CHAPITRE IV

Nous n'oserions pas proclamer que rextériorité de l'agent des maladies virulentes et infectieuses soit universelle, mais nous affirmons qu'elle constitue la règle générale. Il a été dit longuement que des influences physiques, que des corps divers sont capables de détruire cet agent ou de le modifier de façon à Tempêcher de nuire. Dès lors, on peut concevoir l'espérance de préserver les parties superficielles de l'organisme ou les régions profondes ouvertes par le chirurgien de l'abord des microbes ou bien de détruire les microbes dans ces points s'ils s'y étaient préalablement établis, à l'aide de moyens appropriés.

Les mémorables travaux de M. Pasteur sur la panspermie, résumés au commencement de ce livre, ont éveillé dans l'esprit de quelques chirurgiens l'idée de protéger les plaies contre les germes de l'atmosphère. De cette idée, naquirent le pansement ouaté de M. Alphonse Guérin et le pansement antiseptique de M. Lister. Le premier, simple cuirasse filtrante, empêchait aux microbes de l'air de venir coloniser dans les tissus, après l'opération. Le second, non seulement arrêtait les germes, grâce à son impénétrabilité, mais, de plus, n'en apportait pas au moment de son application, attendu que ses pièces constituantes avaient été préalablement désinfectées. Effrayé par les germes de l'atmosphère , M. Lister entreprit même de détruire ceux-ci dans l'air où baigne l'opéré en y pulvérisant une solution d'acide phénique ; tentative louable, logique à l'époque où elle fut conçue, mais bien illusoire aujourd'hui. Nous savons, en efTet, que ces pulvérisations ne sont pas efficacement microbicides. Elles s'attaquent à un ennemi plus fort qu'elles et nous donnent une fausse sécurité. Il faut même se demander si, par une condensation inévitable, elles n'entraînent pas sur la plaie un nombre de microbes plus grand que celui qui tomberait spontanément d'une atmosphère sèche.

C'est, sans doute, pour préserver plus sûrement les plaies que Volkmann avait pris le parti d'opérer sous une douche de liquide antiseptique ; pratique peu suivie, car elle a paru nuisible à la cicatrisation.

Pendant plusieurs années, il était seulement rationnel d'attribuer aux microbes extérieurs les complications des plaies chirurgicales ; actuellement, il serait impossible de prétendre le contraire, puisque la bactériologie a découvert des microbes pyogènes et septiques. Si Ton est assez heureux pour empêcher à ces germes spéciaux d'aborder les tissus entamés par le bistouri de l'opérateur, ceux-ci, obéissant sans entrave à leur plasticité physiologique, marchent vers une prompte cicatrisation. Mais on est persuadé qu'il est plus urgent de se défendre contre les germes déposés sur les corps solides que contre les germes errants de l'atmosphère. Aussi les chirurgiens s'efforcent-ils de faire disparaître les microbes de la surface du champ opératoire, de leurs mains et de celles de leurs aides, de la surface de leurs vêtements, de celles de leurs instruments et de tous les objets exposés à venir au contact de la plaie. Le but qu'ils se proposent peut être atteint par l'usage de solutions antiseptiques pour la toilette de l'opéré et des mains du chirurgien, par l'immersion des instruments, des fils à suture et des éponges, dans des solutions analogues, par l'emploi d'ouate et de gaze antiseptiques. On peut également l'atteindre en substituant les agents physiques de stérilisation aux substances antiseptiques. On lave avec une eau stérilisée par la filtration ou la chaleur, on opère avec des instruments flambés, on panse avec des matières purifiées par une haute température.

M. le professeur Léon Tripier a installé depuis plusieurs années, dans sa clinique de la Faculté de médecine de Lyon, l'outillage nécessaire pour obtenir l'antisepsie sans antiseptiques, c'est-à-dire ce que Ton nomme Vasepsie en chirurgie et en médecine. L'eau aseptique est fournie par des filtres système Chamberland agencés d'une manière spéciale par M. L. Dor ; les instruments construits ad hoc sont stérilisés par immersion dans un bain d'huile chaufTé à 120 degrés; l'ouate, les bandes de gaze, etc., sont purifiées dans l'autoclave à 120 degrés et séchées à 100 degrés dans une étuve-magasin.

Dans tous les cas où le chirurgien opère sur des régions où les téguments sont intacts et les.parties profondes exemptes de foyers microbiens, M. L. Tripier trouve de sérieux avantages, au point de vue de la simplicité de la guérison, à obtenir l'asepsie, sans le secours des substances microbicides.

Mais, si Topérateur intervient pour remédier à des accidents d'origine microbienne ou à des plaies ouvertes aux germes infectieux depuis un temps plus ou moins long, il n'obtiendra pas le résultat cherché s'il se contente d'opposer une barrière aux germes de l'air par l'application d'un pansement aseptique. Il doit associer à l'usage de ce dernier la désinfection du foyer et il poursuit celle-ci par l'emploi de lavages et d'injections avec des solutions microbicides. Pratiquée de la sorte, la lutte contre les microbes reçoit le nom d'antisepsie chirurgicale.

Ainsi comprise, l'antisepsie adonné de merveilleux résultats ; elle a augmenté l'audace des chirurgiens au grand profit de l'humanité. Grâce à la méthode antiseptique, le bistouri pénètre dans les régions qui lui semblaient, il y a quelques années, à jamais interdites, sous peine d'homicide par imprudence, et les maternités de certains hôpitaux sont devenues moins redoutables aux accouchées que les plus opulentes demeures.

Ai-je besoin d'ajouter, après ces quelques lignes, que l'antisepsie est l'objet de toute l'attention du corps médical? C'est une grande déesse dont les faveurs sont acquises à ceux qui suivent le plus scrupuleusement ses nombreuses et délicates prescriptions.

Écarter les agents infectieux d'une plaie chirurgicale ou les attaquer dans les foyers superficiels et circonscrits qu'ils ont créés sont œuvres relativement faciles. La tâche est beaucoup plus laborieuse et plus incertaine si les virus sont plus profondément engagés dans l'organisme, s'ils sont répandus çà et là, sans siège fixe, dans la trame des tissus. Néanmoins, le médecin n'a pas le droit d'abandonner la lutte, de renoncer à faire de Vantisepsie interne, c'est-à-dire à combattre les maladies infectieuses par les modificateurs des virus.

Personne plus que M. le professeur Bouchard ne s'est efTorcé de démontrer expérimentalement et cHniquement la possibilité de combattre avec une certaine efficacité l'agent intime des maladies virulentes dans la profondeur de l'organisme.

On est encouragé à le suivre dans la voie qu'il a tracée d'une main autorisée, si l'on veut bien se remémorer certains faits de la pratique médicale et de l'expérimentation.

Les maladies dont la médecine triomphe le plus sûrement sont les infections pour lesquelles elle a trouvé des médicaments spécifiques. Or ces afl'ections, comme la syphilis et la malaria, sont des maladies virulentes, et leurs médicaments spécifiques, le mercure, l'iode, la quinine et les arsenicaux, sont des substances antiseptiques.

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• Nous ferons remarquer, en outre, que ces substances agissent bien par leurs propriétés antiseptiques, en tuant ou modifiant le virus de la syphilis et de la malaria. En effet, le mercure et riode guérissent les lésions syphilitiques et non les altérations analogues qui reconnaissent une autre cause. De même, la quinine et les arsenicaux n'arrêtent pas toutes sortes d'accidents fébriles, mais quelques-uns seulement parmi ceux qui se rattachent à une influence microbienne.

M. Raulin remarqua, le premier, dans ses travaux sur la culture artificielle de VAspergillus niger, que l'introduction d'une minime quantité de substance antiseptique dans le milieu nutritif peut arrêter ou troubler profondément l'évolution du végétal. Un seize cent millième de nitrate d'argent arrête la végétation ; un cinq cent millième de sublimé corrosif, un huit millième de bichlorure de platine, un deux cent quarantième de sulfate de cuivre diminuent considérablement la récolte. Qu'on suppose, disait M. Duclaux en 1882, un microbe pathogène aussi sensible au nitrate d'argent que VAspergillus niger^ 40 milligrammes de cet antiseptique suffiraient à le faire disparaître du corps d'un homme pesant 60 kilogrammes ; et, si ce microbe évoluait exclusivement dans le sang, il suffirait pour le tuer de 5 milligrammes de substance microbicide.

On s'imagine aisément l'enthousiasme qui s'empara des médecins à la lecture d'une analogie si fermement optimiste, enthousiasme qui s'accrut tout d'abord lorsqu'on s'aperçut, in vitro, que plusieurs microbes pathogènes étaient extrêmement et inégalement sensibles à l'influence des antiseptiques. Mais il fallut bientôt abandonner des espérances conçues à la hâte. Détruire des microbes dans un milieu aussi complexe que l'organisme d'un malade, parmi un nombre prodigieux de forces agissantes diverses, n'est pas aussi facile que de les détruire dans un bouillon de culture. J'en ai fait, comme plusieurs autres microbistes, la malheureuse expérience. MM. Chamberland et Straus avaient montré que l'adjonction d'une très petite dose de chloral à un bouillon de culture empêchait le développement du Bacillus anthracis. J'avais conclu que la chloralisation d'un animal le préserverait des suites funestes d'une inoculation charbonneuse. Illusion décevante ! Un lapin inoculé, plongé dans un sommeil chloralique presque permanent pendant trente heures, inondé de flots de chloral, a succombé dans les délais habituels.

Cet échec n'est pas motif à découragement. Il démontre simplement que tous les antiseptiques efficaces in vitro ne le sont pas toujours et nécessairement in corpore, et que les efforts

doivent tendre à trouver pour chaque virus le microbicide spécifique, c'est-à-dire l'agent efficace à la plus petite dose possible, problème difficile, mais dont la solution a été préparée par les travaux de M. Bouchard.

Au surplus, la médecine doit, à moins d'abdication, se vouer résolument à cette recherche. Elle ne saurait avoir la prétention de guérir les maladies virulentes si elle se bornait à en combattre les symptômes. Son objectif sera désormais de détruire ou d'arrêter au milieu de leurs effets pathogènes les agents de la virulence. Elle se résignera seulement et temporairement à jouer un autre rôle.

On aura une idée générale du but et des voies et moyens de l'antisepsie interne ou médicale, si Ton veut bien réfléchir aux modalités diverses qu'affecte la nocivité des microbes.

Les microbes nuisent aux malades, quelquefois, par leur présence, le plus souvent, par les poisons qu'ils sécrètent. De là l'indication de tuer les microbes in situ, ou de s'opposer à leiir pullulation dans l'organisme malade, ou de les rendre incapables de sécréter des poisons actifs, ou, si l'on ne peut mieux faire, l'indication de détruire ou d'évacuer les poisons au fur et à mesure de leur formation (1).

La médecine entreprendra la lutte avec des armes empruntées aux modificateurs physiques et chimiques des virus.

La dessiccation est un agent de destruction très énergique sur les formes microbiennes non sporulées ; mais on ne saurait songer à en tirer parti dans le cas qui nous préoccupe.

La lumière, les rayons solaires surtout, sont de puissants modificateurs et même des destructeurs des virus sous tous les états; mais, comme ils ne possèdent plus, au delà de la barrière opposée, par les téguments, une influence suffisante, il est impossible de compter sur leur emploi.

La chaleur peut anéantir les virus, à la condition de la porter à des degrés incompatibles avec la vie des êtres supérieurs. Par conséquent, on doit abandonner le projet de détruire radicalement les virus avec son aide. Mais il ne faudra pas renoncer aux effets des températures simplement dysgénésiques. Il suffit d'abaisser ou d'élever légèrement la température optima à laquelle végètent certains microbes pour gêner leur multiplication et amoindrir leur virulence. Ces variations sont parfaitement compatibles avec la conservation des fonctions physio-

(1) Depuis la découverte de R. Koch, on peut ajouter une autre indication : ceH« de détruire les néoformations provoquées pair la présence des bacilles, comme les tubercules dans la phtisie.

logiques de Torganisme. Par suite, on est autorisé à les utiliser, principalement lorsqu'il s'agit de lutter contre des foyers microbiens circonscrits et superficiels.

M. Aubert, de Lyon, traitant les bubons consécutifs aux chancres simples par des bains de siège prolongés à la température de -f- 4042 degrés, aurait transformé ces accidents au point d'éviter la terminaison par suppuration.

M. le professeur Renaut a modéré promptement les effets du microbe de Térysipèle par la réfrigération produite avec le chlorure de méthyle, sans atteindre la virulence des agents pyogènes qui peuvent être associés à ce dernier.

Mais c'est surtout dans le traitement de la fièvre typhoïde par les bains froids que se manifeste le plus nettement la puis sance des modificateurs physiques dans la lutte contre les maladies virulentes.

Si l'on consulte le livre de MM. Raymond Tripier et Bouveret, on verra que la méthode de Brand, adoptée sans restriction par l'École lyonnaise, sous l'impulsion intelHgente et convaincue de M. Frantz Glénard, a diminué la mortalité de plus de la moitié dans les hôpitaux et des trois quarts dans la pratique civile où la maladie est soignée convenablement à son début.

L'action des bains froids, dans la méthode de Brand, est plus qu'antithermique ; elle gêne l'évolution du bacille d'Eberth, comme le prouvent les excellents effets des réfrigérations locales (poitrine et abdomen), ralentit la marche des ulcérations intestinales (Renaut), favorise l'élimination des sécrétions toxiques du microbe typhoïgène par les voies urinaires. au fur et à mesure de leur production (Weill et Roque). Bref, la balnéation réalise plusieurs des qualités de l'antisepsie médicale.

On oppose finfluence bienfaisante des bains froids à la rougeole, la scarlatine, la variole, lorsque la température centrale, dans ces maladies virulentes éruptives, s'élève à un degré inquiétant. Les personnes habituées aux anciennes pratiques médicales ne voient pas sans terreur appliquer, à ces affections, pareille thérapeutique. Elles craignent pour l'éruption, que Ton a regardée comme une crise extérieure salutaire. Quelques mots suffiront à calmer ces appréhensions. Quand ces maladies suivent un cours aussi heureux que possible, l'éruption coïncide avec une température centrale de -|- 39 degrés environ. On n'empêchera pas l'éruption de se produire en ramenant et en maintenant à + 39 degrés une température qui oscille entre -f- 40»,5 et -f 41 degrés, laquelle est fort gênante et même menaçante pour les fonctions du malade.

L'efficacité des modificateurs chimiques des virus ou antiseptiques proprement dits pour combattre les maladies internes microbiennes a été mise en doute par M. R. Koch. Partant d'expériences in vitro, il lui a paru que la dose des antiseptiques nécessaire à stériliser l'organisme entraînerait fatalement la mort. Aujourd'hui, les temps sont bien changés !

M. Bouchard a fait remarquer au Congrès international de médecine, siégeant à Copenhague, qu'il était imprudent de conclure d'expériences in vitro à l'effet des antiseptiques sur les microbes pathogènes contenus dans l'organisme des malades. En présence de cellules vivantes et des liquides nutritifs, la résistance des virus est peut-être moins grande que dans un milieu artificiel (1). De plus, il est des substances presque inoffensives pour l'homme qui, néanmoins, détruisent fort bien certains microbes. Enfin, l'antisepsie médicale ne vise pas seulement à la destruction des virus. Elle estime qu'elle rendra un très réel service aux malades en entravant la pullulation des microbes ou en modifiant les sécrétions toxiques. Ces avantages, elle peut les obtenir avec une dose d'antiseptique qui ne troublerait pas trop profondément le milieu où vivent nos éléments anatomiques.

M. Bouchard ajouta encore que dans quelques maladies, par exemple, la dysenterie et le choléra, l'agent infectieux reste assez longtemps à la surface de la muqueuse intestinale pour nous permettre de l'attaquer avec succès sans convertir toutes les humeurs de l'économie en une solution antiseptique.

Dans plusieurs circonstances, il est vrai, la lutte est poursuivie à la fois dans l'intestin et dans la profondeur des tissus.

Quel que soit le cas, le médecin qui désire combattre les maladies virulentes par les antiseptiques doit concilier la sûreté de l'antisepsie et l'intégrité de l'organisme.

Il ne faut donc pas choisir sur une liste d'antiseptiques établie par des expériences faites dans des milieux inertes. Le choix se déterminera d'après des recherches in anima vili sur le rapport de la puissance antiseptique à la puissance toxique.

M. Bouchard a fait connaître une marche à suivre pour déterminer la valeur des médicaments antiseptiques.

Son procédé, essentiellement comparatif, se divise en trois temps :

Dans le premier, on cherche les doses minima de deux anti-

(l) On voit quelquefois l'inverse. D'après Behring {D. med. Wochenschr., 1887), il faut une plus grande quantité de sels d'argent pour produire un effet antiseptique dans l'organisme qu'i» vitro.

septiques, dont Tun est pris comme type, capables d'empêcher le développement d'un microbe déterminé dans un bouillon donné, et Ton en déduit, par une simple division, le rapport (P) de leur puissance antiseptique ;

Dans le second, on introduit ces deux médicaments dans les veines, sur des animaux de la même espèce, afin de trouver les doses minima qui tuent 1 kilogramme de poids vif; ensuite on détermine le rapport (T) de leur puissance toxique ;

Dans le troisième temps, on divise le rapport T de la puissance toxique par le rapport P de la puissance antiseptique ; le quotient exprime la valeur antiseptique de la substance étudiée relativement à la substance type.

Par conséquent, la valeur antiseptique comparative d'un médicament (V) se tirera de la formule ci-dessous :

Pour plus de clarté, prenons un exemple; comparons le naphtol p au biiodure de mercure. Il faut ajouter à 1 litre de bouillon 40 centigrammes de naphtol pour empêcher le développement du Bacillus pyocyaneus; il suffit de 25 milligrammes de biiodure pour obtenir le même résultat. Le rapport P des

puissances antiseptiques est donc égalâ t m^^c = 16. Autrement

dit, le biiodure de mercure est 16 fois plus antiseptique que le

naphtol p.

Si l'on étudie les puissances toxiques, on s'aperçoit que

15 milligrammes de biiodure de mercure tuent 1 kilogramme

de lapin, tandis qu'il faut, pour obtenir cet effet, S^^SO de

naphtol (3. Le rapport T des puissances toxiques est donc

, ' ,, = 187. C'est-à-dire que le biiodure de mercure est 187 fois 0,01o

plus toxique que le naphtol.

Conséquemment, à dose physiologique, la valeur antiseptique V sera égale à-r«-= 12.

En résumé, à doses compatibles avec la vie, le naphtol p pourra stériliser 12 fois plus de substance que le biiodure de mercure. Le naphtol est donc préférable au biiodure pour essayer d'obtenir l'antisepsie médicale.

M. Maximovitch a déterminé, par le procédé de M. Bouchard, la valeur antiseptique du naphtol a comparativement à celle du naphtol p sur quatorze espèces microbiennes. La dose agéné- Arloing. 17

aique du naphtol a a varié de 8 à 10 centigrammes pour 1000 grammes de bouillon. La dose toxique est de S^^SS par kilogramme de lapin. Si nous nous rappelons que la dose agénésique du naphtol p est 40 centigrammes pour 1000 et la dose toxique 38%80 pour 1000, le naphtol a se montre 4 fois plus antiseptique et 1,19 fois plus toxique que le premier. De sorte que, à dose physiologique, le naphtol a a une valeur antiseptique 3,3 fois plus grande que le naphtol p.

Telles sont les données théoriques qui permettront de dresser un tableau comparatif d*où Ton tirera soit des équivalents thérapeutiques, soit les indications nécessaires à l'emploi judicieux des antiseptiques. Parmi ces indications, la plus importante est relative à la détermination de la dose médicamenteuse des antiseptiques. Afin de nous guider dans cette opération, M. Bouchard a cherché de plus pour chaque substance la dose minima qui, injectée dans le sang, cause quelque trouble des grandes fonctions ; il la nomme dose pathologique.

Le savant et ingénieux professeur a dressé ensuite un tableau où figurent la dose antiseptique, la dose toxique et la dose pathologique de plusieurs substances, rapportées à 1000 grammes de bouillon et à 1000 grammes de lapin. Voici un spécimen :