FIG
— Fuce externe de l'hémisphère droit. Lésions eorticales indiquées par un grisé.
(Pour la légende, voir fig. 29.)
couche profonde des circonvolutions 2e et 3e frontal ;
3° Enfin, dans le segment moyen de l'hémisphère, une coupe horizontale, passant par la partie supérieure de la capsule interne, montre un vaste foyer formant une véritable bouillie et comprenant tout l'insula, la capsule externe, le noyau lenticulaire et le pied de la couronne rayonnante,.
frontale jusqu’à 3 centim. du pôle
Les coupes microscopiques sériées permettent de compléter cette description : on voit, en effet, que ce vaste foyer de ramollissement qui détruit une grande partie du noyau lenticulaire (putamen et globus pallidus), envoie un prolongement jusque dans la région sous-optique où il se termine dans le noyau amygdalien.en entamant à ce niveau la bandelette optique; dans tout ce trajet, il s'arrête à la capsule interne dont la face externe seulement est entamée,
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La couche optique est ainsi du haut en bas indemne de lésions primitives, et on peut résumer la lésion (fig. 54) en disant qu’elle atteint tout le système des fibres de projection de l'hémisphère droit.
L'examen par la méthode des coupes microscopiques sériées (méthode de Marchi) porte sur la capsule interne (régions thalamique et sous-thalamique)
H.GilleË
FiG. 54, — Destinée à montrer sur un schéma l'étendue du ramollissement cortical 4 et central.
sur le pédoncule cérébral, la protubérance annulaire, le bulbe et des fragments de la moelle épinière.
RÉGIONS THALAMIQUE ET SOUS-THALAMIQUE. — On trouve :
a\Une dégénérescence de toute la capsule interne (segments antérieur, postérieur et rétro-lenticulaire), et des fibres radiées partant du noyau lenticulaire (fibres strio-thalamiques, fibres strio-luysiennes, anse lenticulaire et faisceau lenticulaire de Forel).
b) Dans toute la couche optique une dégénérescence secondaire des fibres radiées et de la substance grise fondamentale, beaucoup plus intense que dans tous les Cas que nous avons examinés jusqu’à présent, ce qui s'explique par l’altération de tout le système des fibres de projection et par celle des fibres du système strio-thalamique. |
Déjà dans la partie supérieure du thalamus on voit la dégénération des faisceaux du segment antérieur de la capsule interne, du stratum zonale et du tænia thalami ; le maximum de dégénérescence est dans le noyau externe de la couche optique, mais le noyau interne est lui-même altéré ; on peut s’en convaincre en le comparant avec le noyau interne du côté sain.
c)Dans les régions ‘thalamique inférieure et sous-thalamique, on voit une dégénérescence considérable du noyau externe de la couche optique, du centre médian de Luys, des corps genouillés interne et externe, du champ de Wernicke, du pulvinar et du bras du tubercule quadrijumeau antérieur ; l’altération de ce dernier faisceau explique la dégénérescence de ques fibres de la substance grise centrale de l’Aqueduc de Sylvius.
La commissure antérieure est dégénérée, la commissure postérieure l’est aussi en partie.
Le corps de Luys reçoit de nombreuses fibres dégénérées provenant du noyau enticulaire par le faisceau lenticulaire de Forel.
La capsule du noyau rouge contient un certain nombre de fibres dégénérées dans sa partie supérieure.
Il ne reste, en fait, d'intact que la substance grise centrale du ventricule moyen, le pilier antérieur du trigone et le faisceau de Vicq-d’'Azyr; et encore ce dernier reçoit des fibres qui proviennent probablement du système radié
strio-thalamique ; elles restent indépendantes au milieu des fibres saines de ce
faisceau et vont au noyau externe du tubercule mamillaire.
2° PÉDONGULE CÉRÉBRAL. — La dégénérescence des fibres du pied du pédoncule est totale, et encore plus intense dans la région moyenne que dans les segments interne et externe.
Le locus niger, du haut en bas, est infitré de fibrilles et de petits grains noirs en relation avec la dégénérescence des fibres du pied du pédoncule, ils sont plus abondants dans la région externe du locus niger et arrivent Jusque dans la zone occupée par le ruban de Reïl médian.
Le ruban de Reil médian, examiné avec un grossissement un peu fort, montre une très fine De qui ne ressemble en aucune façon à la dégénérescence ascendante ou descendante observée dans d'autre cas. (Cas I et IL.)
Elle est, en effet, plus diffuse dans la région sous- optique, où elle est probablement sous la dépendance de l’altération du système radié, qui, de la partie postérieure et ventrale de la couche optique, se prolonge dans la région du Reil médian etla partie supérieure de la calotte; elle peut être aussi due au passage dans le ruban de Reil de quelques fibres courtes détachées des faisceaux qui arrivent dans le locus niger. Elle n’est d’ailleurs presque plus visible dans la
ORAN Lun de Le db de à dé
partie inférieure du pédoncule cérébral et elle est remplacée ici par l'apport des faisceaux nettement dégénérés qui proviennent du stratum intermedium (pes lerniscus profond), et qui pénètrent dans la partie moyenne du ruban de Reil médian (fig. 55 et 56).
30 PROTUBÉRANCE ANNULAIRE. — On retrouve la dégénérescence totale des faisceaux verticaux de la voie pyramidale et comme dans les autres cas une infiltration de la substance grise environnante.
Les fascicules arrondis du pes lemniscus profond sont renforcés par l'apport
Fic. 55. — Coupe parallèle à la bandelette Fi@. 56. — Coupe passant par la optique et passant par la partie inférieure partie supérieure de la protubédu pédoncule cérébral. rance anwulaire.
Dégénérescence du pied du pédoncule cérébral, du locus niger et du pes lemnisous pro-
= fond. (Méthode de Marchi.)
Ag. Aqueduc de Sylvius. — Flp. Faisceau longitudinal postérieur. — Zn, Locus niger.— P, Pied du pédoncule cérébral.— Pea, Pém. Faisceaux du pédoncule cérébelleux moyen. — Pes. Pédoncule cérébelleux supérieur. — Æ7. Ruban de Reil médian. — Zm. Ruban de Reil médian. — ZW. Nerf pathétique. É
des petits fascicules refoulés en arrière par les fibres transverses de la protubérance. Leur importance cependant diminue progressivement de haut en bas ; ils sont peu nombreux dans la région du sillon bulbo-protubérantiel et se rapprochent progressivement de la pyramide.
49 BULBE.— On remarque ici (fig. 57) une anomalie de structure : dans la partie supérieure du bulbe la pyramide bulbaire et la couche interolivaire ne sont pas accollées l’une à l’autre mais séparées par une mince bande de substance grise. Cette disposition spéciale permet de voir des faisceaux isolés au milieu de cette substance intercalaire et quelques fibres dégénérées dans la partie antérieure de la couche interolivaire. © :
Dans la partie moyenne du bulbe, ces faisceaux aberrants du pes lemniscus
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Fi@. 57.— Coupe horizontale passant par la partie supérieure du bulbe. Dégénérescence de la pyramide ct de quelques fascicules dans la partie antérieure de la . couche interolivaire. (Méthode de Marchi.)
Flp. Faisceau longitudinal postérieur. — ÆVj. Noyau juxta-olivaire interne. — Où. Olive bulbaire., — Py. Pyramide. — Æm. Ruban de Reil médian.
profond rentrent dans la pyramide et ne prennent pas part à l’entrecroisement sensilif.
Dans l'entrecroisement de la pyramide motrice on trouve la disposition habituelle des faisceaux pyramidal direct et pyramidal croisé; mais on ne voit pas de faisceau homolatéral.
Remarques. — 1° L'hémianesthésie est due ici à l'interruption des fibres thalamo-corticales ; dans cé cas, la totalité de la couronne rayonnante est sectionnée et la couche optique est comme isolée au centre du cerveau. L’hémianesthésie est {otale puisque la face ellemême y participe, mais elle n'est complète que sur les membres ; en effet, sur la moitié gauche du tronc et de la face, la piqûre de - l'épingle produit encore une certaine sensation douloureuse qui se traduit par un mouvement de défense de la part du malade.
Il semble donc qu'il s’est produit dès le début un degré notable de
suppléance par l’autre hémisphère, et que les membres ont une représentation corticale plus localisée pour la sensibilité. D'ailleurs, la UNS de la motilité plus complète à l'extrémité des membres qu'à la racine montre bien quela représentation corticale motrice n’est pas non plus la même pour toutes les régions du corps.
Avec l’évolution de la maladie on a pu observer aussi que l’anesthésie a diminué à la face, plus que sur le tronc.
2° Dégénérescences secondaires. — L'intensité de la dégénérescence du système de projection s'explique par l’étendue de la lésion qui va presque au contact de la couche optique, et c’est dans des cas semblables, avec une durée relativement longue de la maladie (55 jours), qu'il faut supposer une dégénérescence rétrograde assez intense des fibres thalamo-corticales.
Aussi, comme nous l'avons dit, la totalité de la couche optique est en état de dégénérescence et l’aliération du système des fibres radiées se prolonge jusque dans la région sous-optique.
On constate, dans ce cas comme dans les précédents, des fibres se détachant de la voie pyramidale pour aller :
a) au locus niger et à la substance grise, du même côté que la lésion.
b) des fibres aberrantes destinées au ruban de Reil médian. Le pes lemniscus profond va jusqu’à la couche intérolivaire du bulbe sans prendre part à l’entrecroisement sensitif.
Dans ce cas, malgré la dégénérescence totale de la pyramide, on ne voit après l’entrécroisement moteur, de faisceau homolatéral. Ce dernier n'existe donc pas dans tous les cas.
. Cas IX. — OBSERVATION 50.
Louis R..., 23 ans, garçon de magasin, entré le 4 mars 1896 à l’hôpital Lariboisière, dans le service de M. le Dr Dreyfus-Brissac, salle Barth, ‘n° 18.
Antécédents. — Né de parents inconnus, il ne présente, dans ses antécédents
personnels, que la rougeole à l’âge de 5 ans; il s’est marié très jeune et a
2 enfants âgés de 3 ans et 1 an et bien portants. à
À l’âge de 20 ans, il va à Liège, où il est employé à la porte d’un bazar. Dès -
le premier jour, il se sent indisposé mais il continue à travailler. Au bout de 15 jours, il est pris de violentes douleurs lombaires et entre à l'hôpital; il avait une fièvre intense et 3 grammes d’albumine dans les urines. La fièvre dure dix jours, l’albuminerie vingt jours, et il sort à peu près guéri. Deux mois après, mêmes accidents : fièvre, douleurs lombaires, albuminurie. Après amélioration, il rentre à Paris en janvier 1895. Au mois de septembre de la même année, il souffre de céphalalgie puis de douleurs lombaires; en décembre; il entre à l'Hôtel-Dieu : albumine, 4 grammes par litre, fièvre, céphalée, amblyopie très accusée. Au bout d’un mois et demi de traitement, il sort de l’hôpital, l’albuminurie persiste, l’'amblyopie a notablement diminué.
Le 3 mars 1896, dans la rue, il est frappé d'une attaque d’apoplexie et reste pendant plusieurs heures sans connaissance. Il est transporté le lendemain à l’hôpital Lariboisière.
État actuel. — Motilité : Hémiplégie gauche totale avec Ro de l’orbiculaire palpétral; le facial inférieur est paralysé, le malade ne peut ni siffler ni souffler. La langue est déviée, le voile du palais n’est pas paralysé, il se relève lorsque le malade dit: Ah, mais le reflexe pharyngien est aboli. =
Incontinence d'urine et des matières fécales. Température élevée chaque soir.
Sensibilité générale. — Hémianesthésie gauche très marquée pour tous les modes (le sensibilité (tactile, douloureuse et thermique), plus marquée sur les membres et le tronc:qu'à la moitié gauche de la face et du cou; localisation cutanée imparfaite, notion de position des membres altérée.
Sens spéciaux. — Vue : hémianopsie latérale gauche. Reflexes lumineux et de l'accommodation conservés. L’ouïe est notablement diminuée du côté gauche L'olfaction et le goût ne participent pas à l’hémianesthésie.
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Évolution de la maladie. — L'état du malade s'améliore progressivement; au bout de quelques jours, la fièvre tombe, mais l’albuminurie persiste; la parole, embarrassée au début, devient plus aisée.
Lorsque le malade sort de l'hôpital, à la fin du mois d'avril, l'hémiplégie est déjà arrivée à la période de contracture, le malade marche en fauchant, le bras gauche est en état de flexion permanente, les réflexes tendineux sont exagérés de ce côté; la bouche est encore un peu déviée. On constate toujours une dimiuution notable de la sensibilité tactile, douloureuse et thermique sur la moitié gauche du corps, et une hémianopsie latérale homonyme.
Ce malade rentre à l'hôpital Lariboisière à la fin du mois de septembre, avec des symptômes d’urémie grave : céphalée intense, amblyopie, œdème des membres inférieurs, albuminurie. Son état s'aggrave progressivement et il succombe le 9 novembre 1896, huit mois après le début de l’hémiplégie. L'état de la sensibilité n’a été examiné que superficiellement pendant son dernier séjour à l'hôpital : il y avait encore une diminution manifeste de la sensibilité du côté gauche.
AUTOPSIE. — eins : À l'examen macroscopique, ils présentent l'aspect classique du gros rein blanc ; à l'examen histologique, on trouve des lésions de néphrite épithéliale, dont la distribution dans la substance corticale (glomérules et tubes ufrinifères) est irrégulière et on voit dans les points les plus lésés une infiltration interstitielle de cellules embryonnaires.
Cerveau. — Hémisphère gauche normal.
Hémisphère droit : Pas de lésion corticale; mais sur une coupe horizontale passant par les noyaux centraux, on voit un foyer hémorrhagique déjà cicatrisé ; il répond par sa situation à la description bien connue de l’hémorrhagie cérébrale par rupture d'une artère lenticulo-striée ; il occupe en effet la capsule externe, détruit la partie postérieure du noyau lenticulaire et passe dans le segment postérieur de la capsule interne en détruisant la région dite du carrefour sensitif ; il ne pénètre pâs dans.la couche optique à ce niveau.
Après durcissement dans le liquide de Müller, l'hémisphère droit a été étudié par la méthode de Pal sur des coupes microscopiques sériées allant, de bas en haut, de la région sous-optique à la couronne rayonnante et aux circonvolutions centrales. La méthode de Marchi a été employée pour rechercher les dégénérescences secondaires dans la région sous-optique, le pédoncule central, la protubérance annulaire et le bulbe.
1° Localisation de lu lésion à l'aide de coupes microscopiques sériée. (Méthode de Pal). Ces coupes ne sont pas exactement horizontales, mais dirigées obliquement en bas et en arrière.
a) Sur les coupes les plus inférieures (fig. 58), on trouve en avant la région thalamique moyenne et en arrière la région sous-optique. À ce niveau la lésion occupe la capsule externe et l’avant-mur, elle passe ensuite par la partie postérieure du putamen et du globus pallidus et s’arrête au contact du segment posté-
rieur de la capsule interne ; ce dernier est déformé ct presque toutes ses fibres sont dégénérées, ;
b) Un peu au-dessus, la lésion est beaucoup plus étendue (fig. 59) ; en arrière, elle envahit la couche sagittale et envoie un prolongement dans la circonvolution temperale profonde ; en dehors, elle détruit la circonvolution postérieure de l’insula et se prolonge en avant dans la capsule externe ; dans la
F1G. 58. — Coupe dirigée obliquement en bas et arrière. — Le foyer hémorrhagique est indiqué par un grisé. — Atrophie de la couche optique. Dégénérescence partielle du segment postérieur de la capsule interne. (Méthode de Pal.)
Ce. Capsule externe, — Cia, Cip, Cirl. Segments antérieur, postérieur et rétrolenticulaire de la capsule interne. — @%. Ganglion de l’habenula. — Z. JInsula.— Na, Ne, Ni, Noyaux antérieur, externe et interne de la couche optique. — NC, NC". Tête et queue du noyau caudé. — NL;, NL;, NL:, Segments externe, moyen et interne du noyau lenticulaire. — M». Centre médian de Luys. — Pul. Pulvinar. — T. Lobe temporal. — 7%. Couche optique. — Ré. Radiations thalamiques, — W. Champ de Wernicke. — Zr, Zone réticuléé.
région centrale, elle occupe la partie postérieure du putamen et du globus pallidus, les deux tiers postérieurs du segment postérieur de la Capsule interne, et elle pénètre dans le noyau externe de la couche optique dont elle atteint presque la lame médullaire interne. Les noyaux interne et antérieur du thalamus sont respectés.
c} Sur une coupe passant par la partie supérieure de la capsule interne (fig. 60) et correspondant à la localisation macroscopique indiquée plus haut, la lésion
PDU
Fi. 59.— Coupe dirigée obliquement en bas et° en arrière, passant en avant par {la région thalamique supérieure. (Méthode de Pal.) (Voir la légende fig. 58.)
F1G. 60.— Coupe passant par la région thalamique supérieure, Destruction de la région dite du carrefour sensitif. (Méthode de Pal.)
(Voir la légende fig. 58.)
détruit le segment rétro-lenticulaire et le Liers postérieur du segment postérieur de la capsule interne, en envoyant un prolongement à travers le putamen dans la capsule externe, l’insula et la circonvolution temporale profonde ; en dedans elle intéresse la zone réticulée de la couche optique, mais elle ne pénètre pas dans le noyau externe. La couche optique est aplatie et atrophiée dans sa partie postérieure, on y remarque l'absence de fibres radiées, tandis que dans la partie antérieure le feutrage est net etabondant.
d) Au-dessus des noyaux centraux le foyer hémorrhagique continue son trajet ascendant dans la substance blanche, mais ses dimensions diminuent progressivement et il se termine au milieu des fibres de projection de la circonvolution pariétale ascendante.
2 Étude par la méthode de Marchi de la région sous-optique, du pédoncule cérébral, de la protubérance annulaire et du bulbe.
Dans la région sous-optique, la méthode de Marchi permet d'apprécier plus exactement les dégâts causés par l'hémorrhagie cérébrale. Tandis que la méthode de Pal ne montrait qu'une dégénérescence partielle du segment postérieur de la capsule interne et la diminution des fibres radiées dans la partie adjacente de la couche optique, on voit, après imprégnation par l'acide osmique, que la dégénérescence capsulaire est plus étendue et comprend les quatre cinquièmes postérieurs du segment postérieur, mais il reste au milièu des faisceaux dégénérés des paquets de fibres saines, résultat de la dissection opérée par l'irruption du sang à travers les fibres de la capsule interne.
En outre, bien que l’on soit, en apparence, éloigné du foyer hémorrhagique et qu'il n’y ait plus ici de perte de substance, on trouve une véritable infiltration en nappe de lasubstance grise adjacente au segment dégénéré dela capsule interne ; ce n’est plus, comme dans les autres cas, une dégénérescence secondaire se manifestant essentiellement par la segmentation de Ja myéline des cylindre-axes, on voit un amas d'éléments cellulaires, colorés partiellement en noir, de forme irrégulière et de dimensions variables, et entre eux de petits cristaux d'acides gras en forme d’aiguilles, et des fibres dégénérées.
Cette infiltration, vestige des lésions périphériques de l'hémorrhagie, occupe une Zone qui va en diminuant de haut en bas et fait place vers la partie moyenne du pédoncule cérébral à des lésions de dégénérescence secondaire pure.
Dans les coupes les plus élevées passant par la région sous-optique, l'infiltration de la substance grise occupe la zone réticulée, le champ du faisceau thalamique de Forel, le centre médian et la région du ruban de Reil (partie inférieure du noyau externe du thalamus). Le corps de Luys reçoit par son segment externe des fibres radiées transverses venant du globus pallidus.
Un peu plus bas, sur une coupe passant par l'extrémité supérieure du noyau rouge (fig. 61), le corps de Luys est intact, le locus niger qui commence ici est infiltré comme plus haut le noyau externe du thalamus. Le noyau rouge ne contient pas de fibres dégénérées, sauf dans la portion externe de sa calotte adjacente au ruban de Reil médian.
Le ruban de Reil médian et le bras du tubercule quadrijumeau postérieur qui lui est contigu sont altérés ; on y voit de petites granulations indiquant vraisemblablement une dégénérescence rétrograde de ses fibres à la suite de la lésion
F1. 61. — Coupe parallèle à la bandelette optique, passant par la région sousoptique. Dégénérescence partielle du pied du pédoncule. Infiltration de la substance grise adjacente, (Méthode de Marchi.)
Al. Anse lenticulaire. — Ag. Aqueduc de Sylvius. — Zr@a. Bras du tubercule quadrijumeau antérieur, — Br @p. Bras du tubercule quadrijumeau postérieur, — CL, corps de Luys. — Æ/p. Fasceau longitudinal postérieur. — Zx. Locus niger, — NR,. Noyau rouge. — P,. Pied du pédoncule cérébral, — Pes. Pédoncule cérébelleux supérieur. — @A4. Tubercule quadrijumeau antérieur. — Æm, Ruban de Reil médian. — VA. Faisceau de Vicq-d’'Azyr.
de la partie centrale du thalamus. Le bras du tubercule quadrijumeau antérieur est au contraire intact.
Dans la partie inférieure du pédoncule cérébral, sur les coupes passant par le tubercule quadrijumeau postérieur (fig. 62), la dégénérescence du ruban de Reil médian présente les mêmes caractères ; le ruban de Reil latéral, que dans cette pee vient se placer près de lui, est intact,
: Du sogmént dégénéré du pied du pédoncule se détachent des fibres qui-sé
perdent en partie dans le locus niger et en partie vont par le stratum intermedium s'accoler à la face antérieure du ruban de Reil médian ; mais ces fascicules arrondis pédonculaires du Reil médian (pes lemniscus profond) ne suivent
pe longtemps ce trajet.
‘Dans le tiers supérieur de la protübérance annulaire on ne retrouve pis les
: FIG. 62, — Coupe parallèle à la bandelette optique passant par la partie inférieure du pédoneule cérébral droit. (Méthode de Marchi.) La. Locus niger, — P, Pied du pédoncule cérébral. — Pes. Pédoncule cérébelleux supérieur. — 1, Ruban de Reil latéral. — Æm. Ruban de Reïl médian. — 771. : Nerf moteur oculaire commun. — ZW, Nerf pathétique.
10 Le
faisceaux du pes lemniscus profond ; ils sont ramenés dans le plan anté-
rieur par les fibres transverses ; on ne voit plus dans le ruban de Reïl médian
“que les petitéS granulations que rious avons signalées plus haut et qui d’ailleurs
:séclaircissent-de plus en plus et disparaissent avant la formation de la cougke interoliyaire.
Au niveau du bulbe on voit se détacher de la face antérieure de la pyramide droite dégénérée des fibres arciformes RENTE qu pénètrent ne 2e ae ca dont on pe ici la: trace.
Rémaiñques. — |'— Ce cas montre la nécessité d'employer la
méthode des coupes microcospiques sériées pour la localisation exacte des lésions centrales du cerveau.
L'examen macroscopique ne montrait que la lésion de la capsulé interne et de la région dite du carrefour sensitif (segment postérieur de la capsule interne). En réalité, la couche optique y participe dans des proportions notables, car si on tient compte de l’atrophie de la couche optique et de la rétraction des tissus, il faut conclure que la
perte de substance qui s’est produite dans le noyau externe de la -couche optique devait être beaucoup plus étendue au début de la maladie qu’à la période terminale.
En outre, la méthode de Marchi a eu ici une supériorité incontestable sur les autres procédés histologiques ; elle permet de constater qu’en dehors des pertes de substance produites par l’hémorrhagie il s’est produit des lésions disséminées à la périphérie, sous l'action de l’infiltration de la masse sanguine.
Cette dégénérescence diffuse est très nette dans les parties déclives où elle atteint en particulier la partie ventrale du noyau externe, la région sous-optique etune partie de la calotte du pédoncule cérébral; elle doit exister aussi dans les zones périphériques supérieures, mais la méthode de Pal ne peut en montrer l'existence.
La méthode de Marchi permet également de voir que la dégénérescence des fibres du pied du pédoncule n’est pas compacte et qu’il reste des faisceaux normaux au milieu des fibres altérées.
On ne peut, en présence de ce cas, attribuer la localisation de l’hémianesthésie à une Ésionlimitée, on est même obligé deconclure qu'il existe ici des lésions multiples (région sous-optique, noyau externe du thalamus, capsule interne et couronne rayonnante) sur le trajet des voies de conduction de la sensibilité ; c’est peut-être précisément à
ce fait qu'on doit attribuer l'intensité et la persistance de l'hémianesthésie.
: L'hémianesthésie de la sensibilité générale est accompagnée dans
ce‘cas d’une hémianopsie latérale homonyme, produite par la lésion des radiations thalamiques dans la région rétro lenticulaire (fig. 59).
On trouve aussi dans l'observation une diminution de l'ouie du même côté ; on pourrait être tenté de l'expliquer par la lésion de.la région sous-optique qui a produit une dégénérescence partielle du
- bras du tubercule quadrijumeau postérieur. Mais cette hypothèse ne
serait admissible que si on avait fait un examen complet de l'oreille du malade pour éliminer l'éventualité d’une lésion périphérique (otite moyenne ou interne), et, comme nous l'avons dit plus haut, l'examen d’un grand nombre de cas de lésions cérébrales a permis de conclure que le sens de l'audition, comme celui de l’olfaction, a en réalité, une représentation corticale bilatérale.
Il. — La dégénérescence secondaire de la voié pyramidale envoie des fibres au locus niger et des faisceaux accessoires au ruban de Reil médian. Mais le pes lemniscus profond n'a qu'un trajet relatiment court.
Dans la substance grise du pont on ne voit pas une dégénérescence nette comme dans les autres cas ;la longue durée de la maladie (8 mois) en est probablement la cause, les granulations fines se résorbant plus rapidement.
Cas X. — OBSERVATION 5l.
Henri B.…., 68 ans, épicier, entré le 30 novembre 1896 à l'hôpital Lariboiïsière, dans le service de M. le Dr Dreyfus-Brissac, baraquement, lit no 17.
Ce malade a été frappé le 12 octobre d'hémiplégie gauche, survenue brusquement, sans perte de connaissance.
État actuel, à son entrée à l'hôpital, c'est-à-dire six semaines après le début de la maladie :
Motilité. — Hémiplégie gauche totale avec participation du facial inférieur ; le bras gauche est inerte, la jambe gauche ne peut servir, même pour la station debout. Réflexe rotulien presque aboli à gauche. Incontinence d'urine et des matières fécales. Œdème des membres du côté gauche avec maximum à la main et au pied.
Sensibilité générale. — La sensibilité tactile est conservée sur la moitié gauche du corps et aussi développée qu'à droite; le malade perçoit le frôlement d'un pinceau ou la pression légère de la tête d’une épingle.
Sensibilité douloureuse. — 11 sent partout la piqûre d’une épingle et reconnaît immédiatement si on le touche avec la tête ou la pointe de l’épingle.
La sensibilité thermique est intacte, le malade reconnaît sans retard le contact d’un tube chaud et d’un tube glacé.
La localisation du contact cutané est défectueuse : le point touché par le pinceau est indiqué avec des écarts parfois considérables, mais ce défaut de localisation existe aussi du côté droit et presque dans les mêmes proportions. Pour la piqûre, la localisation est plus précise et les écarts sont, à peu de chose près, les mêmes à droite et à gauche.
La notion de position des membres est altérée pour le côté gauche, le malade p’arrive qu’en lätonnant à toucher avec la main droite l'épaule, le coude, le poignet du côté paralysé, et il a encore plus de peine à trouver le pouce, l'index, le petit doigt de la main gauche. Il ne peut pas non plus reproduire avec le bras droit les attitudes passives données au membre supérieur gauche.
Sens spéciaux. — Vue : pas d'hémianopsie. L'ouie est considérablement diminuée des deux côtés avec abolition de la perception osseuse. L’olfaction et le goût sont altérés au même degré à droite et à gauche.
Le malade s’affaiblit progressivement et meurt le 12 décembre 1896, deux mois après le début de l’'hémiplégie.
AUTOPSIE. — Hémisphère gauche intact.
Hémisphère droit. — Pas de lésion corticale. Sur une coupe horizontale passant par la partie supérieure de la couche optique, on voit un foyer de ramollis-
ne
sement récent occupant le segment postérieur de la capsule interne et empiétant sur le noyau lenticulaire. FACE Après durcissement dans le liquide de Müller, la région thalamique de la cap-
F1. 63. — Coupe horizontale passant par la région thalamique inférieure. Le foyer de ramollissement est laissé en blanc au milieu de la Jigure. (Coloration par la méthode de Pal.) :
Cip. Segment. postérieur de la capsule interne, — Cürl. Segment rétro-lenticulaire de la capsule interne. — MC. Noyau caudé. — Ne, Ni. Noyaux externe et interne : de la couche optique. — NZ;, NL. Segments externe et moyen du noyau lenti-
culaire, — Mn. Centre médian de Luys. — Pul, Pülvinar. — Ré. Radiations thalamiques, — 7%. Couche optique. — Tya. Pilier antérieur du trigone. — V4. Faisceau de Vicq-d’Azyr. — V3. Ventricule moyen. e É
sule interne droite est étudiée sur des coupes sériées colorées par la méthode. de Pal.'Pour les autres fragments : région sous-oplique, pédoncule cérébral, protubérance annulaire, bulbe et moelle, on emploie la méthode de Marchi.
