MIGRATION DANS LES VOIES BILIAIRES ET DANS LE FOIE

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Le plus souvent, il s'agit d'une constatation nécropsique. A l'autopsie d’un enfant mort d'une maladie quelconque, ou à la suite de phénomènes vagues, indéterminés, on trouve des Ascarides dans le foie ou dans les voies biliaires, el ces organes présentent en général des lésions plus ou moins graves.

Le nombre des Ascarides constatés est variable, de 1 ou 2 à 12, 16 et plus (40 dans le cas de Mya) ; ils sont ordinairement vivants. On les trouve surtout dans les gros canaux excréteurs, dans la vésicule, maisils peuvent pénétrer plus avant, dans les plus petits canaux, atteignant presque la périphérie de l'organe, où ils seraient visibles sous forme de proéminences blanchâlres (Rokitanski). Leur extrémité caudale est toujours la plus proche du duodénum.

Les lésions qu'ils déterminent sont insuffisamment décrites; toujours ils dilatent le canal où ils se logent ; quelquefois ils sont plusieurs côte à côte dans lemême canal ; la dilatalion est irrégulière s'ils se pelotonnent sur eux-mêmes.

L'absence d'inflammation est quelquefois notée (Bourgeois, Flügel). Mais, le plus souvent, les parois des canaux dilatés sont épaissies. Cet épaississement porte en partie sur la muqueuse, qui présente des rougeurs ou des arborisations vasculaires (Laennec, Pellizzari). La muqueuse peut être rongée et détruite, les vers se trouvant au contact direct du parenchyme hépatique, s’il s'agit des voies biliaires intrahépatiques (Laennec), ou pendant dans la cavité abdominale s'il s'agit des voies extrahépatiques (Flôgel). Ces perforations des voies biliaires peuvent prêter aux mêmes discussions que les perforations inteslinales ; cependant il existe ici un élément assez spécial : la compression mécanique des parois, et si une chose est surprenante, c’est que la perforation des voies biliaires ne soit pas plus fréquemment signalée. Quant à l'obstruction, sans doute elle est rarement complète, car elle entrainerait un ictère par rétention, ce qui est assez exceptionnel.

Parvenus dans le foie, les vers provoquent des lésions variées. Agissant mécaniquement, ils se creusent de petites cavités (Laennec) ; ils comprimeraient le parenchyme. Myÿa signale la

dégénérescence graisseuse des cellules hépatiques. Borger note de petites taches où l'examen microscopique révéla des cristaux d'hématoiïdine et des œufs d'Ascarides. Agissant comme corps étrangers sepliques, les vers peuvent entrainer la productiond’abcès du foie (8cas : Tonnelé, Lebert, Scheuthauer, Sinnhold, Bernhard, Mya, Vierordt, Borger).

Le nombre et le volume de ces abcès sont variables : abcès mulliples (Vierordt), du volume d'un pois à celui d’une pomme (Lebert); abcès unique occupant toute la moitié postérieure du lobe droit (Bernhard) ; gros abcès atteignant la capsule et petits abcès au sein du parenchyme (Mya).

Ces collections communiquent ou non avec les voies biliaires.

Dans certaines d’entre elles, on trouve des Ascarides, vivants ou morts, plus ou moinsallérés.

Les cas de Sinnhold et de Bernhard concernent des abcès du loie chez des porteurs d’Ascarides, sans que le rapport de cause à effet soit bien établi.

Dans plusieurs cas d'abcès hépatique, il existait des lésions pleurales graves : pyopneumothorax (Lebert), pleurésie purulente (Scheuthauer, Bernhard), en relation évidente avec l’abcès.

Somme toute, comme le fait remarquer Xémard, les lésions observées ici sont de tous points superposables à celles que nous avons étudiées au niveau de l'intestin : inflammation, épaississement,ramollissement,ulcération, perforation descanauxbiliaires et formation d’abcès,

PATHOGÉNIE. — Le mode de formation des abcès du foie a été longuement discuté ; on a incriminé successivement l'appareil de succion des Ascarides (Laennec, Leuckart), l’action directe, locale, et prolongée de ces vers vivants (Scheuthauer), leur action chimique (Huber), etc.

Aujourd’hui, on tend à considérer les Ascarides comme agents d'inoculation dans le foie des germes apportés de l'intestin.

Mais, sans qu'il soit besoin d'admettre ce rôle inoculateur, on conçoitque, vivant dansle milieu intestinal normalement septique, les vers infectent par leur seul passage les voies biliaires, normalement aseptiques du moins dans leur partie la plus élevée : ils pratiquent une sorte de cathétérisme septique des voies biliaires (Dupré).

ÉmoLocre. — Leuckart et Frerichs sont d'avis que les Ascarides des voies biliaires sont plus fréquents chez les enfants ; Davaine exprime une opinion contraire, basée sur ce fait que l'orifice des canaux biliaires est plus étroit dans le jeune âge, et sur cette autre considération que, chez les adultes, des affections antérieures — un calcul, par exemple — peuvent avoir produit des dilatations favorables à l'introduction des vers. Ceux-ci, d'autre part, pénètrent d'autant plus facilement qu'ils sont plus petits.

Ajoutons qu'Epstein considère la migration des Ascarides dans les voies biliaires comme une cause possible de lictère des nouveau-nés. La chose nous paraît bien invraisemblable, étant donnée la rareté des Ascarides chez les tout jeunes enfants.

Au point de vue ciNIQUE, la migration des vers dans les voies biliaires, d’ailleurs assez rare, ne se révèle par aucun signe spécial; nous avons dit que c'était souvent une découverte d’autopsie.

Il semblerait a priori que l'on dût toujours trouver à la fois des signes d'ictère par rétention el d'ictère infectieux. Mais les symptômes hépatiques sur lesquels on serait en droit de compter sont inconstants : on a signalé l’hypertrophie du foie (Tonnelé, Lebert, Pellizzari, Vierordt), lequel serait presque toujours sensible à la pression, parfois très douloureux {Lebert). Ces signes, joimts à la fièvre, aux troubles digestifs, aux phénomènes généraux plus ou moins graves, sont surtout des signes d'angiocholite ou d'abcès du foie.

L'ictère est noté par Steiner (ictère variable pendant plusieurs semaines) et par Flôgel ; il l’est aussi dans les cas de Batterbury etde Padley, qui n'ont pas été vérifiés anatomiquement. Par contre, beaucoup d'auteurs, Variot entre autres, ont été frappés de l'absence d'ictère.

Nous avons déjà signalé les symptômes pulmonaires graves qui accompagnaient les abcès du foie; il existait ainsi de la toux et de l’expectoration dans le cas de Pellizzari, où il n’y avait pas d'abeès hépatiques.

Parfois la scène est dominée par des phénomènes nerveux : les malades de Guersant et de Flügel succombèrent avec des convulsions.

Vierordt a cru pouvoir sérier les faits de la façon suivante :

L'affection, dont la durée est indéterminée (quatre jours à un

an, en général plusieurs semaines à deux mois), peut se présenter sous trois formes :

1° Cas de courte durée avec caractères septiques, par anglocholite sans foyer hépatique: ictère, cardialgie grave, convulsions. A l’autopsie, on ne trouve qu'un ou quelques grands vers qui ont provoqué l'affection grave par occlusion du cholédoque et par infection concomitante résultant de leurs sécrétions et des bactéries intestinales dont ils sont porteurs ;

2 Fièvre irrégulière, souvent très élevée, pendant plusieurs semaines, et qui plaide en faveur de la formation d'un abcès. Anatomiquement, abcès multiples, parasites dans les canaux bilaires, angiocholite ;

3° Cas à longue évolution, avec température peu élevée, parfois fièvre hectique et peu de phénomènes hépatiques. Les cas sont rares d’abcès unique où la fièvre manque. Le diagnostic différentiel doit se faire avec l’occlusion calculeuse du cholédoque, qui n'offre jamais un tableau aussi grave que les cas violents d'ascaridiose. La lithiase est d'ailleurs peu vraisemblable avant vingt ans.

Ainsi, dans la règle, le nrAGnosric n'est pas établi. On pourrait cependant penser à celte migration, dit Müller, lorsqu'un enfant porteur de vers présente des symptômes d'ictère chronique, avec fièvre, convulsions, douleurs dans la région hépatique, ou bien d'abcès du foie. Batterbury, en présence d'un ictère progressif légèrement infectieux, chez un enfant porteur d’Ascarides, à supposé qu’un Ascaride pouvait avoir pénétré dans le cholédoque ; mais, l'enfant ayant guéri, la preuve n’a pu être faite ; de même dans le cas de Padley.

C’est qu’en effet nous nous heurtons ici encore à l'habituelle objection : ne s'agit-il pas d'une simple coïncidence, et un porteur d'Ascarides n'a-t-il pas le droit de faire un ictère catarrhal comme un sujet non parasité? Le fait de rendre des Ascarides par la bouche ou par l'anus, ou d'avoir des œufs de ce Nématode dans les selles, n'implique point un rapport de cause à effet entre a présence des vers et les troubles constatés. La solution de cette question aurait un gros intérêt THÉRAPEUTIQUE : on pourrait administrer un anthelminthique, tout en sachant que son action sur les parasites des voies biliaires sera nulle ou très limitée ; au besoin

on se déciderait à une intervention chirurgicale, sérieuse il est vrai, pour débarrasser les voies biliaires de ces hôtes dangereux.

La chose en vaut la peine, puisque le PRONOSTIC est toujours irès sombre, sinon absolument fatal.