MAS

de distension ventriculaire méningitique ? Quel degré d’hypertension intracérébrale faut-il pour la produire ? Ces points essentiels n’ont point reçu de solution et doivent être mis à l’étude. PRE

En tout cas une lourde erreur serait de conelure à l'intégrité de l’œil parce que le malade né se plaint pas des fonctions de cet organe. Dans l’état où le patient se trouve et en raison de l’intérêt qui s’attache au diagnostic précoce des stases papillaires par : hypertension, l’examen des yeux dans la méningite cérébro-spinale devrait être systématique et non pas commandé par les circonstances. Nous regrettons, pour notre part, de n’avoir pas eu la ressource de l’effectuer chez nos malades. |

b) SYMPTÔMES GÉNÉRAUX OU D'’INFECTION

La fièvre n’a pas une grande valeur révélatrice. Elle dépend, en effet, de l’état des méninges rachidiennes et basales en même temps que de l’épendyme ; , elle est en relation étroite avec l’état des grands appareils et sans doute avec l’état du centre nerveux thermo-régulateur. On ne saurait done beaucoup se fier à elle, même quand par de grandes oscillations elle prend le type d’une fièvre de suppuration et, par conséquent, pourrait autoriser à diagnostiquer un enkystement de pus dans les ventricules (Chiray).

L'opinion que nous venons d’émettre est d'autant plus légitime qu’on connaît des observations où (malgré la présence d’une inflammation aiguë intracéré-

brale, avec flocons purulents et globules de pus dans les ventricules, la iempérature n’était pas montée audessus de 37°9. » (Merle).

Le pouls, la respiration peuvent faire l’objet des mêmes remarques. Leur rythme dépend de l’hyper- : tension intracranienne qui obéit elle-même aussi bien au facteur de la méningite basale qu’à celui de l’épendymite ventriculaire. Mais, évidemment, dans les formes chroniques et cachectisantes de la méningite cérébro-spinale, où l’on sait que les lésions de la base ont presque toujours guéri, il faudrait faire grand cas de la lenteur et de la variabilité du pouls, d’un rythme de Cheyne-Stokes habituel et de périodes d’apnée.

2° Signes de laboratoire

: MODIFICATIONS BIOLOGIQUES DU LIQUIDE CÉPHALO- RACHIDIEN DU FAIT DE L'ÉVOLUTION ET DU TRAITEMENT.

Au cours de la description générale, nous nous sommes longuement étendu sur les indications négatives données dans certains eas par la ponction lombaire au moment même où la maladie prenait une : tournure fâcheuse. Rappelons seulement en quelques mots que la présence ou l’absence de cloisonnements ventriculo-cérébraux et cérébro-médullaires règle les constatations cytologiques qu’on peut faire dans le liquide de ponetion lombaire. Si les communications sont libres, les signes cliniques spéciaux à l’épendy- mite ventriculaire sont nécessairement un peu frustes mais la formule biologique du liquide céphalo-rachi-

de

dien est celle d’une méningite à méningocoques aiguë évolutive. Si les communications sont imparfaites ou rompues, la symptomatologie ventriculaire s’accentue mais les formules cellulaire et bactérienne du liquide

de ponction lombaire prennent le type de la guérison (Netter et Debré).

Nous savons que ces constatations, appuyées par Ja double notion de la raréfaction du liquide péri-médullaire et de la lenteur de la résorption du sérum injecté ont une grande valeur diagnostique.

Mais on peut tirer du traitement lui-même les indications les plus utiles pour la découverte des lésions ventriculaires. MM. Netter et Debré, MM. Jehle et Hohn, M. Dopter, M. Hutinel, M. Ramond ont observé au cours de la sérothérapie (1), dans la méningite cérébro-spinale grave, aussitôt après l’injection, des malaises parfois inquiétants caractérisés par une sensation d’angoisse, de la rougeur intense de la face, de la dyspnée, une céphalée vive et des vomissements (Dubosc). M. Cazamian, sous le nom de « crises congestives épileptiformes », a décrit les mêmes symptômes dans les méningites cérébro-spinales à liquide crémeux. Pour avoir observé nous-même au cours de la sérothérapie et à mainte reprise les mêmes troubles chez trois malades décédés de méningo-épendymite cérébrale, nous n’hésitons pas à croire que la constatation de ces troubles doit faire craindre une méningite haute et, vu l'association fréquente, une

(4) VILLARET et DESCOMPS- (P.). — Quelques faits concernant les réactions méningées consécutives aux injections sous-arachnoïdiennes. Mouvement Médical, juin 1913.

localisation épendymaire. Si, avec les auteurs, nous nous trouvons dans l’impossibilité de donner de ces faits une explication irréfutable, nous croyons qu’il n’en faut pas moins tenir grand compte de cette donnée d'expérience qui unit les méningites hautes et les crises congestives épileptiformes.

M. Chiray aurait-il résolu le problème du disenostie des épendymites suppurées en décrivant sous le nom de ( signe reflexe de la pyocéphalie » les phénomènes suivants ? ,

« Après avoir fait dans les veines des malades une injection extrêmement minime de sérum antiméning'ococcique, soit un, soit un demi-centimètre cube, on déclanchait une série de phénomènes chaque fois identiques à eux-mêmes. De dix à trente secondes après cette injection minime, la face était envahie par une rougeur extrêmement vive qui prenait aux lèvres et

aux oreilles une teinte violacée. Les conjonctives ellesmêmes étaient fortement injectées et les yeux larmoyants. L’obnubilation intellectuelle semblait s’exagérer et la connaissance disparaître complètement. La respiration devenait ample, quelquefois irrégulière et même s’arrêtait pendant quelques secondes, les battements du cœur se ralentissaient et le pouls était imperceptible. En somme, l’aspect semblait assez effrayant et pouvait faire craindre une issue fatale. Cependant après quelques minutes (quatre à cinq en général) la congestion de la face tendait à disparaître, le pouls et la respiration reprenaient un rythme normal et le sujet revenait exactement à son état antérieur,

Nous avons été amené à constater ce syndrome en tentant de pratiquer la vaccination antianaphylactique de Besredka, alors que nous pensions avoir affaire à des récidives de méningite et non à la pyocéphalie. Leur constatation dans trois cas successifs et à plusieurs reprises chez chaque malade nous à très vivement impressionné. »

M. Chiray ajoute

« Nous pensons que le syndrome reflexe constaté chez nos trois malades est non pas un phénomène ana- : phylactique, mais un signe de pyocéphalie. Si l’on veut faire jouer un rôle à l’anaphylaxie en cette occurrence, il faut bien avouer qu’elle affecte ici une forme anormale qui est peut-être conditionnée par la pyocéphalie. On peut se demander si l’injection intraveireuse ne provoque pas une congestion instantanée au niveau des zones malades, en l’espèce, les plexus choroïdes des ventricules latéraux. Cette congestion donne un coup de pression dans les cavités ventriculaires privées de leurs soupapes de sûreté par la pyocéphalie, et le coup de pression se transmet, par l’aqueduce de Sylvius au planéher du 4° ventricule, d’où l’action instantanée sur la respiration, le cœur et la circulation. En tout cas, le syndrome produit est tout à fait analogue à celui que Sicard a observé chez l’animal en provoquant une hypertension cérébrobulbaire par injection de sérum physiologique sous pression élevée dans les cavités rachidiennes.

Enfin, nous trouvons encore une dernière justification de notre manière de voir dans ce fait que dans nos observations et dans d’autres, le syndrome paraît

presque toujours appartenir à des formes graves et prolongées, c’est-à-dire à celles qui engendrent la pyocéphalie » (Chiray).

Nous ne saurions discuter longuement le « signe réflexe de la pyocéphalie » puisque nous n’en avons pas grande expérience. Mais, sans lui refuser toute valeur, dès maintenant, il ne nous paraît pas pathognomonique.

Trop souvent ce signe existe en dehors d’une pyocéphalie cliniquement démontrée. MM. Sainton et Bosquet l’ont constaté, en effet, dans un cas de méningite cérébro-spinale guérie ; M. Cazamian ne l’a retrouvé qu’à l’état d’ébauche dans son cas, où la suppuration ventriculaire était cependant authentique. Quant à nous, en levant l’anaphylaxie par des injections intraveineuses de sérum dilué (observation IX), nous avons, entre la deuxième et la troisième injection, reproduit faiblement tout le syndrome décrit par M. Chiray, sans qu'il y ait eu, à ce moment, d’em- pyème ventriculaire cliniquement constatable chez le malade. Nous avions attribué au choc anaphylactique, réalisé en pleine circulation, et non plus exactement au contact du système nerveux, les ue accidents chservés.

Conséquence pratique : S’il existe quelque ration entre l’état des ventricules latéraux et le signe réflexe, celle-ci est sûrement moins étroite que l’a pensé M. Chiray. Le signe réflexe n’appartient pas seulement à la pyocéphalie, c’est-à-dire à l’empyème ventriculaire enkysté, il existe sans doute aussi dans beaucoup d’épendymites, qu’elles soient légères ou

graves, anciennes ou récentes, communicantes ou enkystées. Vies

Toujours dans le domaine des faits, il semble encore que le signe de Chiray soit un phénomène moins original qu’on l’a pensé d’abord. On le reproduit par voie veineuse, mais il ressemble fort aux crises congestives qui éclatent sur la fin d’une infection intrarachidienne de sérum dans les cas de méningite grave (crises congestives épileptiformes de Cazamian). Il existe aussi, à des intensités variables, dans les infections intracraniennes de sérum (Besredka).

En somme, la voie d'introduction du produit curateur n’a pas d'importance ; et signe de Chiray, crises : congestives épileptiformes ne sont qu’un même accident qui, selon les sujets, se reproduit avec une violence variable.

Il est donc aussi difficile d’expliquer la pathogénie du signe réflexe que celle des crises épileptiformes € mais, en revanche, toute notion capable d'éclairer le mécanisme d’un des deux phénomènes apportera la lumière sur l’autre.

M. Chiray a démontré que le signe réflexe n’était pas un phénomène d’anaphylaxie, puisqu’à l’inverse du choc anaphylactique il se constate à toutes les injections successives ; mais son explication du (coup de pompe ventriculaire » ne cadre pas clairement avec le cas de méningite guérie ou avec les faits de libres communications ventriculo-cérébrales. |

L’hypertension céphalo-rachidienne ne saurait non plus parfaitement expliquer ces phénomènes puisqu’on les a trouvés dans la méningite guérie, dans les

libres communications ventriculo-sous- arachnoïdiennes, par injections intraveineuses autant que par des injections intrarachidiennes. Toutefois; nous restons troublé devant ce fait que, chez nos propres malades, les crises congestives épileptiformes -ont été d’autant plus légères que la différence volumétrique entre le hquide céphalo-rachidien retiré et le sérum injecté était plus grande.

Dans l’état actuel de la science, si a on voulait abso- Jument trouver une explication à ces phénomènes de connaissance toute récente, il faudrait tenir le plus grand compte de l’explication apportée par MM. Sainton et Bosquet à l’occasion d’un de leurs cas personnels. Ces auteurs comparent les crises de Cazamian et le signe de Chiray aux crises nitritoïides observées par Milian (1) dans la pratique du 606. Ils admettent . que ces accidents sont tous d’ordre toxique et conditionnés par un certain degré d'insuffisance hépatorénale. Nos malades atteints de crises congestives n’avaient pas de déficit fonctionnel de ces glandes, mais il est possible, pour le reste, que MM. ee et Bosquet approchent de la vérité.

Maintenant quel est ce toxique ectasophile qui, l’égal du 606, reproduit des crises congestives ? Toxicité spéciale de certains groupes de flacons de sérum ? Susceptibilité spéciale de certains malades ? Choces d’anticorps contre d’autres anticorps ? Poisons produits par le système hépato-rénal lui-même et libérés

(4) MictAN. — L'adrénaline dans la pratique du 606. Journal Médical français, 15 décembre 1913.