C) LES LÉSIONS HISTOLOGIQUES

Les lésions macroscopiques ci-dessus décrites sont évidemment l'indice de modifications histologiques importantes, En effet, au niveau de l’épendyme d’abord, de la substance cérébrale ensuite, il existe diverses modifications microscopiques. Faute d’avoir possédé les moyens matériels nécessaires pour étudier nous-même les cerveaux de nos quatre méningitiques (la même lacune se retrouve dans les observations des autres auteurs), empruntons à M. Merle les données histopathologiques de l’épendymite aiguë suppurée à méningocoques.

Cet auteur a étudié les ventricules cérébraux de quatre malades décédés de méningite cérébro-spinale authentique (cas VII, VIII, IX, X de sa thèse). Le

cas VIT consiste en une épendymo-choroïdite marquée avec abcès à l’insertion du plexus choroïde. Dans l’observation VII, il s’agit d’une épendymite diffuse avec gainite modérée en voie d'organisation conjonctive et formation de néo-vaisseaux dans la zone sous-épendymaire. — Pour IX, l’épendymite était légère, il y avait des hémorragies sous-épendymaires ; pour X, peu d’épendymite, de l’œdème des mailles névrogliques avec présence de méningocoques.

Au niveau de l’émithélium épendymaire, les réactions cellulaires répondent aux deux types principaux de la destruction ou desquamation d’une part et de la réparation par formation de végétations d’autre part.

Dans le premier cas, la desquamation laisse à nu la névroglie sous-épendäymaire qui s’infiltre de globules blancs, prolifère et finit par rejoindre les plaques de pus collées sur la surface libre de l’épendyme. Un autre aspect est réalisé par l’augmentation de hauteur et la diminution de largeur des cellules épithéliales. Séparées alors les unes des autres par ce processus histologique, elles figurent à la surface libre de l’épendyme une sorte de palissade marquée en son milieu de noyaux allongés et assombris par condensation de leur chromatine. Parfois, au lieu de laisser des espaces clairs, les cellules de l’épithélium, s’inclinant ou se couchant les unes contre les autres, plissent et festonnent la surface libre de l’épendyme.

Les processus de réparation se réalisent par des reproductions amitotiques de cellules épithéliales. Quelquefois cette multiplication est à peu près régulière et oblitère convenablement la perte de substance.

Le plus souvent, la reproduction est désordonnée et les cellules, s’entassant les unes sur les autres, donnent des végétations, des bourgeons, des villosités qui bombent dans le ventricule ou s’enfoncent dans la zone sous-épendymaire. Toutes ces cellules nouvelles ont les caractères des cellules inflammatoires : leur protoplasma est flou, leurs noyaux sont altérés en situation, en forme et en couleur.

Les lésions sous-épendymaires sont constantes. «Les germes infectieux peuvent être apportés par les vaisseaux péri-épendymaires ou provenir de la cavité ventriculaire infectée, par exemple, par les plexus choroïdes : ils traversent dans ce cas facilement la couche épithéliale et c’est dans la zone névroglique sous-jacente que se produisent les réactions cellulaires et les phénomènes inflammatoires les plus caractéristiques » (1) (Merle). MES

La trame névroglique s’infiltre de vacuoles qui confluent plus ou moins entre elles et font disparaître le réticulum névrogliaue caractéristique. On voit à la place une masse de substance granuleuse ou même amorphe. On trouve, en divers endroits de cette zone histologique, des globules rouges, de petites hémorragies, des polynucléaires, peu de lymphocytes, quelques macrophages, parfois des accumulations de cellules migratrices qui constituent des abcès sous-épendymaires de taille variable (Laignel-Lavastine).

(4) Le sérum spécifique, introduit par voie véntriculaire, ira, fort heureusement combattre cette infection en prenant pour la rejoindre , le même chemin qu'elle.

La lésion typique de l’épendymite aiguë est la gairite sous-épendymaire ; car elle est habituelle et déjà nette quand les autres signes de Pépendymite sont à peine apparents. « Elle est constituée par la dilatation de la gaine lymphatique des vaisseaux de tous diamètres, capillaires ou grosses veines. Les cellules Gui la remplissent sont surtout des lymphocytes et des cellules mononucléaires à plus gros noyaux. Les cellules conjonctives des parois vasculaires se tuméfient, dégénèrent, se désagrègent et se mélangent aux cellules rondes ; c’est de cette façon que dans beaucoup de cas le vaisseau arrive à être en partie détruit... La thrombose est fréquente. La gainite est surtout péri-veineuse...

…Ces phénomènes inflammatoires autour des vaisseaux et particulièrement autour des veines ont une grosse importance. Ils indiquent d’abord que l’in-

__ flammation s’est surtout manifestée au niveau des

vaisseaux ramenant le sang qui a irrigué les ventricules cérébraux ; ils amènent à la notion d’une infeclion surtout ventrieulaire, propagée secondairement au territoire des vaisseaux de retour. D’autre part, ces lésions qui arrivent souvent à oblitérer les vaisseaux quand ils sont petits causent des troubles circulatoires importants : elles sont certainement un gros facteur dans la production de l’exsudation intraventriculaire favorisée par la stase et par suite de l’hypertension intracranienne. Ce point a, du reste, été noté par certains auteurs HAsRAee et Thiry. — Alamelle). » (Merle.)

Enfin, signalons encore dans la zone sous-épendy-

maire la formation de néo-capillaires à paroi incomplète, et des altérations parfois marquées, mais le plus souvent légères, des cellules nerveuses du voisinage.

En ce qui concerne les lésions des plexus choroïdes, on peut voir par comparaison qu’il y à beaucoup plus à dire sur leurs altérations macroscopiques que sur les modifications histologiques. Il y a de la congestion des vaisseaux, des hémorragies interstitielles, une infiltration leucocytaire abondante dans les mailles du stroma et une exsudation séreuse. L’épendymite est marquée de façon variable à la superficie des plexus, elle reproduit les divers types de l’inflammation épithéliale déjà décrits sur la surface libre de l’épendyme ventriculaire proprement dit.

3. — Ependymite et choroïdite aiguës séreuses avec dilatation ventriculaire. |

Nous n’avons trouvé .qu’une observation de ce genre. Voigi la courte relation donnée de ce cas par MM. Noël Fiessinger et Max François (Réunion médico-chirurgicale de la ° armée, 1” septembre 1915) dans le Journal des Praticiens (4 décembre 1915) : &« La méningite avait été précédée d’un érythème polymorphe. Elle se développe brusquement avec une symptomatologie au complet. Le traitement sérique procure une accalmie avec chute de la tempélature, mais apparaît alors du coma et de l’incontinence d’urine. Le sujet succombe en pleine apyrexie, au treizième jour. À l’autopsie, on découvre encore un

exsudat basilaire suppuré, mais surtout une distension considérable des ventricules cérébraux par un liquide céphalo-rachidien transparent, légèrement jaunâtre. Ce sujet avait, en somme, succombé à ce qu’il est classique de dénommer une épendymite secondaire. »

Ce cas, unique encore dans la bibliographie de la forme ventriculaire de la méningite cérébro-spinale, présente, malgré la relation imparfaite qu’on en possède, un grand intérêt. Il montre, en effet, que le syndrome d’hydrocéphalie aiguë peut se constituer très rapidement, soit par le mécanisme d’une hypersécrétion à développement rapide, soit par le fait d’une épendymite localisée, sinon pri- -mitivement, au moins à un stade précoce de la maladie, sur un ou plusieurs des points rétrécis de la cavité épendymaire. Beaucoup d'intérêt s’attache, par conséquent, à l’étude de l2 symptomatologie ventriculaire ès le début de la méningite.

4. __ Ependymite et choroïdite aiguës suppurées avec dilatation ventriculaire.

Les éléments de la description qui va suivre ont été puisés dans les observations numérotées de IV à X. Mais, comme les lésions épendymaires et choroïdiennes sont moins accentuées chez certains des malades traités par la sérothérapie (et sans doute à cause d’elle), les données de ce syndrome anatomique ont été surtout recherchées dans les cas où la trépanoponction ventriculaire n’a pas été faite.

En règle générale, dans cette forme anatomique comme dans les précédentes, l’examen de la surface extérieure du cerveau, qu’il soit en place ou déjà sur la table d’autopsie (1), ne permet pas de diagnostiquer la dilatation ventriculaire. L’organe n’est pas notablement augmenté de volume. Sa consistance n’est pas dure, ni anormalement élastique.

Mais aussitôt qu’on fend le ventricule latéral du liquide céphalo-rachidien s’échappe en abondance et la cavité apparaît, dilatée à des degrés variables. — Dans les formes légères il existe une simple distension et il faut un examen attentif pour découvrir que les parois sont plus éloignées les unes des autres que dans un cerveau normal. Dans le cas de dilatation il y a en plus amincissement de la substance cérébrale et la cavité ventriculaire apparaît déformée et béante au milieu du parenchyme cérébral étiré.

Une sérosité abondante, du pus, des grumeaux fibrireux s'accumulent dans les cornes ou adhèrent aux parois de l’épendyme. Mais comme ces dernières parlicularités nous sont connues puisqu'elles existent dans les épendymites suppurées simples, aiguës, sans dilatation des ventricules ; puisque déjà elles ont été longuement décrites au point de vue macroscopique et microscopique, il n’y à pas lieu d’insister.

(1) 11 faut toujours examiner le cerveau et ses enveloppes en place avant de l'enlever. Cette méthode permet de découvrir des adhérences arachnoïdo-pie-mériennes, des oblitérations que l'extraction de l'organe détruit, Pour examiner le ventrieule latéral à l’aide des coupes de Fleichsig une bonne pratique consiste à faire la coupe sur le cerveau en place entouré de ses méninges. La masse hémisphérique garde ainsi une fermeté qui facilite les examens,

Cherchons plutôt la cause de la dilatation ventriculaire. Lie moyen simple pour y parvenir est d’injecter un liquide coloré, au bleu de méthylène par exemple, dans un ventricule latéral et de regarder jusqu'où il parvient. Mais puisque certaines de nos observations montrent qu'entre l'oblitération complète et la perméabilité parfaite il existe des intermédiaires, il faut aussi et surtout explorer les points rétrécis de la cavité de l’épendyme, les trous de Monro (2), le ventricule moyen, et extérieurement le toit du 4° ventricule et le pourtour du trou occipital.

L’œædème sous-épendymaire, des flocons fibrinopurulents suffisent pour rétrécir ou oblitérer partiellement les trous de Monro, des plaques de pus peuvent boucher l’aqueduc de Sylvius. Enfin, c’est bien souvent que l’exsudat ( en couche de beurre » en s’étendant sur le toit du 4 ventricule y adhère plus ou moins. Il en résulte une oblitération, ou tout au moins une obstruction, des trous de Magendie et Luschka destinée à jouer un rôle dans l’étiologie de la dilatation ventriculaire et dans le mécanisme de la mort (méningite basale postérieure des auteurs anglais).

Comme toujours souvenons-nous que ces lésions d’épendymite coexistent avec des lésions de méningite et qu’en même temps qu’il existe des adhérences intéxieures on trouve extérieurement des symphyses méningées, dans le crâne, dans'le canal rachidien, qui

(4) L'oblitération peut n’intéresser qu'un seul des deux trous de Monro. Dans ce cas il y aura dilatation ventriculaire seulement d’un côté.

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favorisent l’hypertension et la stase, entretiennent l’infection et contrarient l’action bienfaisante du sérum spécifique.

5. — Ependymite et choroïdite suppurées subaiguës avec dilatation ventriculaire sans lésions basilaires. — Pyocéphalie.

Les lésions épendymaires et choroïdiennes décrites jusqu'alors ont touïiours coexisté avec de graves méningites basales évolutives. — A côté, il existe des manifestations ventriculaires en activité alors que les lésions de la base sont atténuées ou guéries : l’épendymite et la choroïdite sappurées subaïiguës avec dilatation ventriculaire ou pyocéphalie (Chiray). — Puisque nous ne possédons aucune observation de pyocéphalie, nous ne sauricns mieux faire que d'emprunter à M. Chiray des passages de son article.