fit alors un développement excessivement marqué de varices sur les deux membres inférieurs.

Chez les vieillards, d'après la plupart des auteurs, on ne verrait plus survenir de varices; et, si l'on rencontre parmi eux un grand nombre de variqueux, cela tient à ce que cette affection existe chez eux depuis longtemps déjà. Elles ont pris une extension considérable, surtout si le traitement palliatif n'a pas été mis en usage.

Mais cette opinion n'est pas générale. Vidal de Cunis (2) est d'un avis contraire, et il semblerait résulter des statistiques de Delaharpe et de Sistach que, loin de s'arrêter à quarante ans, le nombre des variqueux s'accroît de plus en plus à partir de cet âge (3).

3° Sexe. — Ici encore, nous trouvons des opinions différentes. D'après Briquet, la proportion des varices

(1) Poulet et Bousquet, t. 1.

(2) Vidal, Traité a" anat . chirurgicale, 1838.

(3) Delaharpe. Quelques mots sur les causes probables des varices chez l'homme. Zurich, 1855.

Sistach, Gaz. méd., 1863. Cet auteur examine 917 civils; il trouve sur :

82 âgés de dix à vingt ans 0 variqueu

274 âgés de trente à quarante ans 4 variqueux

456 âges de trente à quarante ans 21 variqueux

10b au-dessus de quarante ans 7 variqueux

les varices lé-

serait trois fois plus forte chez l'homme que chez la femme. Sur 258 hommes, il a trouvé 71 variqueux, tandis que, sur 483 femmes, il n'en a observé que 42. Pour d'autres, les hommes seraient atteints un peu plus fréquemment que les femmes, mais sans que la proportion soit beaucoup plus considérable. En tout cas, ce qu'on peut dire, c'est que c'est surtout dans les professions fatigantes exercées par les hommes qu'il semble qu'il faille chercher la cause de la prédominance.

4o Professions. — On ne peut nier que les professions sont certainement une des principales conditions de la production des varices. Les professions pénibles nécessitant une station debout prolongée en exposant au froid ou à l'humidité, surtout si les membres inférieurs sont en butte aux températures variables et au froid (égoutiers), paraissent tout particulièrement prédisposées aux varices. Avicenne signalait déjà la fréquence de cette affection chez les serviteurs des rois et Dupuytren chez les cochers, les laquais, les compositeurs d'imprimerie, les cuisiniers, les portefaix, les débardeurs, les ouvriers des ports', les blanchisseuses, les briquetiers, les mineurs et les cultivateurs. On a encore incriminé, notamment chez les fondeurs-verriers, l'exposition à la grande chaleur coïncidant avec la station debout.

Charvot ajoute à ces différentes professions le métier militaire. 11 n'est pas rare, dit-il, de voir des hommes, non variqueux au moment de l'incorporation, présenter des varices considérables après six mois ou un an de séjour à l'armée. L'auteur pense que l'habillement du soldat n'est pas étranger à ce fait;

12 LES VA1UCES

le ceinturon, en comprimant le ventre, les courroies en étreignant les épaules, l'attitude imposée par la charge à porter, tout cela déterminerait une sorte de pléthore abdominale pouvant retentir sur la circulation des membres inférieurs. Charcot a soin d'ajouter que la station debout est également incriminable (note du travail de M. Quénu).

5° Hérédité. — Briquet et ses devanciers auraient déjà mis en lumière l'influence de l'hérédité, qui est aujourd'hui admise par tous les observateurs. Ce rôle de l'hérédité serait à lui seul, dit M. Quénu, un argument sérieux en faveur de l'influence constitutionnelle. En tout cas, il n'est pas douteux, et maintes et maintes fois, ajoute M. Schwartz, nous l'avons constaté en interrogeant les malades, que les' variqueux ont très souvent des variqueux dans leurs ascendants.

6° Grossesse. — C'est là une des causes prédisposantes les plus fréquentes des varices chez la femme ; nous nous réservons, d'ailleurs, de revenir plus loin sur leur véritable nature dans ce cas. Lesguillon, Cazin, Budin, sont d'accord sur cette fréquence; mais ils n'admettent pas la môme proportion: Lesguillon, en effet, admet celle de 1/20, de même que Cazin, tandis que Budin a trouvé un nombre beaucoup plus fort : 1/3. Si nous examinons de près sa statistique, nous voyons qu'il a rencontré les varices 100 fois sur 300 femmes examinées : 22, 5 0/0 des femmes variqueuses étaient des primipares, 44, 5 0/0 des multipares. Il explique de la façon suivante ses divergences avec les auteurs précédents : Lesguillon n'aurait pas compte dans sa statistique les femmes atteintes de varices légères; quant à Cazin, il a observé dans un milieu spécial qui n'est pas le milieu hospitalier parisien.

Delpech aussi fait une remarque que contredisent les observations de Budin. Le premier admet que les varices s'observent souvent chez les femmes grosses, mais toujours à un âge avancé; il pense, au contraire, qu'il est rare qu'elles se manifestent chez de jeunes femmes, môme pendant le cours de grossesses successives. Budin s'inscrit en faux contre cette assertion ; se basant sur ses recherches personnelles, il affirme que c'est de vingt-deux à vingt-trois ans que se trouve le chiffre le plus considérable de femmes grosses atteintes de varices, et on les rencontre dès l'âge de dix-neuf ans.

Le nombre des grossesses influe d'une façon notable. Les varices sont fréquentes chez les multipares. Parmi les 300 femmes examinées par Budin, 152 éLaient primipares, 148 multipares. Parmi les 152 primipares, 3i avaient des varices, 118 n'en avaient pas. Parmi les 148 multipares, 66 avaient des varices, 82 n'en présentaient pas. On trouve donc deux fois plus souvent des varices chez les multipares que chez les primipares.

La direction de l'utérus ne semble pas avoir d'action sur l'apparition des varices; 76 fois sur 100, d'après Dubois et Pajot, l'utérus est incliné à droite ; dans les cas où les varices n'existaient que d'un seul côté, Budin les a rencontrées 18 fois à droite et 17 fois à gauche. C'est encore là un argument contre l'action considérable attribuée à la compression par certains auteurs (1).

(1) Ces derniers paragraphes sont extraits du travail de M. Schwarlz. Pour les varices de la grossesse, consulter eu plus : Lesguillok, Thèse de Paris, 1 869 ; Richard, Thèse, 1857 ; Mémoire de Cazin pour le prix Gapuron, 1S19 ; B. ui.n, Thèse d'agrégation, 18£0.

pathogénie

Sans nous arrêter à la théorie d'Ambroise Paré, qui mettait le développement des varices sur le compte d'une altération humorale, « d'un sang mélancholique », nous nous trouvons, pour entrer de suite dans le cœur de notre sujet, en présence de deux théories qui se sont disputé depuis longtemps la prépondérance et ont eu chacune à son tour la priorité, suivant les doctrines médico-chirurgicales régnantes : l'une mécanique, qui cherche les causes des varices dans les conditions locales de la circulation; l'autre anatomo-pathologique où, à partir de Briquet, on accorde une importance de plus en plus grande à l'état anatomique des parois veineuses.

1° Théorie mécanique.

Au début de cette étude, nous devons dire que des lésions physiques ont pu, par un mécanisme encore plus clair, déterminer la production des varices. Dans sa thèse surla contusion, Velpeau rapporte un exemple remarquable de varice ainsi produite.

Mais dans cette théorie mécanique c'est aux conditions spéciales de la circulation veineuse dans le membre inférieur qu'on rapporte d'une manière générale la pathogénie des varices, et nous croyons absolument utile d'indiquer ici, dans un court chapitre de physiologie pathologique, de quelle manière ce courant sanguin circule dans les veines saphènes. Le premier détail anatomique qui frappe dans

l'examen des veines du membre inférieure est l'existence de petits replis appelés valvules. Dans les saphènesetles veines profondes, ellessont, bien entendu, disposées de façon à permettre la marche du sang vers le cœur; mais comment sont orientées celles des veines anastomotiques ? Houzé de l'Aulnoit et Sappey ont admis que, dans toutes les anastomoses directes de la saphène interne, le sang pouvait refluer des veines profondes vers les veines superficielles. Les recherches de Braun {Arch. fur Anatom,, 1871-1872) montrent que la veine fémorale est le seul tronc par lequel arrive au cœur le sang du membre inférieur ; les veines collatérales, et spécialement les veines saphènes, ne peuvent la suppléer, parce que les valvules sont disposées de telle façon que le courant marche vers les veines profondes. En un mot, toutes les valvules des veines superficielles et profondes regardent vers la veine fémorale. Dans un travail plus récent, Klotz a étudié à fond la question des valvules veineuses; il a montré, ce qui est très important pour nous que le nombre des valvules capables de fonctionner diminue avec l'âge, déjà à partir de vingtcinq ans. Les valvules se retrouvent jusque dans les veinules d'un millimètre, mais peu nombreuses. Les valvules des saphènes sont situées ordinairement en amont de l'embouchure de l'affluent, qui lui-même en possède une avant son confluent. Les valvules des veines anastomotiques entre la saphène et les vaisseaux

profonds sont, pour la plupart, disposées de manière que le courant soit dirigé de la superficie vers la profondeur. Néanmoins, Klolz admet que certaines valvules permettent un passage inverse et qu'il existe dos branches anastomotiques totalement dépourvues

de valvules. 11 arrive cependant à une conclusion déjà émise par M. Le Dentu, à savoir: qu'au point de vue pratique les valvules sont disposées de façon à empêcher le sang de rétrograder vers le tronc même des saphènes. Au pied, les valvules permettent le passage des veines profondes dans les superficielles ■ à la jambe, c'est l'inverse qui a lieu. Tous ces auteurs tendent donc à établir que la veine fémorale est le tronc capital, d'une importance presque exclusive au point de vue du retour du sang veineux vers les cavités cardiaques. Ne sait-on, d'ailleurs, les accidents graves, même gangreneux, qui peuvent succéder à une plaie de ce vaisseau ?

Il faut étudier comment la circulation se fait à l'état normal et à l'état pathologique, c'est-à-dire lorsque les valvules de la saphène sont insuffisantes condition qui a, comme nous le verrons, une grande importancedanslaproductiondes varices. M. Charrade a lait dans sa thèse une étude très approfondie de ce sujet d'après les divers auteurs, et nous ne croyons pouvoir mieux faire que de citer ici ses paroles, qui sont un excellent résumé des divers travaux parus.

Ainsi, dit-il, que l'établit très bienM. Chrétien dans son article du Dictionnaire encyclopédique des science, médicales, l'éloignement du cœurdiminuant latension du sang dans les dernières artères et, par suite, l'impulsion de la vis à tergo, la pesanteur, surtout dans la stat.on droite, lei oscillations alternatives du membre inférieur, grâce à la force centrifuge qu'elles développent ; les muscles comprimant dans leur contraction certaines veines, le nombre considérable des veines, comparé à celui des artères: tels sent les principaux obstacles à la marche du sang veineux-

LES VAMCES

dans le membre abdominal. D'autre part, les causes qui favorisent la circulation en retour sont la vis à lergo, la contraction des muscles du mollet et de la cuisse, peut-être aussi la contraction de la paroi veineuse elle-même, enfin la présence des valvules. C'est la disposition de celles-ci qui nous intéresse plus particulièrement, et cela dans les voies anastomoliques entre les systèmes veineux profond et superficiel. Au pied, les valvules sont orientées de façon à permettre au sang de passer seulement des veines plantaire et pédieuse dans les saphènes. L'inverse se produit, comme l'a indiqué M. Le Dentu, à la jambe et à la cuisse. Sans vouloir insister sur les différentes particularités de la circulation pendant la marche et pendant la station debout, il me suffira de dire que, pendant la première, la tension augmente d'abord dans la saphène interne, grâce au soin qu'elle reçoit du pied, que la tension augmente également et à un plus haut degré dans les veines profondes et la saphène externe.

En effet, continue l'auteur, grâce à la disposition des valvules des branches anastomotiques, aucune goutte du sang contenu dans le mollet ne peut refluer dans la saphène interne. On voit par là que la saphène, lorsqu'elle est insuffisante, joue un rôle très important pour établir l'équilibre de pression entre le contenu des vaisseaux superficiels et des vaisseaux profonds. On pourrait la comparer à un grand canal de sûreté étendu depuis le ligament de Poupart jusqu'à l'extrémité de l'arcade veineuse du pied. C'est donc une voie de suppléance tout à fait accessoire pour la circulation en retour du membre inférieur, et, par suite de la disposition des valvules,, la poplitée

et la fémorale constituent les voies capitales de déversement.

Qu'advient-il lorsque les valvules sont forcées dans la saphène interne, ainsi que cela a lieu dans les varices dont nous nous occupons? Il faut savoir que les valvules, ainsi que l'a montré Klotz et que l'indique Trendelenburg, auquel nous empruntons une bonne partie de ses idées (Charrade), les valvules sont forcées non seulement dans le tronc de la saphène, mais dans les voies anastomotiques. Par suite, le reflux sera possible, et les veines d'origine de la saphène, les veines variqueuses au niveau de la partie inférieure de la jambe (siège d'élection des accidents produits par les varices de la saphène) auront à supporter une tension exagérée. En effet, un même point aura à supporter à la fois la pression du sang venu des capillaires du pied et la pression du sang qui reflue de haut en bas dans la saphène interne. Il est facile de démontrer la réalité de ce reflux dans la saphène et de montrer qu'il joue un rôle essentiel dans la réplétion des veines variqueuses. Trendelenburg va jusqu'à dire que le contenu du canal saphénien n'obéit plus qu'aux seules lois de la pesanteur et que le reflux se produit non seulement dans les gros troncs veineux, mais jusque dans les petites veines tributaires de ceux-ci. Il le démontre par une série d'expériences, que, dit M. Charrade, nous avons pu vérifier sur un de nos malades. Voici en quelques mots ces expériences :

Première expérience . — Lorsque le malade est couché horizontalement, les varices de la jambe deviennent immédiatement plus petites et moins tendues ; elles restent toutefois modérément remplies tant qu'elles

ne se trouvent pas au-dessous du niveau du cœur. Mais, si l'on vient à élever la jambe, elles se videront d'autant plus qu'on l'élèvera davantage. Quand on aura atteint la perpendiculaire dans ce mouvement d'élévation, on verra le sang s'écouler avec une grande rapidité et la pression atmosphérique appuyer la peau amincie sur les varices.

Si maintenant, la jambe étant toujours élevée, on amène la moitié supérieure du corps dans l'attitude demi-assise, de façon à ce que le cœur et la veine cave supérieure occupent un niveau plus élevé, la saphène se remplit de nouveau partiellement de sang, et, chez les sujets maigres, on peut nettement voir et sentir que le niveau liquide dans la varice correspond à peu près à celui du cœur. De ces expériences l'auteur conclut que la veine cave, la veine iliaque et la veine saphène se comportent comme un système de vases communicants. Cependant, à côté de la pesanteur atmosphérique, il faut placer l'action de la pression dans la cavité abdominale, action rendue sensible par tous les phénomènes qui font contracter cette paroi (toux, soupirs, etc.). De sorte que, chez le malade courbé, la saphène dilatée forme comme un manomètre relié à la cavité abdominale, manomètre si sensible que même la pression avec le doigt sur le ventre provoquera encore une petite oscillation sur le niveau du liquide dans la saphène.

Et, si le malade vient à présent à se lever brusquement, tout le canal saphénien est rempli de sang avec une rapidité telle qu'il ne peut s'agir que d'un réflexe de la veine cave et de l'iliaque, et non pas seulement d'un afflux sanguin par les capillaires, ainsi que le démontre l'expérience suivante :

Deuxième expérience. — Si l'on fait recoucher le malade, qu'on élève sa jambe jusqu'à la perpendiculaire pour faire remonter tout le sang du territoire de la saphène et si l'on vient à comprimer le tronc de cette veine avec le doigt, on pourra faire recoucher le malade sans que les rameaux afférents de la saphène se remplissent immédiatement. Les varices ne commencent à se remplir progressivement de sang qu'au bout d'une demi-minute ; et, tant qu'on continue la compression sur la veine, la réplétion n'a pas lieu bien vite.

Si on la cesse, au contraire, on voit immédiatement une grande quantité de sang se jeter de haut en bas dans la saphène. Et ce ne sont pas seulement les varices des gros troncs veineux qui sont influencées par ce reflux, mais aussi celles même des plus petites veines à peine visibles de la malléole interne et du dos du pied en tant qu'elles appartiennent au territoire de la saphène, car elles ne sont alimentées que partiellement par la voie normale des capillaires.

D'après ces expériences, on est en droit de conclure (Charrade) qu'il se forme un grand canal ininterrompu allant de la jambe jusqu'au cœur, puisque, d'une part, les valvules de la saphène sont forcées et que, d'autre part, à l'état normal, les veines fémorales, immédiatement au-dessous de l'arcade de Fallope, les veines iliaques externe et primitive, enfin la veine cave, sont à peu près toujours dépourvues de valvules. Aussi estil rationnel d'essayer d'abaisser la pression anormale qui règne dans les veines d'origine de la saphène par la ligature de ce tronc Comment agit la ligature? Il est difficile de le dire d.une façon précise, mais voici l'hypothèse émise par Trendelenburg:

« Le sang qui des capillaires pénètre dans les veinules d'origine de la saphène et dans les varices est porté par les veines communicantes dans une veine profonde. Ce sang ne remplira les varices à l'extrémité inférieure de la saphène que jusqu'à ce que la pression sanguine soit égale dans celle-ci et dans le segment de la veine profonde qui communique avec elle. Dès .que la pression devient plus élevée, le sang s'écoule vers la veine profonde. Il est difficile de se représenter comment se fait la circulation avant la ligature; il est certain que les conditions diffèrent suivant que les muscles sont ou ne sont pas contractés. Dans le premier cas, le sang est poussé par la vis à tergo dans les veines profondes encore pourvues de valvules et dans le canal dilaté de la saphène. Quand les muscles sont en activité, l'action aspirante des valvules veineuses entre en jeu, et le torrent sanguin avance plus rapidement dans les veines profondes; les conditions de pression sont plus importantes ici.

« Après la ligature, le sang dans les varices et les veines initiales se trouve à une pression inférieure à celle qui règne dans la veine profonde correspondante, pression qui variera suivant que les valvules les plus voisines seront ouvertes ou fermées. Avant la ligature^ cesvarices etces veines initiales supportaient, en outre, le poids de la colonne sanguine de plus d'un mètre de hauteur qui constitue les veines saphène, fémorale, iliatique et cave inférieure.

« On voit clairement que l'influence de la diminution de pression ne peut être que favorable sur les varices et les veines terminales. Avant la ligature, les vaisseaux n'étaient que temporairement délivrés pendant le décubitus de la pression anormale; maintenant, ils le

zz LES VARICES

sont d'une façon définitive; ils sont moins fortement remplis et retrouvent à la longue une partie de l'élasticité qu'ils avaient perdue. » (Trendelenburg, Beitrag. zur KUn. Chir.; Tubingen, 1890, t. III).

De plus, la circulation veineuse des membres inférieurs se trouve régie par d'autres conditions spéciales. Ce n'est pas seulement le diaphragme et le cœur qui ramènent le sang des extrémités, mais il faut compter encore avec l'influence considérable de la contraction musculaire qui vide un tronçon veineux dans la direction commandée par les valvules. C'est donc à ce moment-là que la colonne sanguine se trouve fragmentée. Si donc l'appareil musculaire était inactif, les valvules n'auraient plus de raison d'être en quelque sorte, elles ne formeraient plus que des diaphragmes flottants dans une colonne liquide dont elles n'interrompraient pas la continuité, ainsi que le dit Marey, qui ajoute que c'est pour cela que, dans les professions où l'on se tient debout sans marcher, les veines se distendent et à la fin deviennent variqueuses. Et nous ajouterons avec M. Quénu que, par suite de la dilatation veineuse, les vasa vasorum subissent les effets de cette hypertension, d'où modification dans les échanges nutritifs et, à la longue, altération des parois veineuses.

Notons encore que les veines du membre inférieur traversent un certain nombre d'anneaux, les uns aponévrotiques, les autres musculaires. C'est ainsi qu'Hérapath a insisté sur l'orifice aponévrotique que franchit la veine saphène interne pour aller se jeter, après avoir formé un coude, dans la veine fémorale ; il en a même, comme l'on sait, proposé le débridement. Les veines profondes de la jambe traversent l'anneau

du soléaire, la saphène externe passe à travers un anneau fibreux du creux du jarret, enfin les veines intra- musculaires elles-mêmes franchissent des anneaux soit fibreux, soit musculaires, qui ne sont pas sans influence sur la marche du sujet.

C'est sur ces derniers surtout qu'a insisté Verneuil dans ses études sur les varices profondes et les hémorrhoïdes.

Enfin, certaines veines vont se jeter dans les troncs principaux, en formant avec eux un angle droit, ce qui ne favorise nullement la progression du courant veineux ; c'est ainsi que les veines spermatiques et utéro-ovariennes viennent se jeter à gauche dans la veine rénale; ce serait là une des raisons de la fréquence du varicocèle gauche. Les deux veines saphènes interne et externe forment toutes deux, quand elles viennent se jeter dans les veines fémorale et poplitée, une sorte de coude qui n'est peut-être pas non plus indifférent dans la formation des dilatations variqueuses si fréquentes de ces vaisseaux.

En terminant, n'oublions pas les causes de compression, invoquées par tous les auteurs, telles que les jarretières, les ceintures, etc., et les causes pathologiques, comme la grossesse, les tumeurs abdominales, qui compriment et oblitèrent entièrement les veines cave et iliaques, comme Baillie et J. Cloquet en ont rapporté des observations.

« Nous n'hésitons pas. dit M. Schwartz, à rapprocher des influences précédemment signalées celle qui consiste dans une sorte d'atonie du système nerveux, telle, chez certaines personnes, que plusieurs territoires veineux deviennent variqueux en même temps. C'est ainsi que le varicocèle, les hémorrhoïdes, les

varices des jambes apparaissent quelquefois simultanément ou à peu d'intervalle chez le même individu C est là une disposition qui peut être congénitale ou acquise, mais qui est incontestable.

« Quoi qu'il en soit, il ne faut pas accorder une trop grande importance à ces influences anatomiques qui se reproduisent, en somme, chez tous les individus- mais elles agissent certainement sur la distribution 'régionale des varices.

« Toutes les causes que nous venons de passer en revue s'associent, en général, sur le même individu en plus ou moins grand nombre, sans que pour cela il devienne nécessairement variqueux. Il faut quelque chose de plus pour ramener la dilatation permanente et morbide des veines. »

2o 1 héone analomo-pathologigue.

Le système nerveux a été, depuis bien des années incriminé dans la pathogénie des varices. Paul Dubois' Barnes (1) le faisaient intervenir pour les varices des femmes enceintes. Lancereaux (2) n'est pas loin de croire que les varices en général « sont subordonnées à 1 action du système nerveux et dépendent d'un trouble de l'innervation trophique ». On invoque comme argument ces apparitions précoces de phlébectas.es chez les femmes grosses d'un mois à peine, alors qu on ne peut encore accuser l'utérus d'être une gene mécanique pour la circulation des veines iliaques. (1) Cité par Cazin, Arch. de Tocologie, t. VII

On se base encore sur la coexistence des varices avec différents troubles nerveux, tels que les « névralgies, les migraines, l'hypocondrie ». On cite enfin des exemples de varices survenues à la suite de « sciatiques rebelles (1) » .

Cette action du système nerveux est d'ailleurs très différemment interprétée, et l'opinion la plus plausible parait être celle de Rienzi : la paralysie des vasoconstricteurs amènerait une hyperémie des parois vasculairas, bientôt suivie de phlébite chronique (Dans certains cas qu'il a observés dans la haute Italie, il rapporte cette paralysie des vaso-moteurs à la pellagre). D'où il résulte que les troubles nerveux produisant la vaso-dilatation auraient une action analogue à celle que l'on attribue aux causes mécaniques.

« Nous sommes tout disposé, dit M. Quénu, à accepter, dans de certaines limites et dans certains cas restreints, l'influence du système nerveux; mais je pense que rien jusqu'ici n'autorise à en faire le point de départ direct de la maladie variqueuse. »

Léonardi rapporte toute sa pathogénie aux réflexes. Ceux-ci auraient leur point de départ tantôt dans la paroi veineuse elle-même, tantôt dans l'utérus gravide, tantôt dans un état neuro-pathologique de l'organisme. Ici prennent place la nervosité, l'hystérie, la folie, la chorée, etc.

Nous savons qu'à l'heure actuelle on place communément côte à côte les altérations variqueuses des veines et l'artério-sclérose, et qu'on les considère comme le résultat d'un trouble trephique général,

(1) Observation de Chrétien dans la thèse de Broca. M. Quénu a observé aussi un fait de ce genre; mais il croit que le plus souvent la sciatique est consécutive.

engendré lui-même par une altération du sang, par une dyscrasie (arthritisme, goutte, alcoolisme, saturnisme, etc.). « C'est un peu, dit M. Quénu, un retour à la théorie humorale. La perversion des actes nutritifs donnerait naissance à des produits irritants, dont l'élimination imparfaite permettrait l'accumulation dans le sang et l'action irritante sur les vaisseauxsanguins. J'accorde, continue-t-il, que la phlébosclérose et l'artério-sclérose sont des processus comparables, analogues et souvent réunis, spécialement à partir d'un certain âge, spécialement aussi chez les sujets porteurs d'ulcères. Je crois qu'il convient de mettre au compte d'une phlébo-sclérose diffuse un certain nombre de variqueux, mais qu'on aurait tort de tenir pour artério-scléreux tous les porteurs de varices, alors qu'on voit celles-ci se développer principalement à l'âge adulte, chez de jeunes femmes et des sujets qui n'ont ni sclérose viscérale, ni artères rigides. J'ajoute que bien surprenante serait l'intégrité des membres supérieurs, alors qu'on sait que l'artério-sclérose ne respecte aucun territoire artériel.

Chacune des théories que nous venons d'examiner est très probablement vraie en partie. Et, si l'on a exagéré, à l'importance de la pesanteur, le rôle des orifices fibreux et musculaires que traversent les veines les inconvénients des liens stricteurs appliqués sur la jambe, il ne faut pas non plus mettre uniquement le développement des varices sur le compte des lésions veineuses (Charrade). Car l'opinion de Briquet prétendant que, par suite de la présence des valvules la pression n'est pas plus considérable au pied qu'à 1 aine est en contradiction bien évidente avec les rares observations de varices aux membres supé-

rieurs, cou, tête, etc. J. Petit n'en avait rassemblé que 7 cas en 1880, et encore la plupart d'origine congénitale. Et, d'ailleurs, la pression ne saurait être égale dans tout un territoire veineux, puisque son inégalité même est la condition capitale de la circulation.

De même, il ne faut pas incriminer uniquement les altérations du système nerveux ou du système artériel. Le plus souvent, plusieurs de ces causes sont associées, la pathogénie est complexe; mais, malgré tout, il est impossible de ne pas admettre avec M. Schwartz que la cause essentielle des varices soit une disposition spéciale du malade qui les porte, disposition souvent héréditaire, se manifestant quelquefois dès la naissance et que l'on pourrait appeler diathèse variqueuse, dépendant' peut-être elle-même de l'arthritisme et de l'herpétisme.

Comment ne pas admettre celte disposition lorsqu'on voit le nombre considérable d'individus qui, soumis à l'une ou plusieurs des causes énoncées plus haut, ne deviennent nullement variqueux.

« En résumé, dit M. Schwartz, nous pensons que la plupart des variqueux le sont par une prédisposition souvent héréditaire, mais qui pourra aussi être créée de toutes pièces du moment que des causes nombreuses et à action continue agiront sur le système veineux. »

Comme combinaison générale à cette pathogénie si discutée et, nous devons le dire, si complexe, nous dirons, avec M. Quénu, « qu'il est bon, dans la pathogénie des varices, de se montrer éclectique et que la seule formule générale qu'on puisse émettre est la suivante : toutes les conditions susceptibles de déterminer une modification de structure dans la paroi veineuse,

soit directement, soit indirectement, sont des causes possibles de varices; les unes, telles que la phlébosclérose diffuse, sont générales; les autres agissent localement, soit d'une façon indirecte (causes mécaniques : troubles nerveux), soit d'une façon directe • c est directement, par exemple, que les varices apparaissent dans une région où s'est développée une phlébite. Telles sont celles qu'on a vues (Lagranae Progrès médical, 1881) se manifester à l'hypogastre à la suite de la fièvre typhoïde, telles sont celles encore qu on observe non exceptionnellement comme une complication tardive de la phlegmatia alba dolent et que 1 on considérait faussement comme un effet mécanique d obstruction veineuse. La plupart du temps, l'étiologie est complexe, et c'est parce que dans un territoire veineux se trouvent réunies la plupart des causes que nous avons énumérées que là se développe l'affection variqueuse.

Nous trouvons, par exemple, cette réunion de causes dans les membres inférieurs fracturés, où des thromboses veineuses se sont produites, où des nerfs ont été contusionnés ou déchirés, etc.

L'influence prépondérante de la contraction veineuse du membre inférieur nous rend bien compte du siège primitif des varices dans les veines musculaires. Il est clair que ce trouble grave dans la circulation des veines musculaires doit à la longue retentir sur la circulation des veines superficielles et qu'à plus ou moins longue échéance tout le système veineux du membre est condamne à la phlébite chronique. C'est ainsi que, plus ou moins tardivement, après les muscles et le tissu cellulo-graisseux sous-cutané, la peau se trouve envahie et sillonnée de veinosilés, que les

veines des nerfs s'ectasicnt et deviennent une cause d'inflammation chronique pour le tronc dans l'épaisseur duquel elles cheminent.

A cette période, le terrain est préparé pour toutes les altérations trophiques. L'œdème existe de par la gêne circulatoire et de par les troubles d'innervation. Ces causes réunies sont déjà une raison suffisante pour engendrer l'induration éléphantiasique et les éruptions eczémateuses qu'on observe si fréquemment. Qu'il s'y joigne, par surplus, un mauvais état du système artériel, et l'ulcère variqueux apparaîtra sous le moindre prétexte.

Ce n'est pas tout encore. A son tour, l'ulcère est une nouvelle cause de désordres; il est un danger permanent pour le système lymphatique, dont il engorge les glandes, ajoutant un nouvel obstacle à la circulation en retour; à son voisinage, les nerfs et les artères se sclérosent, les muscles s'atrophient, les os sont le siège d'ostéites productives. A ce degré extrême d'altération, le membre, informe et couvert de cicatrices squameuses ou de plaques d'eczéma, n'est plus composé, pour ainsi dire, que d'une gangue sclôreuse, où sont enfouis et immobilisés tous les organes plus ou moins dégénérés. En résumé, dans le processus variqueux, la lésion veineuse, conséquence de conditions étiologiques diverses, ouvre la marche, en s'associant ou non, dès le début, à des lésions artérielles. Elle suffit à elle seule pour provoquer divers troubles circulatoires, tels que la stase, l'œdème, etc.

A un moment donné", l'intégrité anatomique ou physiologique des nerfs périphériques cesse d'exister; alors, les troubles trophiques deviennent prédominants et vont jusqu'à l'ulcère, surtout si les artères

sont malades, soit primitivement, soit secondairement.

A son tour, l'ulcère porte à son maximum la dvstrophic du membre qui en est le siège, en ne laissant intacts aucun des tissus et aucun des organes du voisinage.