PERFORATIONS INTESTINALES

Discussion. — Le ver habituellement, sinon uniquement incriminé, est l’Ascaride. Or la question de savoir si ce Nématode est par lui-même susceplible de perforer les parois inleslinales est une des plus controversées. Nous ne nous appesanlirons pas sur cette discussion, qu'on trouvera exposée dans les thèses récentes d'Arrault (1896), de Béranguier (1906), de Raspail (1906), de Feltmann (1908), et dans le travail de Frœhlich (1897).

Le fait certain est qu'on a constalé à maintes reprises des Ascarides dans la cavité péritonéale à l'autopsie de sujets morts de périlonite.

Comment les vers sont-ils parvenus là? Ont-ils profité d'une perforation accidentelle de l'intestin, au cours d'une maladie ulcéreuse, telle que tuberculose ou fièvre typhoïde? Ou bien sontals les auteurs de la perforation et par suile de la périlonite? C'est là tout le débat.

Que des vers aient profité d'une perforation préalable pour passer dans la cavité péritonéale, le fait est incontestable, s'agit-il d’ulcérations typhiques, comme dans les cas de Cloquet, de Pinnoy, ou d'ulcérations tuberculeuses, comme dans les cas de Siebenhaar, de Mangon.

Parmi les auteurs qui croient à la perforalion, sans remonter à Hippocrate comme le fait Raspail, nous citerons Siebenhaar (1834), Fleischmann (1835), Mondière (1838). Ce dernier pense que les Ascarides peuvent réellementse frayer un chemin à traversl'intestin et la paroi abdominale, non par destruction des tissus, mais par écarlement des fibres au moyen de leur extrémité antérieure rigide. En raison de la contractilité des fibres, l'ouverture se fermerait immédiatement, de sorte que tout symptôme dangereux ferait défaut. Nous ferons remarquer d’abord que cette hypothèse est en contradiction avec les faits de péritonite mortelle conséculive à la perforation, et ensuite qu'elle n’est pas valable pour la traversée du péritoine.

Dechambre rapporte, d'après les journaux italiens, un fait qu’il

considère comme un exemple typique de perforation intestinale par les Ascarides sans inflammation.

Ritter, Charcelay, Grisolle, Rilliet et Barthez partagent l'opinion de Mondière. D'autre part, Brera, Lieutaud, Sédillot, de Blainville, Rust, Leuckart, etc., croient la perforation conséculive à une sorte d'éreclion du ver.

Les cas de Bailly, de Palm, de Marcus, sont invoqués en faveur de la perforation.

Demateis considère comme condition primordiale l'amincissement des parois intestinales ou gastriques, ainsi que l'élévation de température qui provoque des mouvements plus actifs du ver.

Par contre, Rudolphi, Bremser, Küchenmeister, Scoutelten, Cloquet, Watson, Cruveilhier, nient la perforation produite par les Ascarides, parce que la tête de ces vers n’est pas capable de perforer. Davaine se range aussi à cette opinion. Henoch croit plutôt que les vers, agglomérés en un point quelconque, peuvent, par l'irrilation qu'ils provoquent, enflammer les anses intestinales en question, entraînant adhérence à la paroi, formation d'abcès, puis de fistule par laquelle s’évacuent fèces et vers. Mosler et Peiper n’admettent pas non plus la perforation.

Cependant, parmi ces adversaires, on voit que Cruveilhier considère le cas de Bailly comme démonstralif, et que Davaine retient l'observation de Royer comme résistant à la critique.

En présence de ces opinions variées, certains auteurs restent dans une prudente réserve : ainsi Variot considère l'interprétation de son cas comme très embarrassante ; l'incertitude où nous sommes, ajoute-t-il, justifie à un certain point l'opinion des anciens médecins qui croyaient les Lombrics capables de perforer linlesun. xenon (Voy. Occlusion intestinale) dit avoir vu, au cours de l'opération, les vers faire effort comme pour franchir la paroi intestinale amincie el distendue.

Parmi les plus récents auteurs, Arrault admet la perforation de l'intestin sain par les Ascarides comme exceptionnelle, mais n'en rejelte pas la possibilité.

Et c'est l'opinion qui nous semble devoir être adoptée, d'après les travaux de ces dernières années (Blanchard, Joyeux, elc.). Les helminthes peuvent perforer la paroi intestinale, mais 5ls le font par un mécanisme indirect.

Leur fixation ou leur mordillement répété entame la muqueuse ; celle plaie est une porte ouverte aux germes intestinaux ; il peut se constituer un petitabcès qui, ens’ulcérant, sera capable d'aboutir à la perforation de la paroi, perforation à la faveur de laquelle un Ascaride passera dans la cavité péritonéale.

Or, de deux choses l’une : ou le processusirritatif n'a pas retenli sur la séreuse, aucune réaction de défense ne s'est produite et il survient une péritonite généralisée rapidement mortelle ; ou des adhérences se sont développées, etil se produit une collection dans laquelle le ver peut passer et être retrouvé vivant : c’est la péritonile localisée, l'abcès vermineux (Voy. p. 92).

Un autre mécanisme est possible ; la perforation peut être consécutive à une obstruction considérable et à une distension excessive de la paroi abdominale par des pelotons de vers, comme dans le cas de Zotoff.

Mais Lebedeff refuse d'admettre la perforation par compression, car, dit-il, on voit des masses stercorales plus dures et plus volumineuses qu'un paquet d’Ascarides ne jamais produire cette perforation ; il y aurait d'abord inflammation de la paroi, puis nécrose. Pour Yvanoff, cette perforation est survenue à la faveur d'une entéro-colite provoquée par le liquide corrosif élaboré et excrété par les Ascarides, et la réunion des vers en pelotons n’a fait qu'aider, par sa compression, à la perforation finale.

Fræhlich admet que, si les vers sont nombreux, ils peuvent produire dans certaines conditions une irritation de l’intestin accompagnée de phénomènes généraux ; mais cette irritation estelle due, comme le pense Yvanoff, aux sécrétions des parasites, ou bien la présence de ceux-ci met-elle la muqueuse intestinale en état d’infériorité dans sa défense contre les germes infectieux, hôtes habituels du tracitus intestinal? La réponse est difficile. Néanmoins, il semble qu'un intestin qui héberge des helminthes puisse être congestionné ou ulcéré (Frœhlich).

Analomie pathologique. — Siège des perforations. — La perforation peut se produire en un point quelconque du tube digestif ; mais, contrairement à ce qu'avance Davaine, nous trouvons que le plus souvent elle siège sur l'intestin grêle, habitat normal de l'Ascaride, Aussi Guiart émet-l une hypothèse toute gratuite

lorsqu'il écrit que « nombre de péritonites post-appendiculaires relèvent de cette étiologie ». |

Indépendamment de loute discussion sur la valeur des observations, le siège des perforations est noté ainsi : estomac, 4 fois ; intestins, 2 ; intestin grêle, 4 ; duodénum, { ; jéjunum, 1 ; iléon, 3; cæcum, 1; côlon, 1 ; pas d'indication, 1 (pour les 6 observations de perforation de l’appendice, voy. p. 184).

Enfin, dans 4 cas, il n'y a pas d'indication sur la perforation, (Dechambre, Kovatsch), ou bien il est dit qu'on n’en a trouvéaucune (Mondière, Sangalli).

Nombre. — La multiplicité des orifices était considérée par Davaine, el à juste titre, nous semble-t-il, comme un argument défavorable à l'origine vermineuse des perforations. Si on s'explique bien qu’un Ascaride (à la rigueur quelques-uns) puisse provoquer une perforation, on comprend moins bien qu'un grand nombre de vers arrivent simultanément au même résultat, à moins d'admettre, comme Demateis, un affaiblissement, un amincissement préalable de la paroi de l'intestin.

Tout ce qui précède concerne des faits de coexistence de péritonite et de vers dans le péritoine.

Dans quelques circonstances, des vers ont été constatés dans une cavité péritonéale saine, indépendamment de toute trace de péritonite (?) (cas anciens de Cloquet, van Dœveren, Mangon, Gaultier de Claubry). S'il existe une perforation, on peut à la rigueur admettre avec Davaine qu'ils ont franchi la paroi intestinale après la mort.

Si on ne retrouve aucune trace de perforation, faut-il adopter la théorie de Mondière ? faut-il supposer que le passage du ver n’a pas provoqué de péritonite et s'est cicatrisé, ou bien que de très jeunes Ascarides ont perforé la paroi sans grande lésion et qu'ils ont continué à évoluer comme des parasites erratiques dans le péritoine (Brumpt) ? Il nous semble plus probable que la perforation à passé inaperçue.

Si maintenant nous voulons entrer dans le détail des observations publiées, nous voyons que beaucoup n'ont aucune valeur ; nous avons cité plus haut celles de Cloquet et de Pinnoy où il s’agit de fièvre typhoïde indiscutable, celles de Mangon et de Siebenhaar, où la tuberculose péritonéale paraît évidente. Mais, parmi les autres,

si les renseignements cliniques étaient suffisants, il serait facile de retrouver à l'origine de la perforation une cause autre que le ver: les cas de perforationdel'estomac en particulier sont bien suspects, étant donné queles Ascaridesnesemblent pas capables de séjourner dans cet organe ; ils en sont expulsés par le vomissement. Le cas de Sédillot concerne certainement une périlonite post-opératoire.

En ce qui concerne les perforations del’appendice, rappelons que Schwankhaus lui-même considère l’entérolithe constaté comme plus important que l'Ascaride dans la production de la lésion. Ainsi il est difficile de trouver des cas franchement probants. La question reste donc pour nous en suspens et nécessite de nouvelles observalions étudiées avec la plus parfaite attention.

Clinique. — Quoi qu’il en soit, aux points de vue clinique et thérapeutique, la péritonite par perforation vermineuse, en admeltant qu'elle existe, ne présente aucun caractère particulier. Le diagnostic n'est fait qu'à l'aulopsie ou, s'il y a lieu, lors de l'intervention.

On assiste suivant les cas à l’évolution d’une péritonite aiguë généralisée ou localisée.

Quelquefois on a pu croire à une péritonite tuberculeuse (Variol).

Passage des Oxyures dans la cavilé péritonéale. — On peut trouver aussi parfois des Oxyures dans le péritoine pelvien, particulièrement dans le cul-de-sac de Douglas, où ils provoquent une réaction inflammatoire et s’entourent d’une capsule fibreuse. Pour Vuillemin, ils y parviendraient en franchissant la paroi inteslinale.

Mais, comme ces faits concernent exclusivement des femmes, on à émis l'avis que les Oxyures suivaient les voies génitales. Bien qu'on ait rencontré des œufs dans un kyste de la trompe, la preuve n’est pas faite de la présence d'Oxyures dans ce conduit. Néanmoins, Unterberger tient cette migration pour possible.

Reste à savoir combien de temps peuvent vivre des Oxyures encapsulés dans le Douglas.