FIN

ADDENDUM

LE TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE Par la méthode de M. KOGH

Nous disons à la page 298 que M. R. Koch annonça au Congrès international de médecine ouvert à Berlin le 4 août 1890 qu'il avait trouvé des substances capables de rendre des cobayes réfractaires à rinoculation de la tuberculose et même d'arrêter la maladie dans le cas où elle aurait été préalablement communiquée à ces animaux. M. Koch ajouta que, si les espérances qui découlent de ces essais venaient à se réaliser, si Ton arrivait à se rendre maître dans Tune des maladies infectieuses, d'origine bactérienne, de Tennemi microscopique qu'on n*a pu vaincre jusqu'à ce jour dans l'organisme, bientôt on atteindrait le même résultat dans d'autres maladies. Cette phrase contenait implicitement la déclaration que les études de M. Koch allaient bientôt sortir du laboratoire et se poursuivre à l'hôpital. Effectivement de^ expériences ont été faites sous sa direction, par MM. Libbertz et Pfuhl, dans les cliniques de MM. Brieger, W. Levy, Fraentzel et von Bergmann. M. Koch aurait désiré les continuer plus longtemps avant de s'expliquer sur leurs résultats. Mais des indiscrétions et des exagérations s'étant répandues dans le public médical et laïque, il crut devoir faire une deuxième communication à la presse vers le milieu du mois de novembre.

L'auteur y parla des effets physiologiques de son remède sur l'homme

sain et sur l'homme tuberculeux à la suite d'injections sous la peau. Il

nous apprit qu'à dose égale, dose toujours faible, le remède produit

peu ou pas d'effets sur le premier, tandis que sur le second il détermine

Arloing. \ 24

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une réaction fébrile, énergique et une réaction inflammatoire autour des lésions tuberculeuses. Si Faffection siège à la peau, comme dans le lupus, la partie malade se gonfle, rougit, et une sérosité plus ou moins abondante se concrète à la surface ; si elle siège dans les os, les articulations, les ganglions lymphatiques, ces régions deviennent chaudes, tendues et douloureuses. Des réactions analogues, bien qu'invisibles, s'établissent autour des tubercules contenus dans les organes profonds.

Grâce à la réaction générale présentée par les malades, M. Koch a pensé que son remède pourrait servir de pierre de touche, quand le diagnostic de la tuberculose serait difficile à poser par les moyens ordinaires.

Grâce à ses effets locaux, le remède exercerait une action curative ; il ne tuerait pas les bacilles, mais mortifierait le tissu tuberculeux vivant. La guérison ne sera donc entière que si le tissu tuberculeux nécrosé est éliminé de l'organisme. L'élimination aura lieu d'elle-même, lorsque les tubercules occuperont la peau ou les muqueuses ; lorsqu'ils occuperont le poumon, il faudra viser à augmenter l'énergie et la rapidité de l'expectoration; lorsqu'ils seront véritablement emprisonnés dans les tissus, on devra au besoin les extirper.

M. Koch a terminé cette communication en posant autant que possible les indications de son remède : une prompte application, près du début de la maladie, telle est la meilleure condition de succès.

L'auteur a encore parlé du mode d'administration du remède ; mais du remède lui-même, il se borna à indiquer les caractères physiques.

Malgré ces réserves sur la nature du nouveau médicament et l'expérience restreinte que l'on possédait sur son action, on eut de tous côtés le plus ardent désir de voler sur les traces de M. Koch. Un grand enthousiasme se manifesta parmi les malades et les médecins. On se rendit à Berlin ; on demanda de la lymphe (car tel est le nom qui fut donné au remède) de tous les points du globe, et bientôt un nombre considérable de traitements fut institué un peu partout.

Les résultats furent loin d'être toujours satisfaisants. Plusieurs terminaisons fatales furent imputées au remède. A l'enthousiasme succéda une certaine défiance. On se demanda même si les médecins n'encouraient pas une lourde responsabilité à faire usage d'un remède secret.

Le silence obstiné de M. Koch, dont la cause remontait, disait-on, au

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gouvernement prussien, était sévèrement apprécié dans le monde scienliiique.

Ces considérations diverses nous ont probablement valu une troisième communication, à la date du 14 janvier 1891.

M. Koch a fait savoir que le remède à Taide duquel il avait constitué le nouveau traitement curatif de la tuberculose est un extrait glycérine tiré des cultures pures du bacille de cette maladie. Le principe actif est une substance azotée précipitable par Talcool différant des toxalbumines par sa résistance aux températures élevées; il forme environ un centième de la solution glycérinée. Celle-ci est un liquide limpide, brunâtre, que Ton étend en proportions diverses dans une solution phéniquée à 0,5 pour 100.

Le liquide dilué doit être employé en injections sous-cutanées.

On commence par des injections de 1/2 à 1 milligramme par jour, selon le cas et la taille des sujets. On élève graduellement la dose à un ou deux jours d'intervalle, jusqu'à ce que, malgré des doses relativement fortes, on ne voie plus apparaître de réaction générale. La médication peut être suspendue et reprise plusieurs fois de suite au bout d'un certain temps.

Dans la même communication, M. Koch a raconté les observations qui l'ont amené à faire sa découverte, et le mode suivant lequel la lymphe produit les phénomènes généraux et locaux que nous avons décrits. En outre, il exposa qu'il a vérifié sur cent cinquante malades environ la puissance curative et la valeur diagnostique du remède, telles qu'il les avait énoncées antérieurement.

Les assertions de M. Koch ne changent rien à l'état actuel de la question pratique. A Berlin même, les appréciations sur la valeur curative de la lymphe sont fort divergentes. Les renseignements que nous avons recueillis autour de nous, auprès des médecins et des chirurgiens qui ont fait usage du remède, ne diffèrent pas de ceux qui nous parviennent des autres villes de l'étranger. Les chirurgiens ont obtenu, je ne dirai pas des guérisons complètes, mais des résultats quelquefois satisfaisants; ils ont rarement eu à déplorer l'usage du remède. Quant aux médecins, ils ont rarement eu à s'en louer, tahdis que, le plus souvent, ils ont noté une précipitation dans l'évolution habituelle de la maladie.

Faut-il, en cette occurrence, se ranger exclusivement à l'opinion des pessimistes ou des optimistes ?

Il nous paraît plus rationnel d'examiner froidement la découverte de

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M. Koch à la lumière des faits acquis sur l'histoire de la tuberculose. Cette étude, toute théorique qu'elle soit, nous permettra do saisir les liens qui rattachent le traitement de M. Koch aux notions bactériologiques que nous possédons déjà, de dire en quoi elle en diflfère et de prévoir, dans une certaine mesure, les résultats que l'on peut attendre de son application.

M. Koch nous apprend que « le remède à l'aide duquel il a institué le nouveau traitement curatif de la tuberculose est un extrait glycérine y tiré des cultures pures du bacille de la tuberculose >.

Au mois d'août, à l'ouverture du Congres de Berlin, il nous disait : < Tai trouvé des substances qui arrêtent le développement des bacillesy non seulement dans les tubes à culture, mais encore dans Vorganisme des animaux. Toutes les expériences sur la tuberculose sont excessivement longues

< Un résultat est acquis pourtant : le cochon d'Inde, animal excessivement sensible à la tuberculose, devient réfractaire, lorsqu'on le traite par une de ces substances à Vinoculation du virus tuberculeux.

< Cette même substance arrête complètement le processus MORBIDE, lorsqu'on Vinjccte à un cobaye arrivé déjà à un degré avancé de tuberculose et cela sans inconvénient aucun pour l'organisme, >

M. Koch est donc parvenu à procurer l'immunité contre la tuberculose et à déteitniner l'arrêt ou la rétrogradation du processus tuberculeux à l'aide des sécrétions amorphes et solubles du protoplasma du bacille de la tuberculose, car nous pensons qu'il y a identité entre la substance dont il a parlé au Congrès et celle qu'il a préconisée comme remède.

Envisagée au point de vue de la production de l'immunité, cette découverte, malheureusement, n'enrichit pas la science d'une méthode nouvelle. Elle est une simple extension et une application d'une méthode générale dont l'origine est particulièrement française. Cette méthode s'est effectivement constituée peu à peu par les travaux de Toussaint, de MM. Chauveau, Pasteur, Charrin, Roux et Chamberland, Chantemesse et Widal, parmi lesquels il faut intercaler les observations faites à l'étranger par M. Ferran et MM. Salmon et Smith.

On objectera peut-être que M. Koch n'utilise pas tous les produits fabriqués par son bacille, mais seulement la partie précipitable par

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Talcool et soluble dans la glycérine. Nous ferons remarquer que M. Koch a obtenu des résultats suffisants avec des cultures simplement délayées, où les microbes avaient été détruits par la chaleur.

Au surplus, il y a déjà plusieurs années que M. Bouchard a introduit, on France, Fidée d'une distinction entre les sécrétions microbiennes, les unes étant yaccinantes, les autres non vaccinantes et même parfois favorisantes, distinction appuyée depuis par les travaux de MM. Charrin, Roger, Arnaud, Courmont.

Toutefois, on s'abuserait si Ton admettait que la substance vaccinante de tous les microbes dût se trouver toujours dans la partie précipitable par l'alcool. Nous avons montré depuis longtemps que la portion précipitée par l'alcool des cultures du Pneumobacillus liquefaciens bovis est phlogogène et non vaccinante. M. Gamaléia a fait la même observation sur les cultures du microbe du choléra, etc.

Nous faisons cette remarque pour l'édification des personnes qui, incitées par l'exemple et les paroles de M. Koch, chercheraient € à appliquer encore aux autres maladies les principes qui ont servi de base à sa découverte >. Il ne faudra pas toujours chercher servilement dans le précipité alcoolique ou dans l'extrait glycérine, ne pas toujours chauffer inconsidérément ; le principe utile pouvant être ailleurs ou pouvant redouter vivement la chaleur.

Envisagé au point de vue des effets curatifs, le procédé de M. Koch n'a pas jusqu'à présent d'analogue en bactériologie. 11 est impossible de lui comparer la prévention de la rage après morsure. Il se rapproche des médications spécifiques an ti virulentes comme celles qui sont dirigées contre la syphilis, car, comme celles-ci, il détermine la disparition graduelle ou tout au moins la diminution de lésions matérielles tégumentaires ou parenchymateuses.

On a manifesté une certaine surprise en présence des effets locaux engendrés par l'extrait glycérine des cultures du bacille tuberculeux. Cependant tout n'est pas nouveau dans ces effets caractérisés par la genèse d'un travail inflammatoire et nécrosant à la périphérie des tissus tuberculeux. Nous avons effectivement démontré, il y a quelques années, que les sécrétions amorphes du Pneumobacillus liquefaciens bovis et leur partie précipitable par l'alcool pouvaient engendrer des phénomènes inflammatoires dans le tissu conjonctif. Depuis, des pro-

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priétés analogues ont été observées par M. Ghristmas et d'autres bactériologistes dans les sécrétions de quelques microbes.

Nous rappellerons encore que nous avons fait connaître sous le nom Bacillus heminecrobiophilus un micro-organisme'qui hâte la marche du travail destructeur dans un organe en voie de nécrobiose parsuite.de la suppression de sa circulation sanguine, propriété qu'il communique au bouillon dans lequel il a végété et que Ton retrouve dans le dépôt blanchâtre déterminé dans le bouillon de culture filtré par l'action de Falcool.

Les effets phlogogènes et nécrosants de la lymphe de Koch ne sont donc pas sans analogue dans la science. Seulement, on n'avait jamais signalé d'élection comparable à celle que manifeste la lymphe antituberculeuse pour les tissus tuberculeux.

AGn d'expliquer cette action élective, M. Koch a supposé que son extrait de cultures tuberculeuses renferme des substances nécrosantes semblables à celles que les bacilles sécrètent dans les tubercules et qui entraînent la mortification graduelle des cellules constituantes du tubercule. Si, dit-il, < on augmentait artificiellement la richesse du tissu tuberculeux en substance nécrosante, la nécrose s'étendrait alors davantage et les conditions de nutrition deviendraient ainsi beaucoup plus défavorables pour le bacille qu*elles ne le sont d'habitude ».

Cette hypothèse, reposant sur l'addition pure et simple d'une substance nécrosante à celle qui diffuse autour des tubercules, est difficile à admettre. On provoque déjà des effets marqués en injectant 1 à 2 milligrames de lymphe. Or, que peut être, en pareil cas, la quantité de matière nécrosante qui vient s'additionner à celle des tubercules, lorsqu'on songe que cette dose très minime se dilue dans 21 kilogrammes de liquide (5 kilogrammes de sang et 16 kilogrammes de lymphe) chez un homme de taille moyenne? En outre, on ne comprendrait pas, dans cette hypothèse, que l'action nécrosante allât en diminuant, malgré une élévation progressive de la dose, dans une série d'inoculations successives.

Bien plus, on peut se demander si la substance est nécrosante par elle-même. Car, si elle jouit de cette propriété quand elle est diluée pour ainsi dire à l'infini, pourquoi ne la manifeste-t-elle pas au point d'inoculation où elle arrive au contact des éléments anatomiques à un degré de concentration beaucoup plus élevé ?

Lorsqu'on ignorait la composition du remède et qu'on le supposait étranger au bacille tuberculeux, on pouvait songer à la formation d'une

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substance phlogogène et nécrosante par Tassociation de la matière injectée avec les sécrétions qui s'échappent d'un tubercule.

Aujourd'hui, cette hypothèse est moins rationnelle, et pourtant elle nous semble plus vraisemblable que la théorie de Taddition. Toutefois il faut la concevoir d'une autre manière.

Par exemple, en supposant que la sécrétion des bacilles perd une partie de ses propriétés, par épuisement, en traversant la zone superficielle des tubercules et que l'arrivée d'une minime quantité de produits de culture dans cette région la reconstitue plus ou moins à son état primitif.

Nous nous garderons d'attacher un très grand prix à cette explication. Nous sommes entré dans quelques développements à ce sujet pour montrer la nécessité de chercher le véritable mécanisme des effets électifs du remède de M. Koch.

Quant au mécanisme des effets curatifs, il reposerait entièrement, d'après M. Koch, sur les conséquences du travail nécrobiotique : € Les tissus devenus nécrosiques dans une étendue plus grande, € dit M. Koch, se désagrégeraient, se détacheraient et entraîneraient € avec eux les bacilles inclues , partout où les circonstances le per- € mettraient y pour les éliminer au dehors,,. C'est précisément dans < sa puissance à provoquer de telles modifications que consiste^ à « mon sens, l'action du remède. »

Tout en regardant l'action nécrosante du remède comme indiscutable, nous pensons que M. Koch néglige à tort l'influence phlogogène dans le mécanisme de la curation. La phlogose pérituberculeuse s'accompagne d'une abondante diapédèse de cellules migratrices. Celles-ci doivent s'attaquer aux éléments nécrosés du tubercule, les englober et les faire disparaître, comme elles font disparaître les granulations en lesquelles se résolvent les éléments anatomiques qui meurent dans l'organisme.

En effet, sous l'action du remède, on voit des masses tuberculeuses ganglionnaires diminuer considérablement de volume (nous en avons observé un bel exemple dans le service de M. Poncet, à l'Hôtel-Dieu de Lyon), phénomène incompréhensible en dehors de l'influence que nous mettrons en évidence.

L'intervention des cellules migratrices expose simultanément, il est yrai, à la dissémination des bacilles tuberculeux.

Nous dirons plus loin dans quelles conditions cette dispersion peut offrir des dangers.

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Examinons maintenant les faits qui conduisirent M. Koch à sa découverte ; discutons-les et tâchons d'en tirer des conclusions applicables à la prévention et à la curation de la tuberculose.

a. M. Koch aurait établi expérimentalement la non-récidive de la tuberculose. Ce fait considérable ressort de Texposé suivant :

Lorsqu'on réinocule une culture pure de bacilles de la tuberculose à un cobaye préalablement infecté et avec succès depuis quatre ou six semaines, € Tanimal, dit M. Koch, présente, au début, l'agglutinement de la petite plaie d'inoculation, mais il ne s'y forme point de nodule et dès le premier ou le second jour on voit se produire, au point d'inoculation, une altération toute particulière. Cette région devient dure et prend une coloration plus foncée ; d'ailleurs cette altération ne se limite pas exclusivement au lieu de l'inoculation, mais s'étend à la région voisine, jusqu'à une distance de 1/2 à 1 centimètre. Durant les jours suivants, on constate, de plus en plus nettement, que la peau ainsi altérée présente les caractères nécrosiques ; elle est entièrement éliminée, et il reste alors une surface ulcérée, dont la guérison se fait habituellement d*une manière rapide et durable, sans que les ganglions lymphatiques voisins soient infectés,

€ Ainsi les bacilles de la tuberculose inoculés sur la peau d'un cobaye sain exercent une action toute différente de celle qu'ils produisent sur la peau d'un cobaye tuberculeux. > {Semaine médicale, 16 janvier 1891.)

Les phénomènes observés par M. Koch ressemblent à ceux que l'on relève sur certains syphilitiques en proie aune nouvelle infection, phénomènes que nous rappelaient dernièrement M. Diday et M. Dron.

Il nous est bien difficile de glisser sur les résultats de cette expérience, attendu qu'en 1887 nous avons publié des faits qui semblent contredits par ceux de M. Koch.

11 s'agissait alors de démontrer la réinoculabilité de la tuberculose. M. Charrin avait conseillé de chercher les bacilles spécifiques dans les parois des ulcères tuberculeux produits sur les cobayes par une seconde inoculation. De notre côté, après avoir étudié le mode de propagation des lésions tuberculeuses consécutives à l'inoculation sur le lapin et le cobaye, nous avons proposé de choisir ce dernier animal pour établir la réinoculabilité et de procéder sur lui à une inoculation dans un point opposé au siège de la première infection.

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La généralisation tuberculeuse s'établit la seconde comme la première fois dans le système lymphatique, dont les ganglions se tuméfient de proche en proche.

Nous venons de consulter notre ancien cahier de notes ; nous y relevons quatre expériences de réinoculation de la tuberculose humaine sur plus de vingt cobayes. Toutes furent entièrement positives, c'est-à-dire que ces cobayes présentèrent des ganglions tuberculeux à Taine, aux lombes, consécutifs à la première inoculation faite à la cuisse, et des ganglions tuberculeux à la base de Toreille et près de la pointe de répaule déterminés par la seconde inoculation faite sous la peau en ar« rière du cartilage conchinien.

Ce n'est pas tout.

A la suite des expériences où nous avons prouvé :

1° Que les scrofules sont moins tuberculisantes que les tuberculoses viscérales ;

2° Que les premières infectent seulement le cobaye, tandis que les secondes tuberculisent le cobaye et le lapin,

Nous avons cherché à créer l'immunité, chez le lapin, à Taide des tuberculoses humaines atténuées prises directement sur l'homme ou après leur passage sur le cobaye, mais nous n'avons pas réussi.

Aussi, au Congrès pour l'étude de la tuberculose, en 1888, avons-nous lancé une note désespérante à ce sujet : € Si le bacille actif se montre impuissant à vacciner l'organisme contre lui-même, comment pourrat-on compter sur ce résultat en inoculant un bacille atténué ? Celui-ci causera peut-être des lésions locales moins prononcées, peut-être ces dernières suppureront-elles rapidement (1) au lieu de revêtir la forme habituelle des accidents tuberculeux. Mais ce n'est pas là le but vers lequel on doit tendre. L'objectif véritable est de diminuer ou de supprimer la réceptivité des animaux par le bacille de Koch. >

Dans cet état d'esprit, je conseillai alors de créer l'immunité par une sorte de bactériothérapie, en s'inspirant des antipathies morbides révélées par la vieille observation clinique.

En d*autres termes, l'inoculation du virus tuberculeux puisé directement dans des lésions humaines n'a jamais paru, entre nos mains, augmenter la résistance du cobaye aux effets du même virus ; tandis que les

(1) Nous ne nous cloutions pas que nous nous trouverions plus tard d'accord avec M. Koch sur les propriétés pyogènes du bacille tuberculeux mourant.

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cultures pures de bacilles auraient, entre les mains de M. Koch, créé une résistance qui a toutes les allures d'une immunité.

Ce n'est pas la première fois que la microbie moderne démontre la possibilité de conférer l'immunité contre une maladie réputée jusqu'alors inattaquable par ce moyen. M. Straus, par exemple, a réussi à prémunir le chien contre l'affection morveuse.

Bien que le fait avancé par M. Koch soit en contradiction avec des expériences antérieures, il n'y a donc pas lieu de douter de sa réalité.

Toutefois, nous avons le droit de nous demander pourquoi les cobayes admirablement tuberculisés par nous ne révélaient pas trace d'immunité, lorsque nous les éprouvions avec le même virus quatre ou six semaines après la première inoculation.

L'animal étant le même dans les expériences de Berlin et dans les nôtres, nous nous plaisons à trouver la différence des résultats dans l'activité de la matière infectante. Nous imaginons que dans les cultures pures de M. Koch, le bacille s'atténue au point de pouvoir infecter le cobaye vierge, mais d'être incapable de vaincre la faible résistance que le cobaye acquiert par une première tuberculisation. Ou bien, il faut croire que la culture exagère les propriétés vaccinantes des bacilles au détriment de leur pouvoir tuberculisant, ce qui est moins simple.

Par conséquent, nous avons probablement créé une certaine immunité dans toutes nos expériences; mais nous n'avons pas pu la constater, parce que notre virus d'épreuve n'était pas aux degrés d'affaiblissement convenables pour respecter ou tuberculiser partiellement les espèces qui servaient à nos études.

D'ailleurs, depuis la communication faite au Congrès de Berlin, on a signalé, en France, la possibilité de créer l'immunité contre la tuberculose aviaire. MM. Grancber et H. Martin ont obtenu une série de cultures inégalement virulentes dans laquelle une culture atténuée semblait procurer la résistance contre la culture immédiatement plus active. Deux de nos élèves, MM. Dor et Courmont, ainsi que MM. Ch. Richet et Héricourt, ont montré que les produits dissous dans une culture de tuberculose aviaire donnaient au lapin Timmunité contre les microbes de cette culture.

Les bacilles dont MM. Dor et Courmont ont étudié les produits solubles se sont fait remarquer par une particularité curieuse de leur virulence. Introduits dans les veines du lapin, ils ont simplement déterminé des lésions articulaires que M. Ollier et M. Léon Tripier ont

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regardées comme de superbes spécimens de tuberculoses chirurgicales ou locales.

D'où nous concluons que les bacilles avec lesquels on a obtenu et constaté Timmunité étaient des individus à virulence atténuée.

On nous opposera peut-être les idées de M. Koch sur la scrofule et la tuberculose locale, savoir que ces dernières résultent d'une diminution du nombre et non d'une atténuation des bacilles.

Mais nous avons réfuté ces idées dans un précédent travail.

Nous rappellerons que les bacilles d'une tuberculose locale peuvent se multiplier considérablement dans l'organisme d'un cobaye et ne pas changer de virulence. Si les bacilles sont rares dans une tuberculose locale, c'est parce que, étant atténués, ils s'y sont détruits plus facile* ment que dans les tuberculoses généralisables.

En résumé, on peut donc créer rimmunité à un faible degré contre La tuberculose, et donner à l'économie une résistance qui lui permet de triompher quelquefois des bacilles tuberculeux atténués. Il est probable qu'une immunité analogue résulte de l'évolution de la tuberculose chez l'homme ; mais elle ne parvient à restreindre la maladie et à prévenir sa généralisation que dans le cas où la virulence des bacilles est affaiblie. La protection que l'on peut en attendre est en raison inverse de la virulence dans la lésion primitive.

b. Guidé par les considérations précédentes, nous allons rechercher les cas où le remède de M. Koch offrira des chances de succès. Nous estimons que les injections ajoutent peu à l'immunité dont jouissent les tuberculeux, car celle-ci est toujours très faible. Notre attention doit donc se concentrer sur leurs effets locaux.

M. Koch reconnaît que les bacilles ne sont pas rapidement détruits sous l'influence du remède.

Par conséquent, en attendant que les masses tuberculeuses nécrosées soient éliminées au dehors, elles sont attaquées et dispersées plus ou moins avec leurs bacilles par l'action des cellules migratrices que la congestion accumule autour d'elles.

Si l'on a affaire à une tuberculose atténuée, les bacilles ne pourront pas se réimplanter et engendrer ailleurs de nouveaux foyers, parce qu'ils se dissémineront dans un organisme prémuni d'une manière suffisante pour résister à leur virulence, comme dans l'expérience de M. Koch sur le cobaye.

Mais, si l'on a affaire à une tuberculose virulente, l'immunité sera inefficace et l'on assistera à la formation de nouvelles lésions, comme

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dans nos expériences sur le cobaye et chez certains tuberculeux soumis au traitement et dont Tautopsie a été faile par M. Virchow.

La théorie enseigne donc que le traitement de M. Koch doit être dirigé surtout contre les tuberculoses chirurgicales.

Il est remarquable que d'ores et déjà la pratique semble se mettre d'accord avec la théorie sur ce point. Jusqu'à ce jour, ce sont les chirurgiens qui ont obtenu les résultats les plus encourageants. On peut même ajouter que plus la virulence des lésions tuberculeuses passe pour affaiblie, plus les efi'ets curatifs du traitement ont été satisfaisants.

Cependant quelques cas de tuberculose pulmonaire pourraient être amendés par les injections de Koch : ce sont les cas de tuberculose commençante où les bacilles virulents sont si rares qu'ils peuvent être anéantis par les cellules migratives qui fourmillent dans la région malade, et les cas où les lésions, quoique pulmonaires, se rattachent à la présence de bacilles aussi atténués que dans les masses scrofuleuses.

Nous n'insistons pas, tant la chose est simple, sur les contre-indications d'un remède qui précipite la désintégration dans des masses caséeuses pulmonaires abondantes et congestionne violemment les parois de cavernes toujours prêtes à saigner.

L'usage de la lymphe de Koch est donc subordonné, dans une large mesure, au degré de virulence des lésions tuberculeuses. Malheureusement, il nous est difficile de préjuger de cette virulence par les caractères cliniques. Ainsi, les tuberculoses chirurgicales qui nous paraissent justiciables du traitement forment une gamme ascendante de virulence depuis celle de la scrofule jusqu'à celle de la tuberculose viscérale. De sorte qu'il faudra s'attendre à obtenir des résultats différents lorsqu'on leur opposera les injections de lymphe. »

Gonséquemmeut, tous les efforts devraient tendre à apprécier le degré d'atténuation sur le malade. Dans ce but, nous avons préconisé autrefois l'inoculation au lapin et au cobaye pour distinguer entre les tuberculoses chirurgicales qui laissent écouler du pus ; rien n'empêcherait d'inoculer aussi les crachats dans certaines phtisies. Comme il faut songera tirer parti de tout, on devrait étudier à ce point de vue les réactions déterminées parle remède. On sait déjà qu'elles ne sont pas uniformes. Il importerait de chercher si les^différences qui semblent aujourd'hui confuses ne sont pas liées à la virulence des bacilles édiûcateurs de la tuberculose.

L'atténuation ! telle est, à notre avis, la condition quelque peu favorable que M. Koch réclame, sans l'indiquer formellement, pour obtenir € Vaction curative incontestable > de son remède.