OBSERVATION IV
Méningite cérébro-spinale à méningocoques. Forme grave et à évolution prolongée. Modifications du liquide céphalo-rachidien et surdité persistantes. Rechute au soixantetroisième jour. Réinjections de sérum après une interruption de quarante-trois jours sans phénomènes d’anaphylaxie. Mort expliquée par l'extension des lésions méningées (MM. Nogécourr et PEYRE. Société Médicale des Hôpitaux de Paris, 7 avril 1916).
Evr..... Jules, 29 ans, du ...° régiment d'infanterie, entre dans le service dés contagieux de F..., le 14 janvier. 1916 dans la matinée. st
La nuit précédente, il a été envoyé à l'Ambulance 5/1 avec de violents maux de tête, qui l'ont pris brusquement.
Il est dans le coma, a de la raideur de la nuque, du Kernig, les yeux douloureux à la pression, I} existe du
strabisme convergent, üne hémorragie conjonctivale gauche. |
one
Une première ponction lombaire retire environ 30 centimètres cubes de liquide purulent, contenant de nombreux polynucléaires et des méningocoques intra et extracellulaires. On injecte 30 centimètres cubes de sérum antimé-
‘ningococcique. Ù
Les jours suivants, le coma persiste, l’état reste le même, la température axillaire, qui était au-dessous de 37°, s'élève à 37°8 le 16 janvier. Des ponctions et des injections sont faites quotidiennement.
15 janvier. — Deuxième ponction ; quelques gouttes de pus épais, 30 centimètres cubes de sérum,
16 janvier. — Troisième ponction ; 30 centimètres cubes du liquide purulent ; 30 centimètres cubes de sérum.
17 janvier. — Quatrième ponction ; 40 centimètres cubes de liquide moins trouble : 30 centimètres cubes de sérum. Pendant la quatrième ponction, le malade paraît se réveil-
ler un peu, il prononce Re mots.
On continue le traitement :
18 janvier. -— Cinquième ponction ; 40 centimètres cubes
de liquide trouble ; 30 centimètres cubes de sérum.
19 janvier. — Sixième ponction ; 40 centimètres cubes de liquide moins trouble ; 20 centimètres cubes de sérum. 20 janvier. — Septième ponction ; 30 centimètres cubes
de liquide moins trouble ; 20 centimètres cubes de sérum
L'état s’est amélioré légèrement. Le malade regarde autour de lui, mais ne paraît pas comprendre ce qu’il voit. Il semble ne rien entendre. La raideur de la nuque et le Kernig persistent. La température axillaire oscille DAEE 37°5, 37°7, le matin ; 38°4, 38°8, le soir.
On pratique :
21 janvier. — Huitième ponction ; 40 centimètres cubes de liquide trouble ; 20 centimètres cubes de sérum.
23 janvier. — Neuvième ponction ; 30 centimètres cubes de liquide moins trouble ; 20 centimètres cubes de sérum.
LPÉApRe
Le 24 janvier, l’état s’est amélioré. Il y à 36°7, 37°4. Le malade est plus présent, il dit quelques mots, il serre la main qu'on lui tend. La raideur de là nuque est un peu diminuée, mais le Kernig est très accentué ; la recherche de ces symptômes est douloureuse.
Le traitement est poursuivi :
25 janvier. — Dixième ponction ; 50 centimètres cubes de liquide un peu trouble ; 20 centimètres cubes de sérum.
27 janvier. — Onzième ponction ; 40 centimètres cubes de liquide un peu trouble ;. 20 centimètres cubes de sérum.
29 janvier. — Douzième ponction ; 45 centimètres cubes de liquide moins trouble ; 20 centimètres cubes de sérum.
31 janvier. — Treizième ponction ; 45 centimètres cubes de liquide louche ; 20 centimètres cubes de sérum.
3 février. — Quatorzième ponction ; 25 centimètres cubes de liquide clair ; 20 centimètres cubes de sérum.
On a injecté, au total, 330 centimètres cubes de sérum antiméningococcique, en quatorze doses.
Le liquide de la quatorzième ponction contient surtout des lymphocytes. I n’y a pas de méningocoques.
Pendant cette dernière période, les injections de sérum ont provoqué des réactions plus ou moins vives. Elles ont été faites, le matin, vers 9 ou 10 heures, alors que la température était au voisinage de 37°. Dans l'après-midi, à 15 heures, la température s'élève à 38°8, 38°4, 39°4, 37°6, 38°8, alors que les autres jours, elle ne dépasse guère 37°. Dans la nuit qui suit, le malade ne dort pas, il est agité. Le lendemain matin, on constate de l’exagération de la raideur de la nuque et du Kernig. A la suite de la quatorzième injection, le malade a été pris, au bout de neuf heures, de fièvre, d’agitation, de pâleur, d’une respiration saccadée, d’un pouls petit, incomptable, d'un strabisme très accentué, de perte de Connaissance ; Ces accidents ont duré une.
dizaine de minutes, puis se sont atténués et ont été suivis de sueurs abondantes.
Malgré les modifications favorables du liquide céphalorachidien, l’état du malade ne s’est’amélioré que très lente-
ment et d’une façon peu sensible.
“Le 6 février, il y a 36°5, 36°9, 110-104 pulsations, 40-46 respirations. Le malade reste immobile ; il n'entend rien. = et paraît mal voir ; il boit bien, mais ne mange pas. Il y a de la raideur de la nuque et un Kernig de moyenne intensité, un peu d’exagération du réflexe rotulien gauche ; il n’y à pas de Babinski ; il existe une escarre fessière ; la vessie est distendue et les mictions se font par rengorgement. É
L'examen des oreilles, pratiqué par le médecin aidemajor Poyet, est négatif.
L'examen des veux, pratiqué par le médecin de: -major Lisle, fournit les renseignements suivants : pas de lésions du fundus ; réactions pupillaires à la lumière, à l’accom- . modation, à la convergence positives ; pupille droite légèrement dilatée et un peu irrégulière ; pupille gauche normale ; strabisme convergent intermittent ; parésie du droit externe droit.
Les ponctions lombaires sont poursuivies sans injeCctions de sérum :
8 février. — Otisiigmne ponction ; 30 centmètres cubes de liquide clair, hypertendu.
13 février. — Seizième ponction ; 30 centimètres cubes de liquide clair, hypertendu. à
19 février. — Dix-septième ponction ; 30 centimètres
cubes de liquide clair, hypertendu.
3 mars. — Dix-huitième ponction ; 20 centimètres cubes
de liquide clair moyennement tendu.
gite
13 mars. — Dix-neuvième ponction ; 12 centimètres cubes de liquide clair de tension normale.
Le liquide céphalo-rachidien retiré au cours de quelquesunes de ces ponctions a présenté les particularités suivantes : RE :
Dates Cytologie Albumine -Urée Chlorures
Par litre|Par litre|Par litre Sfévrier [Nombreux leucocytes; lymphocytes et mononucléaires ; quelques polymucléaires altérés. Pas de germes.| 4 gr. 20 | Ogr. 12 | 8gr.48
3 mars Id............| Ogr. 60 | Ogr.12 | 6gr.72
13 mars |Leucocytes moins nombreux. Mé- g mes éléments . . . 5.1... -,..|O0gr92 \"Ogr.157 »
Les ponctions ont été nécessitées par la persistance des sÿmptômes, notamment de la raideur de la nuque, du Kernig et de la surdité. Peu à peu, l'intelligence s’éveille, l'escarre se Cicatrise, la raïdeur de la nuque diminue, là marche devient possible.
Le 13 mars, l'amélioration est très notable. Le malade est éveillé, il n’a plus de troubles oculaires. La raideur de la nuque à disparu. Le signe de Kernig, d'intensité moyenne, existe, et sa recherche est douloureuse. Les réflexes rotuliens sont un peu exagérés ; il se produit cinq ou six petites secousses consécutives. Il n’y a pas de trépidation épileptoïde de Babinski. La surdité est toujours complète.
On décide d’évacuer le malade sur l’intérieur, le 17 mars.
Mais le 16 mars, dans la soirée, apparaissent des vomissements et une forte céphalalgie. La nuit est mauvaise, agitée. f
Le 17 mars, il y à 38°1, 108 pulsations. La nuque est un peu raide et la flexion du cou douloureuse ; les yeux sont
De
douloureux à la pression : le Kernig est très marqué et sa recherche est douloureuse ; le trajet des sciatiqués est . douloureux.
À 8 h. 25, une vingtième ponction lombaire retire 35 centimètres cubes de liquide hypertendu, très trouble. Il contient 94 p. 100 de polynucléaires et quelques méningocoques intra el extracellulaires. La culture sur gélose ascite donne de nombreuses colonies de méningocoques. Leur étude, faite par le médecin major de 1" classe Léger, chef du laboratoire de Bactériologie de la ...° Armée, montre qu'il s’agit de méningocoques vrais: fermentation du maltose, pas de fermentation du lévulose et de la mannite, agglutination très forte à 1 p. 100.
Le pharmacien major Escallon dose :
Albumine..:........ 6 gr. 80 par litre ; de en eee 0 gr. 72 par litre ; Chlorures.…. Fe 6 gr. 7 par litre.
- La ponction est suivie de l'injection intrarachidienne de 28 centimètres cubes dé sérum antiméningococcique. Dix minutes avant le début de l'injection, on en à introduit sous la peau 2 centimètres cubes. Le sérum est injecté très lentement, à la vitesse moyenne de 1 centimètre cube par -minute.
Le sérum ne provoque pas de phénomènes appréciables. Le pouls qui était à 120, au début de l'injection, reste à 116, 128. À la deuxième minute, après le deuxième centimètre cube, il se produit un tremblement général qui cesse au bout de deux minutes. À la dix-huitième minute, après le vingt-et-unième centimètre cube Je malade se plaint de douleurs dans la nuque, qui sont passagères.
.… Dans l’après-midi, la température s'abaisse progressivement. À 16 heures, il y a 36°3 et 92 pulsations. Il y a eu :
Res:
un vomissement, La raideur de la nuque et le Kernig sont. très marqués. |
Dans la nuit, il se produit de l’agitation et de l’insomnie.
Le 18 mars, il y a 36°3, 36°1, 84-88 pulsations. Le malade est calme ; la nuque est raide et le Kernig accentué ; à 8h. 30, une vingt-et-unième ponction retire 15 centimètres cubes de liquide purulent, jaunâtre, contenant de nombreux polynucléaires mais pas de méningocoques. L’analyse chimique donne :
AIDUMIRE ME eve 3 gr. 80 par litre ; LTÉE RE, Lire nie 0 gr. 93 par litre ; Chlorüres...: 4... 5 gr. 85 par litre.
On injecte 20 centimètres cubes de sérum qui sont très bien supportés.
Le 19 mars, il y à 36°1, 36" 3, 62-86 pulsations. La nuit à ‘été très agitée. La raideur de la nuque, le Kernig sont très marqués. Le malade ne voit et n'entend pas.
La ponction lombaire ne retire que quelques gouttes de pus. On introduit en lavages 30 centimètres cubes de sérum dont on laisse environ 15 centimètres cubes.
La journée est mauvaise, le pouls est faible. À 18 heures, il se produit une crise caractérisée par des pauses respi-. ratoires en expiration, avec contracture des muscles abdominaux, pétitesse et irrégularité du pouls, refroidissement des extrémités. Elle dure une dizaine de minutes.
Le 20 mars, il y a 36°5, 36°7, 68-84 pulsations, les symptômes sont les mêmes. Le malade maigrit UE d’un ” jour à l’autre.
Le 21 mars, l’état s'aggrave. Le matin, la ue ne retire pas de liquide ; on introduit facilément 10 centimètres cubes de sérum. Le soir, la ponction retire quelques gouttes de pus riche en polynucléaires ; on injecte 10 centimètres cubes de sérum.
Le 22 mars, le malade meurt à 5 heures sans phénomènes particuliers, après avoir eu des sueurs profuses et un pouls un peu irrégulier à 120-130.
Aulopsie. — L'espace extradure-mérién, dans la région lombaire, est infiltré de sang. Dans toute sa longueur, Ha moelle est entourée d’une gaîne de pus épais, crémeux, jaunâtre ; elle est ramollie.
A l’ouverture du crâne, la face convexe des hémisphères
est congestionnée, sillonnée par des vaisseaux dilatés ; elle n’est pas recouverte de pus.,A la face inférieure, dans la région bulbo-protubérantielle, il existe une couche épaisse de pus ; de même, à la face inférieure du cervelet,. Les ventricules latéraux sont remplis de pus qui s'écoule à l’incision ; il reste après l'écoulement un magma purulent épais. verdâtre. Les vaisseaux : des parois ventriculaires son très congestionnés.
