ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Forme. — On peut diviser les varices, dit Follin (t. II, p. 540), eu égard à la forme qu'elles affectent en cyhndroïdes ou non circonscrites et en ampullaiVes ou circonscrites. Les premières peuvent être rectilignes ou serpentines (varices des membres inférieurs varices du cordon spermatique). Groupées entre elles' les varices serpentines forment parfois une masse veineuse, qui porte le nom de tumeur variqueuse « et dont l'aspect hideux rappelle, dit-on, la tète de Méduse » (varices sous-cutanées de la jambe et surtout de l'abdomen).

Les varices circonscrites ou ampullaires peuvent être circonférentielles, c'est-à-dire que la dilatation occupe toute la circonférence du vaisseau, ou latérales, un des points seulement de la circonférence étant dilaté ; il y a alors un véritable « sac à collet, dont l'oriFice est plus ou moins rétréci» (Follin); « la varice ampullaire latérale est, pour ainsi dire, une sorte de poche surajoutée à la veine, communiquant avec celle-ci par un orifice plus ou moins large, qui peut même disparaître complètement, de sorte que Ion aurait alors sous les yeux une tumeur kystique isolée de la cavité veineuse. » (Schwartz). De ce

LES VARICES oi

genrc sont quelques varices de l'extrémité inférieure du rectum. Quelquefois, enfin, l'ampoule veineuse est subdivisée en plusieurs cellules séparées par des cloisons (varices à compartiments ou multiloculaires).

Presque toujours (Schvvartz), les varices ampullaires et cylindriques sont combinées; lorsqu'on examine les veines superficielles d'un membre variqueux, on trouve le plus souvent des cordons veineux plus ou moins dilatés, rectilignes, mais plus fréquemment serpentins, parsemés, de distance en distance, de renflements qui ne sont autres que les ampoules déjà indiquées. C'est surtout sur le trajet de la saphène interne, en dedans et au-dessus du genou, que l'on trouve les tumeurs variqueuses formées par de véritables serpentins entrelacés ; c'est encore au niveau de la face interne de la jambe au niveau des malléoles. Ces tumeurs sont plus ou moins volumineuses, comme aussi les ampoules. Il est remarquable devoir jusqu'où peut aller la dilatation chez certains individus depuis longtemps affectés de varices. Fabrice de Hilden rapporte le cas d'un homme atteint d'ulcère de la jambe et d'une monstrueuse varice commençant au jarret et descendant vers le pied ; elle était formée par deux circonvolutions; quand on élevait la jambe, elle diminuait ; elle réaugmentait quand on l'abaissait et le sang quittait ou envahissait la poche comme un liquide se jette dans un vase d'un bout à l'autre quand on l'élève et qu'on l'incline alternativement. Fabrice de Hilden mit l'énorme veine à nu, lia au-dessus et au-dessous de la dilatation, ouvrit le sac et le vida du sang contenu.

Nélaton, Follin et leurs successeurs étudièrent successivement, dans l'anatomie pathologique des

LES VAHICES

varices, l'état des veines, l'état du sang contenu et l'état des parties voisines.

État des veines. — Briquetadmet au processus variqueux trois stades ou degrés.

Dans un premier degré, dit Follin, qu'on peut appeler de dilatation, les veines sont dilatées seulement, sans déformation ni altération de leurs parois (varices non circonscrites, cylmdroïdes). Les veines ainsi dilatées sont encore susceptibles de revenir sur elles-mêmes, ainsi qu'on le voit après l'accouchement ou après l'ablation d'une tumeur dont la présence avait entraîné la dilatation variqueuse de veines voisines. Celte opinion de Follin, nous devons l'avouer, ne nous paraît pas absolument conforme à celle de Briquet, et il semble confondre la dilatation veineuse simple avec la varice vraie. Briquet dit simplement que la veine n'est qu'élargie, qu'elle n'est pas sinueuse et que ses parois ont une épaisseur proportionnée à son calibre; mais, ainsi que le fait remarquer avec raison M. Quénu, il ne dit nullement que, dans ce premier degré, les veines ont conservé leur structure normale; il remarque, au contraire, que « le tissu des veines paraît plus condensé et plus sec ».

Le deuxième degré consiste en une dilatation uniforme avec épaississement des parois, qui sont dures, solides et analogues à celles des artères. Le calibre du vaisseau est augmenté, mais sa forme reste cylindrique; l'épaisseur des parois est, par contre, augmentée et, comme l'hypertrophie porte à la fois et sur la longueur et sur l'épaisseur, il y a allongement des veines. Celles-ci (Schwartz), obligées par leurs connexions de se maintenir dans une même région, se replient alors sur elles-mêmes, deviennent tortueuses et serpentines.

J.-L. Petit, dans son traité, décrit déjà très bien le mécanisme de la formation des pelotons variqueux, qu'il compare aux circonvolutions intestinales.

A la coupe, la veine reste béante et sa surface intérieure est sillonnée de rides longitudinales régulières, très nombreuses et très prononcées. Briquet indique comme cause de ces rides l'hypertrophie de la tunique moyenne. Pour Cruveilhier, la tunique interne serait intacte ; il ne l'a jamais vue « ni érodée ni rompue; dans quelques cas, elle est épaissie, parfois ramollie et friable ». Ainsi altérée, la veine variqueuse, par sa béance, donne lieu, lors de sa blessure ou de sa rupture, à des hémorragies très redoutables.

Enfin, dans le troisième degré, on observe une altéraLion des parois et des renflements partiels, dus à une inégalité d'épaisseur de la tunique veineuse dans ses différents points. Les parois veineuses cessent d'avoir une épaisseur uniforme, elles s'amincissent en certains points, ce qui amène des dilatations fusi- IV, rmes ou globuleuses. La membrane moyenne, surtout atteinte, est très mince en certains endroits, tandis que, dans d'autres, elle est, au contraire, épaissie; de là ces dilatations partielles, que nous venons de signaler et qui, en se surajoutant, augmentent la longueur du faisceau et le rendent flexueux, alors même qu'il l'était déjà par suite de lésions précédemment décrites et répondant au deuxième degré.

« Les renflements partiels se présentent comme des sortes d'anévrysmes veineux. » (Schwartz). Ils ne se produisent pas, en effet, aux dépens de toute la circonférence du vaisseau, mais sur le côté antérieur ou l'un des côtés latéraux en rapport avec le tissu cellulaire et la peau, qui cèdent et s'élargissent en

34 les va rue es

formant une poche arrondie, plus ou moins volumineuse (Compendium de chirurgie); c'est surtout sur les branches de la saphène interne, au-dessous du genou, que l'on rencontre ces sortes de dilatations.

En même temps, les valvules subissent d'importantes modifications. Elles sont déformées ou en partie détruites et deviennent insuffisantes. Elles s'allongent, leurs bords se renversent, puis elles finissent par se déchirer, et il ne reste plus enfin que le bord valvulaire qui proémine dans l'intérieur sous forme d'une petite bride transversale qui ne peut plus avoir aucune action sur la circulation sanguine, si tant est qu'elle se fasse encore (Schwartz), ainsi que nous le verrons en étudiant l'état du sang.

Élargissement simple, épaississement égal, épaississement inégal et déformation, tels sont les termes au moyen desquels on pourrait résumer les étapes par où passent les veines variqueuses (Quénu).

Les détails d'anatomie pathologique que nous venons de donner étaient ceux qui avaient cours dans la science depuis Briquet et s'appliquaient exclusivement, d'après lui, aux varices superficielles ou sous-cutanées, car on n'admettait pas la dilatation variqueuse des veines profondes sous-aponévrotiques et intra-musculaires. On ne faisait donc guère que répéter depuis trente ans ce qu'avait dit Briquet, quand Verneuil vint jeter un jour tout nouveau sur la question en divulguant des faits d'anatomie pathologique assez imprévus.

On avait, en effet, admis jusqu'à lui, ainsi que nous venons de le dire, la fréquence extrême des varices sous-cutanées et l'extrême rareté des varices sousaponévrotiques, On croyait (Follin) que, quand

les veines profondes étaient variqueuses, c'était consécutivement aux superficielles, et par propagation. Or, c'est le contraire qui est la vérité; car, si l'on trouve toujours des varices profondes quand il en existe de superficielles, il peut exister aussi des varices profondes sans qu'il y en ait de superficielles; de là, on peut conclure (Follin) que la phlébectasie ne débute pas par les vaisseaux sous-cutanés.

Déjà, il est vrai, Briquet avait fait remarquer dans sa thèse « qu'à l'endroit où la phlébectasie est le plus prononcée il y a des communications très larges avec les veines profondes, qui sont larges à l'endroit d'où part la branche anastomotiqu-e, mais qui reprennent leur calibre. Or, les recherches de Verneuil, relatées par Follin (Traité de pathologie externe, t. II, p. 543), ont montré que ce fait est général ». Il a vu, dans un cas où quelques vaisseaux seulement de deuxième et de troisième ordre étaient un peu dilatés et serpentins, une branche perforante très dilatée, partie de l'anse serpentine, déboucher dans une branche musculaire du vaste externe du triceps, qui était elle-même fort dilatée et toute bosselée dans un trajet au milieu des fibres charnues. Une dissection soignée lui a également démontré que les branches perforantes menaient dans des veines profondes et intra-musculaires qui étaient toutes variqueuses. Les branches intra-musculaires, au nombre de huit ou dix dans le soléaire en particulier, formaient le quart du volume du muscle, qui était devenu comme une éponge vasculaire. Dans un autre cas plus remarquable encore, il n'y avait nulle trace de phlébectasie superficielle aux jambes, qui présentaient toutes deux des varices profondes, également développées. On trouvait des varices supei-

36 LES VAMCES

fîcielles à Ja cuisse seulement et du côté gaucho ,Vf„. un déve loppement égal des veines profond. Tes d côtés; de sorte que le membre droit, absolument ndemne au premier abord, était affecté au môme degré que 1 autre dans son système nerveux sous-aponévro-

c Maintenant, la dilatation n'affecte pas toutes les veines profondes, ni chacune d'elles à un même degré ; elle n'atteint que rarement les veines plantaires la pophtôe, la fémorale et presque jamais les tibiales antérieures -Rien n'est plus commun, au contraire, que d observer la dilatation isolée des tibiales postérieures, et surtout des péronières, dans l'espacé qui sépare le quart supérieur du quart inférieur de la jambe, c'est-à-dire dans l'étendue de 90 à 25 centimètres environ. D'ailleurs, indépendamment de ces vaisseaux, il en existe encore de très importants dans 1 épaisseur des muscles, puis des canaux anastomotiques multiples qui font communiquer les veines superficielles avec les profondes, et les profondes entre elles. Or, ces veines intra-musculaires et intermusculaires, que la théorie disait devoir être indemnes, sont très souvent dilatées et serpentines, et c est par elles que commencent les varices, qu'on ne

luîLné?^1,11,6 PlUS ^ C0UChe sous-

« Verneuil a donc pu rendre classiques les trois propositions suivantes, qu'il a formulées et qui depuis sont considérées en pathologie comme des axiomes • « 1- Toutes les fois que des varices superficielles spontanées existent su, le membre inférieur, o"

ZLZ m va--P-fondesdans la région correspondante de ce membre.

« 2° La réciproque n'est pas vraie, car on peut trouver la dilatation des veines inter et intra-musculaires sansquelesvaisseaux superficiels soient atteints;mais, lorsque les premières sont encore seules dilatées, il est presque certain que, dans un délai plus ou moins long, les dernières à leur tour s'amplifieront, deviendront serpentines et paraîtront alors sous la peau.

« 3" La phlébectasie ne porte pas primitivement sur les vaisseaux sous-cutanés, pas plus sur la saphène interne que sur toute autre; elle prend, au contraire, son origine dans les veines profondes en général et dans les veines musculaires du mollet le plus souvent. Ces vaisseaux sont d'abord atteints de dilatation et d'insuffisance valvulaire, et de là ces lésions se propagent aux branches sus-aponévrotiques de deuxième et de troisième ordre ordinairement. »

« Les lois de Verneuil, dit M. Quénu, me paraissent vraies en général; il ne faudrait pas toutefois penser qu'elles ne comportent aucune exception; je n'en veux pour preuve que les observations de Valette (1) et les quatre plus récentes de Hughes (2), dans lesquelles, avec des varices des veines saphènes, il n'existait aucune phlébectasie des veines profondes. »

Quoi qu'il en soit, les lésions variqueuses ne présentent aucune différence sur les veines superficielles et sur les veines profondes, et des notions beaucoup plus précises que celles que nous avons données plus haut nous ont été rapportées par les études histologiques de Cornil (3). Cet auteur a montré que l'épais-

(1) Cité par Leobnihik, Thèse, 1881.

(2) Hughes, British mal. Journ., 1887. L'autour a le tort d'eu conclure, dit M. Quénu, que les varices profondes sont exceptionnelles.

(1) Cornil, Arch. de Vhysiol., 1872.

' LES VABIGBS

sissement des veines atteintes de dégénérescence variqueuse tient à l'hypertrophie de la portion la plus interne de la membrane moyenne (1) ^ Nous allons résumer ces recherches d'après M.

«Sur les coupes, en effet, on constate que la tunique nterne n est pas sensiblement épaissie, tandis que la lunique moyenne peut être de deux à dix fois plus consKlerable qu'à l'état sain. L'augmentation d'épaisseur porte surtout sur les couches les plus internes de la unique moyenne ; elle tient essentiellement au développement anormal du tissu conjonctif qui se

« Les fibres lisses paraissent plus volumineuses que' ur une veine normale (2), elles sont séparées les unes des autres par le tissu conjonctif néoformé

« En résumé, la lésion caractéristique des veines consiste en une véritable phlébo-sclérole débutant pa

enZ T 1 h T ^ la tUniqUG m°^enne et envahissant ensuite cette dernière dans toute son étendue.

la suit d 1,0Pini°° deVenUe Classi^ue e» F^ee à la sm te du mémoire de Cornil; elle n'est pas acceptée

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comme due n ?V ™^ à Z mt PnmK :VGment 4 Une end°Pldébite, et non a une mésophlébite; l'erreur de Cornil tiendrait à ce

cope 5,JriqM' aVdt reC0Unu> saus le secours du uiicros- 1 ^membra 6 raQ6 mterne U'6St ^oiat éP™™ * que ce t S ?0B«a %T0yenne S°US-jaceilte ^ est hypertrophiée.

ce t ïyZClTZ TaTBVDSR Pr6tei,dci,t ^ ™^ Hypertrophie. Eps™, Fa vainement cherchée (Atlas, taf.

qu'il a rapporté à la tunique moyenne les couches qui s'étendent jusqu'à la lame élastique la plus interne; or Epstein s'efforce de prouver que cette lame la plus interne n'est pas la normale, l'ancienne, mais qu'elle est de nouvelle formation, qu'elle s'est développée 'pathologiquement sous l'influence de processus scléreux en pleine tunique interne, et que, par suite, les couches qui la bordent en dehors n'appartiennent aucunement à la tunique moyenne.

« Quoi qu'il en soit de ce point controversé, on constate encore que les vasa vasorum dilatés et comme creusés au milieu du tissu pathologique s'étendent et se rapprochent de la tunique interne; souvent leurs parois amincies se rompent et laissent le sang s'infiltrer et former de petits épanchements de globules rouges de matière colorante.

« A une place plus avancée, qui correspond au troisième degré de Briquet, on observe une disparition à peu près complète de la tunique moyenne, la paroi veineuse est devenue presque purement conjonctive.

« Dans certains cas, des granulations colorées se déposent entre les faisceaux fibreux et transforment les veines en véritables tuyaux rigides sur une étendue de plusieurs centimètres (phléblitbes).

« Parfois encore, les vasa vasorum acquièrent un tel développement qu'ils entourent la veine principale d'un véritable lacis flexueux ou pelotonné ; il en résulte de véritables tumeurs variqueuses.

(( Enfin, dans certaines régions, dans les parois rectales par exemple, ou aux membres, dans les cas de varices anciennes, les tuniques veineuses apparaissent peu distinctes, confondues avec le tissu conjonctif ambiant; il se développe aussi des productions rap-

pelant exactement l'aspect des tumeurs caverneuses « A ces différentes altérations, il faut joindre eX ' qu engendrent les fréquentes poussées de ph éb e

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plus lentement, subit au contact des parois altérées des modifications nombreuses : il se coagule d'abord et forme des caillots tantôt centraux, tantôt pariétaux, puis le caillot se dessèche, se durcit et oblitère en partie ou en totalité, définitivement ou transitoirement, la lumière du vaisseau. Parfois, ce caillot existe dans une grande étendue et simule un entozoaire, le dragonneau par exemple (Follin). Hodgson a vu, dit Nôlaton, quatre fois le coagulum accumulé dans les vaisseaux dilatés offrir une étendue telle que ces vaisseaux, étaient oblitérés et qu'il en résultait une oblitération spontanée. En même temps que cette coagulation s'effectue, les vaisseaux deviennent durs, incompressibles et perdent celte extrême souplesse qui leur permettait de s'affaisser sous la moindre pression.

On a encore trouvé dans les veines des concrétions, tantôt libres et renfermées au milieu des caillots sanguins, tantôt adhérentes aux parois des vaisseaux et comme pédiculées. Andral, auquel nous devons de belles recherches sur les altérations morbides des veines, a trouvé dans la veine saphènc externe, en un point de ses parois considérablement épaissies, une concrétion très dure, du volume d'une noisette et formée de phosphate de chaux. C'est là une variété de phlébolithes.

« Il ne faudrait pas voir, dit Follin avec juste raison, dans ces altérations du sang de simples phénomènes d'hydraulique et les attribuer à la lenteur de la circulation; il y a là intervention d'actes chimico-physiques. Le sang ne se coagule que quand la tunique interne est altérée. »

Fluides parties voisines. — Dès longtemps, on avait remarqué sur les membres variqueux des lésions

LES VA1UCES

atteignant les divers tissus constitutifs autres que les veines; mais ce n'est que clans ces dernières années que ces lésions ont été étudiées d'une façon précise et rattachées pathogéniquement à leur véritable régime.

M. Quénu étudie avec détails, dans son article, cet état des parties voisines, et nous ne pouvons mieux faire que de reproduire ici en grande partie la description qu'il en donne.

On peut affirmer, dit-il au début de ce chapitre, que, dans un membre atteint depuis longtemps de phlébo-sclérose, il n'est pas de tissu qui ne soit susceptible de subir à un moment donné toute une série d'altérations plus ou moins profondes.

Peau et tissu cellulaire sous-cutané. — La structure de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané est fréquemment modifiée. « L'œdème est, pour ainsi dire, un symptôme obligé des varices ; sa répétition laisse des traces matérielles sous forme d'épaississement des travées conjonctives. L'inflammation chronique du tissu conjonctif s'observe principalement le long des veines variqueuses; au lieu d'être aisément isolables comme à l'état normal, les vaisseaux variqueux sont constamment entourés d'une ^atmosphère de tissu induré, sorte de périphlébite chronique, consécutive à l'inflammation des parois vasculaires. Dans bon nombre de cas, l'induration inflammatoire n'est pas limitée à la zone péri-veineuse, elle s'étend à toute la circonférence du membre et à toute l'épaisseur des couches sous-cutanées ; il peut se faire alors que la peau et le tissu sous-cutané ne forment plus qu'une sorte de gangue adhérente aux aponévroses. » H est facile de comprendre, ajoute M. Quénu, que

tous les organes emprisonnés dans le tissu pathoio- -gique soient consécutivement plus ou moins altérés. iLes artérioles s'y montrent avec des parois sclérosées et quelquefois des coagulations sanguines, les nerfs -sont atteints de névrite interstitielle. M. Quénu a examiné des nerfs saphènes sur des jambes éléphantiasiques et il a trouvé que les faisceaux primitifs i n'avaient pour ainsi dire plus de gaine lamelleuse ; lies groupes de cylindres-axes apparaissaient plongés directement au milieu d'un tissu fibreux dense et à peine fasciculé. Cependant, les vaisseaux du panniculc sous-cutané subissent à leur tour la dilatation variqueuse et donnent naissance par place à une véritable transformation caverneuse (1).

Les lésions cutanées des membres variqueux ont été principalement étudiées au point de vue clinique. Au premier rang, il faut placer l'eczéma chronique et les différentes dermites qui accompagnent ou précèdent la formation des ulcères variqueux. Nous y reviendrons longuement au chapitre des complications, et tout ce que nous pouvons faire actuellement c'est de reproduire la description anatomique que M. Quénu en a faite en 1882 et qui cadre bien avec la dernière clinique de Clais et Broca (2), que nous retrouverons plus loin, en dermite hypertrophique et dermite atrophique.

Anatomiquement, dit-il, voici ce qu'on peut constater dans ces cas : le chorion du derme présente tous les signes d'un processus irritatif chronique ; entre les faisceaux du tissu fibreux, on remarque la présence de cellules embryonnaires, tantôt infiltrées,

(1) Quénu, Rev. chir., 1882, p. 894.

(2) A. Bkoca, Thèse, 1886. - Jkansëljie, Thèse, 1888.

tantôt rassemblées en petits groupes ; nous avons noté sur quelques préparations une hypergenèse du tissu élastique des plus nettes, sous forme de paquets de fibrilles irrégulières et enchevêtrées. Les annexes de la peau, glandes sudoripares, appareils pilosébacés, etc., sont généralement atrophiés et ont quelquefois complètement disparu, mais seulement dans les cas de dermites invétérées. Les papiiles sont elles-mêmes sclérosées; tantôt plus longues, renflées et comme hypertrophiées, elles sont parfois diminuées de hauteur et comme nivelées. La couche cornée de l'épiderme est le plus souvent épaissie. Ces transformations éléphantiasiques de la peau s'observent principalement autour des ulcères variqueux; quant à l'ulcère, il repose sur un fond bourgeonnant, formé d'une gangue colorée en rose pâle par dupicro-carmin et traversé par des bandes fibreuses et des fibres élastiques; on y voit des cellules rondes, dégénérées, quelques vaisseaux thrombosés et du pigment brun jaunâtre, qui semble provenir du sang infiltré.

Muscles. — Les veines musculaires comptent parmi les premières atteintes dans le processus variqueux. On s'explique par suite que, dans bon nombre de cas, les muscles souffrent dans leur nutrition (Quénu) ; la plupart du temps, les lésions portent moins sur la substance conlractile que sur le tissu conjonctif interfasciculaire ; ce tissu s'enflamme chroniquement et se charge de graisse. Parfois cependant, et spécialement au voisinage des ulcères, le tissu musculaire subit la dégénérescence granulo-graisseuse (Quénu).

Reclus a indiqué que les aponévroses d'enveloppe ou inter-musculaires, qui s'épaississent toujours, subissent dans quelques cas rares l'ossification, for-

niant ainsi des canaux rigides qui englobent les vaisseaux et les nerfs.

Os. — Nous n'insisterons pas ici sur l'état des os, nous réservant d'y revenir au chapitre des complications. En effet, il n'a été étudié que dans les membres variqueux atteints d'ulcères. Cruveilhier, Sappey, les auteurs du Compendium, etc. ont signalé le gonflement hypertrophique du tibia dans les ulcères de la jambe ; mais, comme nous le verrons, c'est surtout Reclus qui en a tracé le plus complètement l'histoire (Progris médical, 1879).

Artères. — M. Quénu a, l'un des premiers et la même année que Rienzi (1), signalé la fréquence des lésions artérielles dans les membres atteints d'ulcères variqueux. Plus tard, Schreider (2) et Gilson (3) ont insisté à juste titre sur leur importance palhogénique. Nos recherches (4), dit M. Quénu, ont encore été confirmées par les publications d'Arnozan et Boursier (5), et par les observations cliniques de Broca. Mais on est allé plus loin : on a cherché à démontrer que les variqueux en général, en dehors des porteurs d'ulcères, étaient non seulement des phlébo-scléreux, mais encore des artério-scléreux. Déjà Cornil avait établi un rapprochement entre la phlébite chronique variqueuse et l'cndartérite ; la tendance actuelle est de

(1) Riknzi, Giorn. inlern. dcl se. med., 1882. — Qué.ni:, Rev. chir., 1882.

(2) Schueideb. Thèse, 1883.

(3) Gilson, art. Ulcères, Dicl. Jaccoud, 188o.

(4) Quatre fois sur cinq, M. Quénu a noté les altérations de l'eudartérito avec ioflltration calcaire des parois et quelquelois thrombose de branches volumineuses.

(5) AitNo/AN et Bouiisier, Société anatomique et physiologique de Bordeaux, 5 décembre 1882 et 188i.

regarder ces deux ordres de lésions vasculaires comme parallèles et de les rapporter toutes deux à un vice constitutionnel, l'arthritisme ou l'hcrpétisme (1). De la sorte, un trouble général de la nutrition retentirait sur tout le système vasculaire sanguin, et les varices ne seraient qu'une localisation d'une maladie plus générale qu'on pourrait appeler la vasculo-sclérose (2), » ainsi que nous le disons au chapitre de la pathogénie.

Nerfs. — Les cordons nerveux, on le sait, n'échappent pas au travail phlegmasique dans les memhres éléphantiasiques au voisinage des ulcères. La névrite interstitielle, qu'on observe en pareil cas, n'est qu'une lésion secondaire au même titre que celle de tous les tissus qui confinent à un foyer d'inflammation chronique. Il en est de même des altérations nerveuses signalées en passant par Gombault, au cours d'un intéressant mémoire de Reclus sur les hyperostoses consécutives aux ulcères rebelles de la jambe. « Les aponévroses intermusculaires ossifiées formaient aux vaisseaux et nerfs de véritables gaines osseuses qui auraient subi des dégénérescences positives. »

Mais il existe chez les variqueux des altérations du système nerveux périphérique qui ne sont nullement consécutives. « Je crois en avoir le premier, dit

(1) Lancergaux, Herpêtisme. — Gilson, Broca, etc., Sack (Th. Dorpat, 1887) ont constaté anatomiquement la coexistence fréquente, chez un même sujet, de la phlébo-sclérose et de l'artériosclérose diffuse.

(2) Voy., sur l'artério-sclérose, deux revues critiques des Archives de médecine de Duplaix (1S85) et Iznard (1886). « Je passe sous silence les altérations des lymphatiques (vaisseaux et ganglions), signalées dans les dermites éléphautiasiques d'origine variqueuse. » (QuÉ.vr); - Voy. Th. Jeaivselme.

M. Quénu, donné la démonstration anatomique en étudiant les nerfs à dislance des foyers de dermite, dans des régions telles que la cuisse et la fesse, où les troncs nerveux étaient entourés de leur atmosphère de tissu cellulaire lâche.

« Terrier, partant de l'observation clinique, considérait ces lésions comme probables et admettait que l'ulcère variqueux est d'origine trophique (Th. Séjournet, 1877). Reclus, qui relate, dans son travail déjà cité, les lésions du nerf tibial antérieur constatées par Gombault, ne leur accorde aucune importance : « Pour qu'elle fût acceptable (l'hypothèse des troubles trophiques), les troubles trophiques auraient dû se montrer non dans la jambe, mais dans le territoire des nerfs étreints, aux régions dorsale et plantaire. » Il n'est donc pas tout à fait juste de dire, comme le fait Broca dans sa thèse, que, en 1870, « des recherches histologiques de M Gombault avaient révélé des lésions nerveuses matérielles. » En réalité, ces altérations, d'ailleurs consécutives, avaient été mentionnées incidemment et sans que ni Gombault, ni Reclus songeassent à leur accorder la moindre importance pathogénique. Mes observations ont été depuis confirmées par un certain nombre d'examens histologiques (Gilson, 1885 ; Pilliet, Société anatomique, 1888).

« J'ai constaté, dans six cas d'ulcères pris au hasard, qu'il existait des altérations nerveuses variant d'une simple dilatation des vaisseaux avec hypertrophie peu considérable du tissu conjonctif péri-fasciculaire jusqu'à un étouffementdu tissu nerveux par une sclérose à la fois extra et intra-fasciculaire.

« Sur quelques nerfs, on n'observe guère que la présence entre les faisceaux primitifs de veinules

dilatées autour desquelles le tissu conjonctif est plus dense et plus abondant ; les cellules adipeuses forment çà et là des amas plus considérables qu'à l'état normal.

« A un degré plus avancé, les faisceaux primitifs se montrent très écartés les uns des autres et l'intervalle qui les sépare est rempli par du tissu fibreux ou fibroadipeux, riche en vaisseaux variqueux ; ce sont là des lésions d'une névrite interstitielle limitée au tissu péri-fasciculaire ; cette limitation est le fait le plus habituel.

« Toutefois, il arrive aussi que le processus sclcrosique s'attaque au faisceau primitif lui-même; la gaine lamelleuse subit la transformation fibreuse,'des lacunes vasculaircs apparaissent dans son épaisseur et bientôt des travées conjonctives pénètrent le faisceau nerveux, sous forme de gerbes, et le dissocient: à la névrite péri-fasciculaire s'ajoute la névrite inlerfasciculaire.

^ « Nous insistons tout particulièrement sur ce fait : c'est que, dans nos examens, nous avons toujours vu la sclérose se manifester d'abord le long des vaisseauxveineux ; il n'est pas douteux pour nous que la lésion initiale du nerf est, en général, une phlébite chronique de ses veines. J'admets aussi, après Verneuil, que dans les nerfs tels que les saphènes, qui cheminent côte à côte avec les veines malades, la périphlébite puisse se propager directement de tronc à tronc.

« Chez les vieux variqueux, la dilatation finit par envahir tous les tissus, le tissu veineux comme les autres. Il est facile de s'assurer à l'œil nu que les veines du sciatique en particulier participent souvent à la dégénérescence ; elles forment parfois, principa-

lemcntau voisinage de l'échancrure sciatique, de véritables saillies ampullaires. » (Quénu, Revue de chirurgie, 1882, et Société de chirurgie, 1888).

« Verneuil a vu une de ces veines atteindre un volume supérieur à celui d'un manche de porteplume. J'avais signalé, dans mon travail à la Société de chirurgie (1888), que, d'après une communication orale de J. Guyot, Gendrin connaissait les varices des nerfs. Or, des recherches bibliographiques ultérieures m'ont appris que cette constatation avait été faite plus anciennement encore ; on lit, en effet, dans VAnatomie générale de Bichat (t. I, p. 237, édit. 1830) : « Lors même que la douleur siège clans le tissu nerveux, là même souvent il n'y a pas de lésion organique ; ceci mérite cependant des recherches nouvelles, et il se pourrait bien que, dans plusieurs cas, la substance intérieure du cordon nerveux fût un peu altérée, car je conserve le sciatique d'un sujet qui éprouvait une douleur très vive dans tout son trajet et qui présente à la partie supérieure une foule de petites dilatations variqueuses de; veines qui le pénètrent. »