Ependymite et choroïdite suppurées simples | aiguës

Dès le début de ce travail nous avons laissé entendre aue l’attention des médecins ne nous paraissait pas

suffisamment retenue par cette forme fréquemment constatée à l’autopsie. Il n’est cependant pas douteux qu’elle joue un rôle important dans la persistance de l’infection, dans sa résistance au traitement sérique et dans le mécanisme de la mort. Qu’on prenne les notes d’autopsie concernant le malade de M. Ramond (observation n° ITT), ou nos observations personnelles (n° I, II), les constatations nécropsiques sont à peu près les mêmes.

&) LE LIQUIDE VENTRICULAIRE :

Aussitôt qu’on ouvre le ventricule latéral, du liquide céphalo-rachidien s’échappe en abondance. Sa couleur et sa transparence varient un peu selon les cas. Le liquide est opalescent dans le cas de M. Ramond. II est très louche et tient en suspension des grumeaux fibrineux comme dans l’observation n° I. Il est franchement purulent, jaune verdâtre dans le cas de L.. (observation n° IT). Il est probable qu’il int être hémorragique.

L'étude cytologique de ce liquide permet les constatations suivantes : « Les cellules contenues dans lPépanchement..... sont surtout constituées par des polynucléaires généralement altérés (globules de pus) et de grands macrophages. On peut observer tous les modes de réactions cellulaires, habituels aux inflammations, suivant l’acuité et la durée du processus.

Nous avons cherché dans les exsudats aigus à reconnaître les cellules de l’épithélium épendymaire. Cette

constatation eut été, en effet, très importante. En identifiant ces cellules, par exemple dans le liquide céphalo-rachidien recueilli par ponction lombaire, on aurait pu chercher à diagnostiquer, au cours des inflammations des enveloppes des centres nerveux, une atteinte des parois épendymaires desquamées. Les cellules paraissent s’altérer très vite dans les liquides inflammatoires. On les reconnaît parfois avec certitude dans les amas cellulaires constatés au voisinage immédiat de l'épendyme, mais il est très difficile de les distinguer des cellules mononucléaires diverses, des cellules migratrices provenant par exemple des plexus choroïdes et qui tombent dans les cavités ventriculaires.....

Dans les exsudats, les microbes sont parfois extrêmement abondants (pneumocoques). D’autres fois, il est impossible d’en colorer » (Merle).

Nos examens personnels confirment les résultats obtenus par M. Merle. En étudiant, sur frottis desséchés, le pus prélevé à l’autopsie de nos méningitiques dans leurs ventricules, nous avons trouvé soit des polynucléaires plus ou moins frais (observation n° IT), soit une boue de granulations nucléaires plus ou moins colorables (observation n° IX). Les cellules de l’épithélium épendymaire ne sont pas facilement reconnaïissables. Enfin, il n’est pas toujours possible de mettre les microbes pathogènes en évidence ; leur coloration et leur culture sont rendues aléatoires par le délai de vingt-quatre heures imposé par la loi à toutes les autopsies. (Nos cas personnels.)

Il y a déjà longtemps, qu’à l’instar de M. Merle, nous avons essayé de trouver dans les liquides de ponction lombaire des cellules de l’épendyme. Comme cet auteur nous avons échoué. Mais peut-être y aurait-il lieu de reprendre la question. Depuis que M. Bériel a inventé la ponction sus-orbitaire, nous possédons un moyen d’aller prendre le liquide céphalo-rachidien plus près de sa source, et nous avons, semble-t-il, de plus grandes chances d’obtenir des cellules de l’épithélium épendymaire desquamées dans les ventricules, puis entraînées par le liquide céphalo-rachidien à travers les trous de Magendie ou de Luschka, dans les lacs sous-arachnoïdiens de la base.

b) LES LÉSIONS VENTRICULAIRES APPARENTES :

Dès que la cavité hémisphérique est débarrassée de son contenu liquide, on constate qu’une vase plus ou moins épaisse tapisse les cornes du ventricule. L’exsudat se collecte surtout dans les euls-de-sac de chaque corne, il y forme des plaques de couleur et de consistance variables, blanchâtres et liquides, verdâtres et épaisses, selon la gravité et l’ancienneté de l’infection. La voûte et les parois latérales de la cavité ventriculaire ne sont pas épargnées. On y trouve des bandelettes fibrino-purulentes ou bien un semis de ponctuations jaunâtres constituées par du pus en voie d’accumulation.

Dans l’épendymite suppurée simple, le pus adhère à peine à l’épithélium épendymaire. La pointe du

scalpel, un filet d’eau brisent facilement les adhérences fibrineuses et libèrent l’épithélium du manteau purulent qui le recouvre.

La surface de l’épendyme offre alors un aspect spécial. Elle est inégalement violacée et veloutée. Les vaisseaux qui serpentent sous l’épithélium sont plus volumineux et plus nombreux qu’à l’état normal, mais ils sont comme voilés d’une membrane molle et demitransparente.

En regardant l’épendyme, on prévoit la sensation qu’on aura en le palpant. La paroi du ventricule est molle, gélatineuse au toucher ; le doigt s’y enfonce et le moindre grattage dilacère l’épithélium et rend méconnaissable le point qu’on examine.

Le pus adhère aux plexus choroïdes plus fort qu’en tout autre point du ventricule. L’épendyme qui recouvre ces formations est tapissé d’une couenne jaune, épaisse, qui s’infiltre dans les replis et masque les formations choroïdiennes à l’œil de l’observateur. Quand un lavage à l’eau a lait disparaître ce manchon purulent, la congestion choroïdienne devient apparente. Elle est inégale selon les cas, se reconnaît à la simple accentuation de la coloration bleue normale ou bien aboutit à une véritable tuméfaction œdémateuse du stroma et à une augmentation de volume des bouquets veineux.

La prédilection du pus pour les plexus choroïdes pourrait entretenir dans l’esprit des médecins certaines erreurs doctrinales que M. Merle s’est efforcé de dissiper. S’il est permis de parler de méningite ventriculaire pour rappeler qu’au début de l’infection les

plexus choroïdes, en tant que prolongements pie-mériens intraventriculaires (en apparence), servent à la propagation de l’infection, il n’y a plus lieu de leur attribuer un rôle spécial quand tout l’épendyme est infecté. À la période d’état, on peut s’expliquer la préférence du pus your les plexus par la situation déclive dans laquelle se trouve leur partie postérieure et par les nombreux replis qui à leur surface appellent la localisation de la suppuration, maïs «les formations choroïdiennes n’ont plus aucun rôle spécial et c’est l’épendymite généralisée à la ie qui HR le fait capital ».

Sans nous attarder à discuter les raisons, très intéressantes d’ailleurs, de la localisation habituelle d’une couenne purulente, épaisse et adhérente, sur les plexus choroïdes, retenons le fait. Il nous servira plus loin à expliquer des points de clinique et de diagnostic. :

Quand :il s’agit de choroïdite et d’épendymite suppurée simple, c’est-à-dire sans distension ni dilatation (nous ne disons pas sans hypertension), il n’y a pas lieu de s'inquiéter beaucoup de l’état des trous de Monro, des trous de Magendie, Luschka, de la perméabilité du ventricule moyen, etc. en un mot des communications entre le liquide intraventriculaire et les espaces sous-arachnoïdiens.

Cependant ces orifices ne sont pas toujours totalement libres. En ce üui concerne les trous de Monro. un peu d’ædème épendymaire peut les rétrécir, des . végétations fibrino-purulentes insérées dans leur voisinage peuvent gêner le passage du liquide (observations n°° II, I, IX après trépanation).

Il n’en résulte pas nécessairement de l’hypertension. Le processus régulateur de la tension intraventriculaire dépend en effet de deux facteurs essentiels qui sont, d’une part la perméabilité des trous de Monro et des espaces sous-arachnoïdiens, d’autre part la quantité de liquide secrété par les plexus choroïdes en un temps donné. Comme la suppuration qui rétrécit l’orifice des trous de Monro est en même temps capable de gêner la sécrétion du liquide céphalo-rachidien par les plexus choroïdes qu’elle entoure, il s’ensuit qu’un rétrécissement des trous de Monro ou d’autres r’aboutit pas nécessairement à de l’hypertension ventriculaire.