MIGRATION DANS LES VOIES RESPIRATOIRES

Bien que relativement rare, la pénétration d'Ascarides dans les voies respiratoires, larynx, trachée et bronches, n'est pas de mince importance : elle entraîne en effet des accidents aussi brusques que graves, puisque la mort s'ensuit souvent à brève échéance par asphyxie ou par spasme de la glotte. Et ces faits sont susceptibles de provoquer une intervention médico-légale (Keber, etc.).

ÉrroLocre. — Comme cause occasionnelle, on peut invoquer le vomissement (Nauwerk), l'action de pencher la tête en bas (?), la fièvre (Tonnelé); Demateis considère même la fièvre comme la cause primaire, et la migration des vers comme la cause secondaire de la mort.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Le plus souvent les vers ont pénétré dans les voies respiratoires pendant la vie : on ne saurait le nier lorsque le patient est mort à la suite de troubles respiratoires graves ; cependant il peut se faire que le parasite ne reste pas en place après la mort et qu’on ne puisse imputer avec certitude les accidents respiratoires à un ver trouvé dans le pharynx à l'autopsie (obs. 10 de Davaine). Comme corollaire à ce fait, on doit admettre que des vers peuvent passer de l’œsophage dans les voies respiratoires après la mort; rien n'ayant attiré l'attention du côté de l'appareil respiratoire pendant la vie, il ne s'agit que d'une frouvaille d’autopsie.

Les Ascarides découverts sur le cadavre sont en général vivants. Dans un cas comme celui de Nauwerk, les vers macérés n’ont pas été directement cause des accidents ; ils ont passé dans les voies respiratoires d’une façon forluile, avec les matières vomies au milieu desquelles ils se trouvaient.

Qu'ils aient pénétré, morts ou vivants, durant la vie ou après la mort de l’hôte, dans le larynx et la trachée, les vers proviennent toujours de l'æsophage, d'ordinaire par le pharynx : plusieurs observateurs les ont vus à cheval sur le larynx et l'œsophage. Par

MIGRATIONS, HN1e7

exception, ils peuvent profiter d’une fistule œsophago-trachéale (Sievers).

Leur volume est généralement proportionnel à la durée des accidents : plus le ver est gros, plus vite survient la mort, dit Müller.

Leur présence prolongée entraine des lésions plus ou moins accentuées. La muqueuse voisine présente très souvent une rougeur inflammatoire (Aronssobn, Keber, Smyly, Dressler, Fürst). Steiner a observé une inflammation du parenchyme pulmonaire environnant consécutive à un séjour prolongé du ver dans une bronche. D'habitude, on trouve de l’œdème pulmonaire : les vaisseaux pulmonaires, le cœur droit, quelquefois aussi le cerveau sont remplis de sang veineux.

SymerômMEs. — Ce sont ceux de toute occlusion brusque des voies respiratoires : suffocation et asphyxie plus ou moins rapide,

Le premier phénomène de défense du malade est la Loux ; par ses violents efforts de toux, il cherche à se débarrasser du corps étranger ; s'il n’y parvient pas, la dyspnée augmente vitecmil suffoque, il asphyxie. Angoissé, il porte les mains au niveau du sternum et de la face antérieure du cou; il présente une vive agitation, ou même des convulsions, a des sueurs profuses ; ses traits sont fort altérés.

L'aphonie est le plus souvent complète; cependant, selon Tonnelé, alors que le ver est déjà dans la glotte, le malade peut exceptionnellement émettre quelques paroles inarticulées et mème pousser des cris. Parfois l’aphonie est précédée d’un léger enrouement.

Plusieurs éventualités peuvent se présenter :

Ou les secousses de toux parviennent à expulser le ver {Aronssobn fils), ce qui estrare ;

Ou elles n'y parviennent pas: la glotte se ferme convulsivement, faisant pénétrer le ver plus profondément. Souvent la mort survient en quelques minutes, avant la pénétration complète ; habituellement lucide, le malade peut perdre connaissance: avant de mourir (Pouppé-Desportes) ;

Ou le ver franchit la glotte : la suffocation s’apaise, mais le malade meurt au bout de quelques jours, de bronchite ou de pneumonie :

Ou enfin une thérapeutique appropriée parvient à supprimer la cause des accidents et réussit à sauver le malade.

Il y aurait donc un intérêt majeur à établir un DIAGNOSTIC précoce. Malheureusement, ce diagnostic présente presque toujours des difficultés insurmontables.

Des convulsions peuvent masquer l'accès de suffocation.

Les laryngites simples ou diphtériques, l'œdème, le spasme de la glotte, l'ouverture d'un abcès froid seront éliminés après un examen plus attentif du malade. On admettra l'existence d'un corps étranger en raison surtout de la soudaineté des accidents. Reste à en déterminer la nature. L'expulsion antérieure d'Ascarides est un élément à ne pas négliger. L'examen du pharynx a pu, dans quelques cas, révéler directement la cause du mal (Delasiauve). La trachéotomie elle-même ne permet pas toujours d'assurer le diagnostic étiologique.

TrairemenT. — Si le ver n'est pas évacué spontanément, peut-

être pourrait-il l'être à l’aide d’'expeclorants ou d'émélisants : moyen aussi défectueux qu'incertain.

Aronssohn recommande de tenter l'extraction manuelle ou instrumentale ; le fait n’est possible que quand le ver est visible dans le pharynx. Le procédé a réussi à Delasiauve.

La trachéotomie faite d'urgence par Smyly, Steiner, Fürst, comme traitement symptomatique, sans notion étiologique, ne leur a donné que des insuccès. Il se pourrait que, pratiquée plus tôt, elle donnàät de meilleurs résultats. Le succès de Rabot n'est pas absolument démonstratif.

Quoi qu'il ensoit, la trachéotomie reste le palliatif nécessaire en cas d'urgence.

Peut-être un jour la bronchoscopie, après avoir été utilisée pour le diagnostic, permettra-t-elle d'extraire les vers comme les autres Corps étrangers.

MIGRATIONS RARES (ESTOMAC, OESOPHAGE, TROMPE D'EUSTACHE, etc. ).

La présence des Ascarides dans l’Eesromac n'offre pas grand intérêt; en général, elle n’est pas de longue durée, car elle provoque rapidement des vomissements, précédés ou non de nausées et de douleurs vagues.

Le rejet des vers par la bouche est d’ailleurs chose assez banale ; d'autre part, on a plus d'une fois l'occasion, à l'autopsie des enfants porteurs d'Ascarides, de trouver quelques exemplaires de ces parasites dans l'estomac.

Il n'y a donc pas lieu de s’attarder à cette étude, pour laquelle on pourra consulter la thèse de Gallier (1903-1904). Disons seulement que cet auteur distingue la régurgilation et le vomissement de vers intestinaux. Parfois, en effet, le ver sort de la bouche, non pas avec des matières vomies, mais avecdes mucosilés glaireuses, grâce sans doute à ses mouvements propres, aidés peut-être par les mouvements antipéristaltiques de l'œsophage. On voit encore ce rejet survenir après administration d'un vomitif, d'un purgatif ou d’un anthelminthique : ilse peut aussi que les vomissements où l’on trouve des vers soient le fait d'une maladie n'ayant rien à voir avec l'helminthiase.

Le passage de l'intestin dans l'estomac se ferait, dit Gallier, au moment de la digestion, alors que le pylore est momentanément béant, ou à la faveur d’une insuffisance pylorique liée à des troubles dyspeptiques, fréquents chez les malades helminthiasés.

Le décubitus dorsal favoriserait aussi le passage des vers dans l'estomac.

L'arrêt des Ascarides dans l'ossopraGes'observe assez rarement ; ilen existecependant quelques faits certains. Ou cet arrêt n'est que transitoire, el un vomissement entraine la guérison immédiate (Tonnelé); ou il se prolonge, el des accidents graves s'ensuivent s’il s'est produit au niveau de la trachée : cet organe est comprimé, el le malade meurt d'asphyxie (Cobbold, Salvolini, Wagner).

Arrivés dans leprarynx, dit Davaine, les Ascarides occasionnent des picotements, une constriction incommode, des efforts de vomissement qui aboutissent à leur expulsion. Quelquefois les malades peuvent les retirer avecles doigts. Du pharynx, les vers ont la possibilité de s'échapper par les orifices voisins.

Leur sortie par le nez est relativement banale, soit au cours de vomissements, soit même après la mort du malade. La guérison: de maux de tête rapportée à ce fait, remarque Davaine, semble n'être qu'une coïncidence.

Ils peuvent aussi s'engager dans larRoMPE p'Eusracue, atteindre

l'oreille moyenne et sortir par le conduit auditif ; ils sont alors généralement de faibles dimensions.

Il est enfin quelques cas non contestables d'Ascarides sortis au niveau dû GRAND ANGLE DE L'OEIL, par les points lacrymaux.

Quant aux prétendus « vers» sortis des sinus de la face, ce sont de simples larves d'insectes.

I n'existe à notre connaissance qu'un seul cas de T'énia rendu par vomissement chez l'enfant, celui de Seeger (obs. 518).

Les Oxyures sont également susceptibles de se déplacer et de se rencontrer dans des régions très éloignées de leur habitat normal (Verdun). On en a vu dans l'estomac (Frank), l'œsophage, le nez et la bouche (Frank, Pomper, Seligsohn). Hartmann a noté l'issue fréquente d'Oxyures par le nez.

Le Trichocéphale ne paraît jamais avoir été vu dans l'estomac.

Il n'existe aucun fait d'embolie des branches de l'artère pulmonaire par l'Ascaride ni par le Trichocéphale chez l'enfant.

De même aucun fait d'Ascaride dans la plèvre.

Dechambre rapporte, d'après les journaux italiens, le cas d’un enfant de six ans chez lequel existait, entre la plèvre et les côtes, une cavité contenant du liquide séro-sanguinolent où nageait un Ascaride. Il y avait aussi 2 Ascarides dans l'æsophage, qui paraissait rongé ; de même dans l'intestin grêle et l'estomac. C’est certainement le cas de Gaddi.

11° Les vers intestinaux en médecine légale.

Nous ne sachons pas que cette rubrique existe en aucun traité de médecine légale: c'est pourquoi nous rassemblons ici quelques observations éparses.

Bajon et Pouppée-Desportes, cités par Davaine, disent avoir fait ouvrir des enfants et des nègres morts dans des convulsions alfreuses et qu'on soupçonnait d'avoir été empoisonnés ; mais ils n'ont trouvé d'autre cause de mort que des paquets de vers entorlillés dans l'estomac et les intestins. Plus récemment, en 1907, Broquet, à l'ile Maurice, a fait l'autopsie judiciaire d'un jeune enfant, également pour soupçon d'empoisonnement: il n'a trouvé qu'un peloton d'Ascarides dans l'intestin.

Davaine relate encore plusieurs observations d'autopsies judi-