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même parfois en avant du noyau arqué; elles entrent ensuite dans le raphé médian et traversent la ligne médiane. On perd leurs traces dans la couche interolivaire du côté opposé.
Lorsque se fait l’entrecroisement du faisceau pyramidal, on voit se détacher de la partie inférieure de cet entrecroisement des fibres qui ne subissent pas de décussation et restent dans le cordon latéral droit, du côté de la lésion (faisceau homolatéral). |
6° MOELLE ÉPINIÈRE. — Sur des coupes. faites à différentes hauteurs, on retrouve constamment les trois groupes de fibres pyramidales dégénérées (faisceau pyramidal croisé, faisceau pyramidal direct et faisceau homolatéral).
Ils existent encore dans le cône terminal, et au niveau de la quatrième racine sacrée le faisceau direct et l’homolatéral ne sont plus représentés que par quelques fibres disséminées.
Remarques. — L.— Ce malade, observé six semaines après le début de l'hémiplégie, ne présentait pas de troubles de la sensibilité cutanée, la localisation cutanée étant à peine altérée ducôté paralysé; seul le sens musculaire (notion de position de membres) était atteint.
Ilest difficile d’expliquer cette absence de troubles sensitifs, car les fibres thalamo-corticales doivent avoir été détruites sur une assez grande hauteur dans la capsule interne et la couronne rayonnante ; la dégénérescence du système des fibres radiées de la couche optique est aussi marquée dans ce cas que dans les autres.
Peut-être faut-il invoquer d'abord les dimensions relativement restreintes du foyer de ramollissement, dans le sens de la largeur, sinon en hauteur ? fl faut: peut-être admettre aussi que l'intégrité de la couche optique est en cause, et qu'une lésion des fibres adhérentes (voies pédonculaires) ou des fibres efférentes (fibres thalamocorticales) est moins importante, toutes proportions gardées, qu'une lésion de la couche optique elle-même; la suppléance par d’autres voies se ferait plus facilement lorsque les éléments cellulaires du relai thalamique sont intacts. | ;
Ce n'est qu'une hypothèse que nous indiquons, sans vouloir tran-
cher la question.
© En tout cas, pour l'étude des localisations, ce cas permet de donner la conclusion suivante: une lésion du segment postérieur de la capsule interne avec intégrité de la couche optique peut ne pas donner de symptômes d’hémianesthésie.
: L'absence d'hémianopsie dans cette observation s'explique par la faible étendue des lésions du segment rétro-lenticulaire de la capsule interne, les radiations thalamiques ne sontintéressées qu'enquelques points dans la région sous-optique. Les lésions partielles de la bandelette sous-optique n’ont également pas donné de signes cliniques appréciables à un examen sommaire.
II. — L'étude des dégénérescences secondaires dans ce cas montre :
a) L'intensité de la dégénérescence du système strio-thalamique et du système strio-luysien à la suite de la lésion du globus pallidus;
b) L'infiltration du locus niger et de la substance grise du pont par des fibres détachées de la voie pyramidale';
c) La multiplicité des faisceaux aberrants destinés au qe de Reil médian. On trouve dans ce cas toutes les variétés anatomiques déjà décrites : 1° dans le pédoncule : des fibres superficielles externes, des fibres superficielles internes (faisceau en écharpe) et des fibres profondes (pes lemniscus profond); 2° dans la protubérance: des fibres de l'étage antérieur ramenées en arrière par les faisceaux transverses ;
d) La présence de fibres arciformes détachées de la pyramide bulbaire ;
e) L'origine dans la partie inférieure de l'entrecroisement pyramidal d'un faisceau homolatéral.
Cas XI. — OBSERVATION 92.
- Anna R..., 56 ans, domestique, entrée le 15 juillet 1896 à l'hôpital Lariboi- Le salle Maurice Raynaud.
Antécédents. — Cette femme ne présente pas d'antécédents héréditaires ou personnels importants; elle à eu la fièvre typhoïde à l’âge de douze ans et souffre depuis onze ans d’une fistule sacro-anale opérée sans succès; elle parait indemne de syphilis ; elle a eu dix enfants dont quatre seulement survivent.
Le 24 juin 1896, elle a été frappée d'hémiplégie gauche.
Transportée, quelque temps après, à l'hôpital Lariboisière, elle présente les symptômes suivants &
Motilité, — Bras gauche inerte, la jambe gauche ne fait que quelques mouvements peu étendus, le réflexe rotulien est aboli de ce côté ; la moitié gauche de la face est paralysée, la commissure labiale tombante de ce côté, l'orbiculaire palpébral ne participe pas à l’hémiplégie.
Incontinence d'urine et des matières fécales.
Sensibilité générale. — La malade accuse des troubles subjectifs de la sensibilité : une sensation d’engourdissement presque constante et des fourmillements dans les membres paralysés.
Lorsqu'on examine la sensibilité tactile avec un pinceau ou l'extrémité mousse d’un porte-plume, on observe que du côté de la paralysie le contact est senti chaque fois et aussi bienque du côté droit, mais la sensation est plus persistante à gauche, elle accusesmême souveni le contact lorsqu'il n’a pas lieu.
Pour la sensibilité doulouretise, les troubles sont encore plus nets : au début, la malade ne sent pas une piqüre légère ou accuse une simple sensation de contact, puis au bout d’un instant se manifeste une hyperesthésie très vive ; la piqûre sur le bras gauche est plus douloureuse qu’à droite, la malade ne fait même pas la distinction entre la tête et la pointe de l'épingle, celle éprouve une sensation douloureuse pour lune comme pour l’autre, tandis que sur le côté droit elle les différencie aussitôt.
Au membre inférieur, cette hyperesthésie est tout aussi intense, elle existe également sur la moitié gauche du tronc; à la figure seulement, la sensibilité est égale des deux côtés.
La sensibilité thermique n’est pas normale du côté de la paralysie : le con= tact momentané d'un flacon très chaud ou d’un flacon glacé donne immédiatement la sensation du chaud ou du froid, mais la malade dit que cette sensation, est moins précise que sur le côté droit. Il n’y pas d'hyperesthésie pour un contact plus prolongé, |
La localisation cutanée est normale, et la notion de position des membres paralysés n’est pas diminuée.
Sens spéciaux. — Pas d'hémianopsie. L'acuité visuelle n’a pas varié depuis l’hémiplégie. L’ouïe est presque abolie à droite par suite d’une otite moyenne déjà ancienne; à gauche elle est normale. Le goût et l'olfaction sont conservés,. PSE
Cette malade quitte peu de temps après l'hôpital Lariboisière. L'année suivante, elle est admise à la Salpétrière dans le service de M. le Dr Dejerine ; l'examen de la sensibilité montre une légère diminution des sensibilités tactile, douloureuse et thermique, sans hyperesthésie. L'hémiplégie est arrivée à la période de contracture. La malade, très amaigrie et cachectique, succombe peu après dans le mois de juillet 1897, treize mois après le début de l’hémiplégie.
AUTOPSIE. — Hémisphère droit. Foyer de ramollissement visible sur une coupe passant par le pied de la couronne rayonnante ; la lésion s'étend audessus jusque sous la zone motrice de l'écorce centrale et oCCupe sur une coupe plus inférieure le segment de la capsule interne.
Un fragment du pédoncule cérébral imprégné par la méthode de Marchi ayant montré une coloration suffisante des faisceaux dégénérés par l'acide osmique malgré la durée déjà longue de la maladie, c’est cette méthode qui a été employée pour l'examen des coupes microscopiques sériées de la capsule interne, du pédoncule cérébral, de la protubérance et du bulbe.
CAPSULE INTERNE ET RÉGION SOUS-OPTIQUE. — Dans la région thalami-
que supérieure, la lésion occupe la plus grande partie du segment postérieur de la . Capsule interne et un fragment du noyau lenticulaire jusqu'à la capsule externe: en dedans, elle empiète, mais sur une petite étendue seulement, sur le noyau externe du thalamus.
En réalité, ce dernier est surtout envahi par un épais feutrage de fibres dégé- -hérées qui représentent le système des fibres radiées strio-thalamiques et corticothalamiques. à
Dans les régions thalamiques moyenne et inférieure, la lésion principale n’existe
plus, il n’y a pas de perte de substance, mais on trouve encore à côté des faisceaux dégénérés des zones de nécrose partielle ; elles sont surtout visibles dans la partie centrale de la couche optique et aboutissent au centre médian de Luys (fig. 69), dans lequel le feutrage fibrillaire est beaucoup plus compact.et contient entre ses fibres des amas de corps granuleux et de cellules désagrégées ; comme il s’agit ici d’une lésion déjà ancienne (13 mois), il est difficile de -dire si c’est une lésion primitive ou une altération secondaire survenue à la -suite de la dégénérescence compacte des fibres radiées. ex
-Le reste de la zone externe de la couche optique contient dans la région tha:: lamique inférieure des fibres plus espacées appartenant au système radié cortico-thalamique et strio-thalamique.
Ces dernières proviennent du noyau lenticulaire dont elles occupent les deux segments internes et surtout les lames médullaires, elles forment ensuite les fibres transversales du segment postérieur de la capsuue interne et arrivent dans
Fi@.69.— Coupe horizontale passant par la région thalamique inférieure. Le grisé indique dans le Cip la dégénérescence des fibres de projection verticales, et dans le centre médian un fæyer de nécrose partielle. (Méthode de Marchi.)
Cip, Cirl. Segments postérieur et rétro-lenticulaire de la capsule interne. — CL. Corps de Luys. — CM. Commissure de Meynert. — co4. Commissure antérieure, — A1, Faisceau lenticulaire de Forel. — #h. Faisceau thalamique de Forel. — @X. Ganglion de l’habenula. — AV’. Queue du noyau caudé. —
Ne, Ni. Noyau externe et interne de la couche optique. -— WZ:, NZ,,NL,. Segments externe, moyen etinterne du noyau lenticulaire. — Mm. Centre médian de Luys.— Pul. Pulvinar. — Rtk. Radiations thalamiques. — 7Zya. Pilier antérieur dutrigone. — 7%. Couche optique. — V4. Faisceau de Vicq-d’Azyr. — V3. Ventrieule moyen. — W. Champ de Wernicke, — Zr. Zone réticulée, — ZZ. Bandelette optique. i
la région sous-optique où elles se continuent dans le faisceau thalamique de Forel, le faisceau lenticulaire et le segment externe du corps de Luys; ce dernier contient un nombre considérable de granulations noirâtres.
