FIÈVRE TYPHOIDE ET VERS INTESTINAUX

Ascarides. — Après avoir exposé ce que nous pensons de l'ascaridiose à forme typhoïde, il importe d'établir les rapports des Ascarides avec la dothiénentérie authentique. Guiart rappelle que Bouchut avait noté la fréquence des Ascarides dans l'intestin des enfants atteints de fièvre typhoïde. Il pense que l'Ascaride

peut inoculer des formes graves, et que sa présence dans l'intestin assombrit beaucoup le pronostic en raison des perforations possibles (Jerinici). Tout en reconnaissant la moindre fréquence de l'Ascaride par rapport au Trichocéphale dans la typhoïde, il reoroche aux cliniciens de ne pas s'enquérir de la cause des perforations, de ne pas rechercher le parasite mort, macéré même, dans le pus abdominal ou au milieu des anses inteslinales !

Remarquons seulement la rareté relative de l'Ascaride, à Paris toul au moins, sa rareté chez les lyphiques (1 fois sur nos 13 malades), la rareté des perforalions intestinales par rapport au nombre des typhiques, et enfin la rarelé des Ascarides dans les cas de perforation. Nous aurons ainsi une idée assez exacte du danger que les Ascarides font courir aux typhiques : ce danger existe, sans aucun doute, mais il se manifeste bien rarement.

Trichocéphales. — Il y à longtemps qu'a été constatée la fréquence du Trichocéphale dans l'intestin des Ltyphiques (Voy. Thèse Raspail). Mais c’est Guiart, en 1901, qui s’est attaché à démontrer le rôle de ce ver dans la production de la dothiénentérie. À son avis, 1] agit seulement comme agent d'inoculation de l'Eberth dans le sang, lors de sa fixation sur la muqueuse; il ne possède aucune action spécifique; son importance tient uniquement à sa fréquence. « Il est bien évident, dit-il, qu'un Ascaride, une larve de Mouche, un parasite quelconque capable de léser l'intestin pourront agir de même. »

Jusque-là, rien que de raisonnable; de même lorsque l’auteur lient compte de l'élat de moindre résistance de l'organisme. Où celle conception devient dangereuse, c'est quand Guiart affirme qu’ « un individu dont l'intestin est libre de vers intestinaux peut boire impunément l'eau souillée par le redoutable microbe » ! Cependant, même d’après Guiart, tous les typhiques nesont point porteurs de Trichocéphales.

D'autre part, on sait que les lésions de la typhoïde siègent sur la porlion terminale de l'iléon, tandis que les Trichocéphales ont leur habitat normal dans le cæcum. Mais Guiart, se fondant sur une aulopsie de typhique, considère que le Trichocéphale adulte habite aussi l'intestin grêle. Au surplus, les partisans dela doctrine invoquent la migration de l'embryon et son développement dans

FIÈVRE. ia

l'intestin grêle, ou encore la disposition anatomique des lymphatiques (Voy. Raspail, p. 161).

Des asserlions aussi manifestement exagtrées devaient attirer des contradiclions.

De fait, tandis qu'un certain nombre d'auteurs apportaient des statistiques à l'appui de l'hypothèse de Guiart, d’autres publiaient des documents opposés. À Lyon même, Vaulande estime que le Trichocéphale n'a aucun rôle dans la genèse de la typhoïde. En pareille matière, Loute polémique est vaine et doit céder le pas aux faits consciencieusement observés.

En ce qui concerne les enfants, Julien Raspail a trouvé 5 fois des œufs de Trichocéphale sur 6 malades examinés. Nous-même, chez 13 lyphiques âgés de ving-deux mois à douze ans, avons trouvé 9 fois des œufs de Trichocéphale, 1 fois des œufs d’Ascaride et 3 fois, entreautres chez l'enfant de vingt-deux mois, aucun œuf (l'examen n'a pu être fait qu'une fois). Ce qui nous donne une proportion de Trichocéphales de 69 p. 100, très voisine de la normale. Eussions-nous oblenu un pourcentage plus élevé que nous ne voudrions actuellement en tirer aucune conclusion ferme : qu'il nous suffise de rappeler que, dans 5 cas de chorée examinés à ce point de vue, nous avons trouvé5 fois des œufs de Trichocéphale, — d'aucuns diraient dans 100 p. 100 des cas. — Ce n'est pas en effet sur desstatistiques aussi restreintes qu'il est possible d'édifier des conclusions définitives. Nous pensons, comme Brumpt, que seules peuvent avoir de la valeur des statistiques parallèles, porlant sur des autopsies, non sur des examens de selles, de sujets typhiques et de non typhiques de même âge, dans les mêmes conditions de milieu : la thèse de Balland peut être considérée comme un modèle pour ce genre de recherches.

Encore, pour ne point s'étonner des discordances constatées, faut-il tenir compte du pays où les recherches ont été faites.

En terminant ce chapitre, nous déclarons que, nullement adversaire en théorie du rôle du Trichocéphale dans l’étiologie de la fièvre typhoïde, nous ne sommes pas convaincu par les faits. Nous ne laissons pas cependant d’être impressionné par les chiffres récents de Barabaschi, qui, en Italie, trouve le Trichocéphale chez 95 p. 100 des typhiques, et seulement chez 28 p. 100 des sujets sains. L'écart est frappant, mais on jugera sans

doute qu'il est bon d'attendre encore de nouveaux documens.

Oxyüures. — Par extension, la doctrine de Guiart s'applique à l'Oxyure ainsi qu'à l'Anguillule {Strongyloides stercoralis) et même aux Trématodes.

CHOLÉRA. — DySENTERIE. — BÉRIBÉRI.

Il y a longtemps qu'on a attribué un rôle aux helminthes dans les épidémies de choléra. Gros, pendant l'épidémie de Moscou (1848), trouve des Ascarides chez 1200 individus. On signale l'abondance des vers, surtout des Trichocéphales, chez les cholériques de Naples (1837), alors que le Trichocéphale était rare dans cette ville. D'ailleurs ces helminthes se rencontraient aussi chez les individus qui succombaient à d’autres maladies (Fidelin). Fidelin à vu des Ascarides dans les selles de cholériques sans y attacher d'importance, à cause de la fréquence des vers dans la région où il observait. La question demeure à l'étude.

Les helminthes auraient encore un rôle dans la production de la dysenterie, indépendamment des entérites dysentériformes, dont la possibilité n’est pas contestée.

L'origine helminthique du béribéri est aussi en discussion. Dans un tout récent travail, Brau montre toutefois qu'elle est loin d'être établie.

7° Anémies.

ANÉMIE BOTHRIOCÉPHALIQUE.

L'anémie et la cachexie bothriocéphaliques sont exceptionnelles chez l'enfant, qui héberge très rarement le Bothriocéphale large, même dans les pays contaminés. Dans les observations de Ravaud, le sujet le plus jeune a dix-sept ans. Deux d'entre eux, à la vérité, hébergeaient leur parasite depuis l'enfance. Des 13 malades atteints d'anémie pernicieuse bothriocéphalique observés par Reyher à Dorpat, le plus jeune avait quatorze ans.

Cliniquement, lanémie bothriocéphalique se présente sous l'aspect d'une anémie pernicieuse, et la question de l’identité des

deux affections a été résolue par de nombreux auteurs dans le sens de l’affirmative.

Signes généraux, signes cardio-vasculaires, avec hémorragies réliniennes, troubles gastro-intestinaux sont identiques à ceux de l’anémie pernicieuse.

L'examen du sang montre également une diminution parfois extrême du nombre des globules rouges (395833 dans le cas de Kissel) ; le taux de l'hémoglobine baisse aussi; la valeur globulaire, parfois un peu inférieure à l'unité, est en général augmentée, mais elle le serait un peu moins que dans l’anémie pernicieuse. Le nombre des globules blancs est d'habitude diminué.

L'évolution de l'affection est toujours grave, et le traitement par l'extrait de fougère mâle, suivi de l'expulsion du ver, et a fortiori d’un fragment de ver, n'est efficace que s'il intervient à temps. Dans les cas de Kissel et de Zinn, la mort survint après cette expulsion.

ANÉMIE ANKYLOSTOMIASIQUE (anémie des mineurs).

Cette forme d’anémie s’observe, sans distinction de sexe et d'âge, chez les individus qui sont exposés, de par leur profession, à s’infester avec les larves de l'Ankylostome : 1l s'agit en général d'ouvriers, ce qui explique la rareté relative de l'affection chez l'enfant. Bien que n'ayant pu consulter l'énorme bibliographie de la question, nous avons relevé un certain nombre d'observations concernant les enfants : il s’agit surtout de faits publiés en Italie et en Amérique. Kütz (1907), étudiant lankylostomiase chez les nègres du Cameroun, constate souvent chez les enfants une anémie grave. Dans une statistique récente (1909), faite à l'hôpital des enfants de Verceil, et portant sur 2115 enfants, Baravalle relève 18 cas d’anémie par Ankylostome. Le premier travail spécialement consacré à l'enfant nousparaïit être celui d’Arslan(1892); nous lui empruntons en grande partie la description suivante.

La symplomaltologie est à peu près la même, à quelques différences près, que chez l'adulte. Le début est toujours caractérisé par des troubles digestifs : douleur épigastrique, qui s'observe dans les cas typiques et est notée dans deux cas; inappétence habituelle; vomissements bilieux ou muqueux, diarrhée, rare-

ment conslipation. L'enfant commence à pälir; son caractère s'allère, il devient triste el silencieux. Cette première période passe d'ordinaire inaperçue, parce que parents et même médecins attribuent cet état à la mauvaise alimentation ou à un catarrhe gastro-intestinal. Chez le malade de Cima, on avait d’abord porté le diagnostic d’entérite. Mais à ces premières manifestations se joignent bientôt les signes de l'anémie, qui s’aggravent rapidement : peau el muqueuses se décolorent, prenant l’apparence de la vieille cire; les malades s'affaiblissent parfois au point de ne plus pouvoir marcher; certains ont un peu de fièvre le soir. Les petits patients deviennent taciturnes, hébétés, perdent leur entrain, passent des nuils agitées. Les plus âgés accusent des bourdonnements d'oreilles, des vertiges, des troubles oculaires, de la céphalée. Du côté de l'appareil cardio-vasculaire, on note des palpitations, des souffles anémiques à la base du cœur et dans les vaisseaux du cou ; l'aire de matité précordiale peut être augmentée (Allyn et Behrend). Arslan écrit que, en dépit de ces troubles, les malades conservent en apparence leurembonpoint.

Après un temps variable, l'affection prend une marche rapide : la fièvre augmente, l'amaigrissement survient ainsi que les œdèmes (œdème des paupières et des jambes); les malades ont l'apparence cachectique des phtisiques. Néanmoins l'évolulion est plus lente que chez l'adulte, parce que le processus assimilatif et histogénétique des appareils hématopoiétiques se trouve dans l'enfance au maximum de vigueur et oppose une grande résistance aux causes anémigènes (Arslan).

L'examen du sang révèle une diminution constante et parfois très considérable du nombre des globules rouges, qui sont pâles, facilement altérables et non réunis en pile; de la micropæcilocytose, une légère augmentation des globules blancs; de l'éosinophilie; un abaissement notable du taux de l’hémoglobine. La valeur globulaire n’est pas signalée dans les observations quenous avons relevées.

Le foie et la rate sont habituellement normaux.

Les urines sont très peu colorées el peu denses ; elles sont en général augmentées et parfois albumineuses.

Les selles sont variables, soit normales, soit dures, soit plus souvent diarrhéiques, pouvant être striées de sang. Elles contien-

ANÉMIES. St

nent des œufs d'Ankylostomes, et, si elles datent de plus d'un jour, des larves de ce Nématode. Il existe fréquemment une association parasitaire, et l’on voit en outre des œufs d'Ascarides, de Trichocéphales ou de Bilharzies, des Anguillules.

L'examen du sang, en révélant l'éosinophilie, celui des fèces, en montrant les œufs de l’Ankylostome, feront en partie le diagnostic. La notion du pays d’origine du malade, de sa profession ; la présence d'autres ankylostomiasés dans son entourage (Mühlau, Cozzolino); la résistance de l'affection aux divers traitements sont autant de données utiles.

Le succès de la cure anthelminthique fait seul la preuve du diagnostic; il permettra de ne pas considérer comme tuberculeux, ou alteints d’autres affections cachectiques, des enfants ankylostomiasés, ainsi que l’a vu Arslan, et de faire la part de l’'ankylostomiase et du paludisme, comme dans le cas de Tebault jeune.

Le pronostic est sérieux, fatal même, si le malade n’est pas bien soigné ou si le traitement est institué trop tardivement.

ÂANÉMIE TRICHOCÉPHALIENNE.

Une très complète étude de cette anémie à été publiée tout récemment par Guido Guidi, élève de Mya ; c'est à ce travail que nous emprunlons la descriplion suivante.

La plupart des observations sur lesquelles est fondé ce syndrome sont les mêmes qui ont servi à établir l’entérite trichocéphalienne (1) (Voy. p. 67).

C'est donc de façon un peu artificielle qu’on a isolé ces deux syndromes, d'ordinaire associés et probablement connexes. Ils ne se rencontrent que dans les formes sévères de l’infestation par le Trichocéphale et de préférence chez les enfants.

Les cas d’anémie doivent être regardés comme exceptionnels, eu égard à la fréquence du Trichocéphale.

Étude clinique. — Le premier fait qui attire l'attention est une

(1) L'observation de Sandler, à laquelle les auteurs semblent attacher grande importance, nous paraît très douteuse : il s’agit vraisemblablement d'un purpura grave et, à notre avis, les quelques œufs de Trichocéphale constatés dans les selles du malade ne prouvent en rien que ce parasite ait causé l'anémie.

te PA ÉTUDE CLINIQUE.

pâleur plus ou moins marquée des téguments et des muqueuses; on constate tantôt un aspect cireux, tantôt un teint terreux, tantôt une coloration pâle à fond verdätre ou jaune verdâtre, faisant songer à une chlorose. On observe en outre une série de symptômes qui paraissent en rapport avec une diminution de l’activité fonctionnelle du système nerveux, due sans doute à l'altération du sang : faiblesse générale, fatigue musculaire rapide avec sensation d'épuisement ; vertiges presque constants, céphalalgie fréquente. La lipothymie'est rare.

Du côté de l'appareil circulatoire, essoufflement facile, souffles anorganiques, souffles des jugulaires, augmentation de la matité cardiaque. Hémorragies sous forme de pétéchies, d'hémorragies rétiniennes (Sandler), d'épistaxis, d'ecchymoses sous-conjonCtivales ou de suintement gingival.

Les troubles digestifs méritent une attention particulière : appétit habituellement conservé, parfois exagéré (G. Guiïdi); néanmoins, diminution de poids. Quelquefois, vomissements pouvant contenir du sang. La diarrhée est notée dans la plupart des cas; la fréquence des selles varie de 3 ou 4 à 20 ou 25; selles liquides, jaunâtres, muqueuses, roussälres par présence de sang. Cette diarrhée, qui peut cesser quelque temps, est remarquable par sa persistance et sa ténacité; elle dure des semaines et des mois, résiste aux médicaments habituels et fait parfois croire à une entérite tuberculeuse. La constipation, bien plus rare, peut alterner avec elle.

Il existe chez certains des douleurs abdominales, sous forme de crises intermittentes, ou de vraies coliques, diffuses ou localisées, spécialement à la fosse iliaque droite.

Le foie et la rate sont rarement augmentés de volume.

La température reste normale dans les cas bénins, mais tend à s'élever dans les cas graves.

L'examen microscopique des matières est de la plus haute importance, car il révèle la présence des Trichocéphales dans l'intestin.

Rien de particulier du côté des urines.

Examen du sang. — Les caractères les plus fréquents du sang sont les suivants :

Diminution plus ou moins considérable du nombre des glo-

bules rouges, qui peut tomber à 1025000 (G. Guidi) et même à 690000 (Sandler).

Pæcilocytose et diminution de l'hémoglobine constantes : valeur globulaire toujours diminuée, sauf dans le cas de Sandler.

Dans quelques cas, on a noté des macrocyles, des globules rouges à noyaux.

Le nombre des globules blancs, parfois diminué, proportionnellement d’ailleurs à celui des hématies, est plutôt augmenté. La formule leucocytaire, d'ordinaire normale, a montré à G. Guidi. de l’éosimophilie dans un cas, quelques myélocytes dans l’autre, de la mononucléose dans les deux.

Les caractères hématologiques de cette anémie sont donc ceux d'une anémie simple plastique ; aucun cas, sauf celui de Sandler, dans lequel la valeur globulaire était augmentée, ne revêt la forme d’anémie pernicieuse.

L'évolulion varie selon l'intensité de l’anémie. Dans les formes légères, bénignes, la maladie dure de quelques semaines à quelques mois et cède aux anthelminthiques associés aux reconstituants et à une bonne hygiène.

Les formes graves, parfois progressives, peuvent présenter des alternatives d'amélioration et d’aggravation, mais finissent par aboutir à la mort ; celle-ci survient au milieu de vomissements continus, d’une dyspnée intense, de fièvre et de douleurs abdominales avec anasarque (G. Guidi) au milieu de vomissements incoercibles, de délire, de convulsions (Sandler), à la suite d'une épistaxis abondante (Letulle et Lemierre).

Diagnostic. — L'examen du sang ayant fait éliminer la chlorose et montré la forme de l’anémie, l'examen des fèces ayant révélé des œufs de Trichocéphale en grand nombre, on ne sera en droit de conclure à l’anémie trichocéphalienne que si toute autre étiologie fait défaut et si, après échec des traitements ordinaires de l'anémie, l'expulsion des parasites par le thymol entraîne une amélioration rapide.

Analomie pathologique. — Des 4 cas où l’autopsie a été pratiquée, on peut tirer les conclusions suivantes :

Présence, en nombre variable, de Trichocéphales dans l'intestin ; allérations de la muqueuse intestinale consistant en tuméfaction, hyperémie, ulcérations (petites ulcérations à bords nettement

arrondis, n'intéressant que la muqueuse, entourées d’une auréole inflammatoire et correspondant aux points d'implantation des Trichocéphales). Dans le cas de Letulleet Lemierre, l'absence de ces lésions concordait bien avec l'absence de tout trouble intestinal.

En outre, tuméfaction des ganglions mésentériques, anémie intense de tous les organes, piqueté hémorragique sur le péricarde, les plèvres, elc.; dégénérescence graisseuse du foie, du rein, du myocarde ; hyperplasie méduilaire dans le deuxième cas de G. Guidi.