ABCÈS VERMINEUX. — FISTULES VERMINEUSES

C'est encore l’Ascaride presque uniquement qui est responsable

de cet accident. [ei aussi se pose la question de savoir si l'abcès a précédé ou suivi la migration des vers.

Nous avons vu que la perforation estsouvent suivie de péritonite généralisée ; mais, si des adhérences ont eu le temps de se produire, il se forme une péritonite localisée, un abcès péritonéal ; et lorsque la perforation survient, les vers sont susceptibles de pénétrer dans la collection purulente.

Or celle-ci peut perdre ses connexions avec l'intestin et s'ouvrir soit dans un viscère, soit à l'extérieur.

Qu'elle s'ouvre dans un viscère, on s'explique la présence d’'Ascarides dans les voies urinaires, dans le vagin ou dans l'utérus.

Mais, le plus souvent, c'est vers la paroï abdominale que le pus se dirige et qu'a lieu l’effraction. Ainsi se constituent les fistules vermineuses, plus ou moins difficiles à tarir selon que la cavité purulente a gardé ou non sa communication avec l'intestin. Au cas où cette communication persiste, on comprend que de nouveaux vers y cherchent leur issue, prolongeant la durée de la lésion.

C'est au niveau de l’ombilic, chez l'enfant, que s'ouvrent ordinairement ces abcès vermineux, alors que chez l'adulte c'est à laine. Davaine fait remarquer que ce fait est en rapport avec le siège des hernies à ces deux périodes de la vie, les Ascarides vivant plus sédentaires dans une anse herniée où le cours des matières est ralenti. Hypothèse ingénieuse! Mais en vérité, même chez l'enfant, la hernie inguinale est incomparablement plus tréquente que l'ombilicale. Est-il bien nécessaire d'invoquer la hernie ? La région ombilicale n'est-elle pas, chez l'enfant, pour des raisons obscures d'ailleurs, le lieu d'ouverture habituel de certaines collections péritonéales, particulièrement de la péritonite à pneumocoques? Or, dans ce cas, on n’invoque pas, que nous sachions, la hernie. D'ailleurs, il n’est pas question de hernie dans la plupart des observations.

En tout cas, les faits sont rares, chez l’enfant, d'abcès ouverts ailleurs qu’à l’ombilic. Notons quelques observations où les vers sont sortis par une fistule ombilicale congénitale. Enfin on a pu voir des Ascarides dans des abcès de diverses régions : région lombaire (De Sanctis, Slocker de la Rosa), région sacrée (Medlin),

ligne blanche (Guastamachia), aine (Courbon-Perusel), bourses (Termini).

Nous n’accorderons qu'une mention à l'issue de vers par une plaie chirurgicale (von Genser, Broca, Rabetz, Tillaye) : il s’agit de la sortie accidentelle d’un ver par une fistule pathologique.

D'autres vers que l’Ascaride sont-ils susceptibles de provoquer la formation d'abcès? Nous ne connaissons que la curieuse observation de Frœhlich qui concerne un abcès périanal, où l’on trouva un grand nombre d'Oxyures vivants. La fistule invoquée par Vuillemin pour expliquer le passage de ces vers du rectüm à la poche de l’abcès était impossible à déceler. Frœhlich rejette l'idée de migration d'Oxyures adultes el pense qu'il s’agit d'œufs éclos sur place, soit qu'une femelle ait pénétré dans le tissu cellulaire sous-fessier à la faveur d’une ulcération de la muqueuse rectale, provoquant un abcès au moment de la ponte, soit que les œufs aient été transportés par la voie lymphatique (?).

Cliniquement, l'abcès vermineux n’a rien de bien caractéristique par lui-même. Cependant il est souvent précédé d'une période de douleurs périombilicales, durant depuis plusieurs mois, depuis plus d’un an même, et dont la cause est généralement méconnue. Peu à peu, ilsurvient une tuméfaction de la région ombilicale; puis l'abcès devient évident et finit par s'ouvrir spontanément si on n'intervient pas. Dès lors, plusieurs éventualités sont possibles, suivant que la collection communique ou non avec l'intestin; dans ce dernier cas, l'évacuation amènerait une guérison rapide: dans le premier, au contraire, et c'est la règle, il persiste une fistule longtemps intarissable par laquelle sortent des matières et du pus et, de temps à autre, des vers. A la longue, la fistule peut se tarir, mais, dans quelques cas, le sujet s’est cachectisé et a fini par succomber.

Le pronostic dépend donc du diagnostic et de la conduite tenue ; toutefois, il est plutôt favorable si le sujet est résistant.

Pour le diagnostic, il ne semble pas qu'il faille faire grand cas d'un symptôme signalé par Mondière en particulier, à savoir un certain frémissement analogue au frémissement hydatique.

Le diagnostic sera à faire avec toutes les collections purulentes abdominales et variera suivant le siège.

On pourrail croire à une péritonite pneumococcique spontané-

ment ouverte à l'ombilic, et il est possible qu'un certain nombre de cas anciens ne soientautres que des péritonites à pneumocoques avec ouverture simultanée dans l'intestin et à l'ombilic, chez un porteur d’'Ascarides. Dans un cas (De Sanctis), on a pu croire à un phlegmon périnéphrétique.

Notre avis est que le diagnostic est toujours impossible et qu'on peut trouver des vers dans toute collection abdominale en communication avec l'intestin.

Au point de vue /hérapeultique, tout abcès sera ouvert. Ultéreurement, à la phase fistuleuse, s’il communique avec l'intestin, il sera indiqué de débarrasser avec prudence le tube digestif des parasites qu'il peut encore contenir et dont la présence peut entretenir la lésion. Si cela est insuffisant pour amener la fermeture de la fistule, il faudra faire appel au chirurgien, soit pour la combler, soit pour l’extirper.

Conclusion. — Il ressort des faits que la présence d'Ascarides dansunabcèsest un événement accidentel, n’offrantle plus souvent, selon la remarquede Huber, pas plus d'intérêt que l'évacuation d’un noyau de fruit. Cet auteur cite un cas d’abcès ouvert à l’ombilic, chez un enfant, et ayant donné issue à toutes sortes de matières non digérées. « Si, par hasard, un ver avait élé évacué, ajoute Huber, on n'aurait pas manqué de parler d’abcès vermineux ».

Si absolue que soit cette opinion, elle contient un élément sérieux de vérité. Notons cependant que, une fois l’abcès fistulisé, le rôle du ver dans la persistance de la tistule n’est pas douteux, tel le cas de Villemin.