SUPERPOSITION OU JUXTAPOSITION

ne pussent pas être compatibles avec la vie ; rtiémianesthésie ne devait donc relever que d'une lésion de la capsule interne. Cette manière de voir, longtemps admise, ne pouvait être partagée que grâce à des examens cliniques incomplets. On sait d'autre part avec quels autres postulats anatomiques elle fut combinée pour édifier la théorie aujourd'hui universellement abandonnée du carrefour sensitif.

Les dissociations symptomatologiques dont une répartition en surface lie pouvait donner la clef, Brissaud proposa de les expliquer par une répartition en profondeur, c'est-à-dire par la superposition des centres de la motricité et de la sensibilité, et non plus par leur juxtaposition : c'est surtout, fit-il remarquer, dans les cas de lésions superficielles n'intéressant <|ue les premières couches de l'écorce que Ton peut observer des troubles de la sensibilité conjointement aux troubles moteurs.

On peut rapprocher de cette interprétation celle que Pitres avait antérieurement appliquée k l'anesthésie hystérique puis à l'anesthésic d'origine corticale en faisant de cette dernière un phénomène bulbo-protubérantiel. Legroux et Brun attribuèrent les anesthésies d'origine corticale à des troubles de la circulation encéphalique, troubles inconstants et variables <M)inmc le symptôme. L'hypothèse proposée par Verger mérite de nous arrêter plus longuement. Cet auteur fait observer que le caractère particulier des troubles sensitifs consécutifs, chez l'homme comme chez les animaux, aux lésions corticales, est de porter surtout sur les sensations qui sont en rapport avec l'exécution des mouvements volontaires : sensations tactiles, musculaires, isolées ou combinées pour former les sensations kinesthésiques, oi sur celles qui concourent h l'exercice du toucher actif. En même temps «ju'il perd la perception des variations qualitatives de différentes sensations, le sujet conserve a la perception de la sensibilité brute ». Partant de ce fait, ret auteur considère comme inadmissible la théorie des c^entres sensitivornoteurs mixtes : c< Cette théorie, en effet, place dans la zone rolandique les centres de perception des sensations cutanéo-musculaires, et nous voyons «pie cette perception, loin d'être une, se fait en plusieurs temps, puisque certains éléments de la sensation {)euvent être abolis, les autres restant intacts. Non seulement la perception de la sensation brute et celle des variations quantitatives et qualitatives de cette sensation ne paraît pas se faire dans un seul centre, mais entre les centres multiples de perception de chaque sensation élémentaire et les centres moteurs volontaires il y a une série d'autres étapes... C'est par ces étapes que passent les diverses impressions de s(;nsibilité générale, déjà isolément perçues, pour s'associer entre elles, de manière à former une représentation mentale consciente qui réglera l'impulsion motrice volontaire et ultérieurement restera dans la mémoire. Jusqu'à

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nouvel ordre, et sauf vérification plus complète en ce qui regarde le œneau de ITiomme, ce sont les seuls centres d'association et peut-être de mémoire musculo-tactile qu'on peut placer dans la zone rolandique conjointement avec les centres psycho-moteurs. »

On peut donc dire que les troubles de la sensibilité sont actuellement considérés comme constants dans le cas de lésion corticale suffisamment profonde et étendue, s'accompagnant de troubles moteurs. L*anesthé«ie absolue n'existe presque jamais, de même que Tanalgésie^ du moins d'une façon durable, mais si on pratique un examen soigneux des modes élémentaires de la sensibilité et de leurs résultantes complexes, on peut toujours en déceler quelques altérations, surtout dans la première période.

Quant aux théories qui furent basées sur les recherches cliniques et eurent pour objectif la nature véritable de la zone sensitivo-motrice» on le> range généralement en deux catégories principales.

Pour certains auteurs, Tripier, l'école italienne, Luciam, To^^ni. Lisso et Dana, etc. , la zone dite motrice est en réalité de nature mixte, c*est-à dire sensitivo-motrice, ou, en d'autres termes, le lieu de réception des excita tions venues de la périphérie et d'élaboration des images motrices.

Pour les autres, Chargot et Pitres, Ballet, les centres rolandiquen sont psycho-moteurs et les seuls troubles durables de leur destruction sont le^ paralysies motrices. Les troubles sensitifs sont accessoires, inconstants, et dus h une lointaine et passagère répercussion de la lésion sur les centrer inférieurs.

On sait que cette théorie a été à peu près universellement abandonnée, du ohnri telle qu'elle avait été proposée au début; mais s'il est définitivement acquis que ni ïe lobi* occipital, ni le faisceau de Tûrck ne jouent dans la sensibilité ^nérale le rôle qu<> l^tir attribuait Guarcot, si Ton n*ose plus invoquer Thystérie pour expliquer la patbogénie à»^ troubles d'origine corticale, on ne saurait passer sous silence l'intéressant essai d'adapUtion aux acquisitions nouvelles dont cette doctrine fut l'objet de la part de VEBGim. Ij conception de cet auteur a été exposée plus haut dans ses termes propres. Il est facile dr Yoir qu'elle accorde plus d'importance que celles qui l'avaient précédée aux phénoimori d'association non pas « histologiques »>, c'est-à*dire inaccessibles à l'analyse physiologiqiM'. mais de zone à zone, » fasciculaires », au sens de Flecusig; il est mémo intéressant J* constater la similitude des conclusions obtenues par des voies différentes et d'une î»/^* tout indépendante par ces deux auteurs. Mais Verger remarquant, avec raison du rH'*. f|up les troubles de la sensibilité sont électifs, restreignit le rûle des processus d*associali{>« aux sensations complexes au liôii de l'étendre à tous les modes de sensibilité: il «emblf cependant qu'une sensation quelconque ne peut exister qu'autant qu'elle rencontre <bn% les centres des résidus ou souvenirs ayant quelques rapports avec elle : les sen»atwi» complexes mettent évidemment en jeu un plus grand nombre d'associations et des rÂidi» plus \ariés, mais rien ne permet de les distinguer radicalement des sensations simple*.

D'un autre c(ité, cette interprétation des relations corticales de la sensibilité ti6t^ motricité considère le fait de conscience comme une limite nécessaire établie entre ir^ excitations centripètes et les excitations centrifuges. Or, si le phénomène subjectif eii»*'

DISPOSITION IIHVERSE DES CONDUCTIONS MOTRICE ET SESSITIVE C79

nécessairement dans certains processus d'association, en particulier dans ceux qui sont nouveaux et complexes, il peut et doit être considéré comme un fait surajouté, contins gent, incapable de représenter une barrière immobile entre les processus qui appartiennent encore à la catégorie des excitations centripètes et ceux qui font déjà partie des excitations centrifuges. Il est impossible d*affîrmer, devant les preuves que Ton réunit de toutes parts, que tous les processus corticaux soient forcément conscients.

En outre, d*après la même manière de voir, le phénomène sensitif exigerait pour se produire la mise en jeu de territoires très étendus de l'écorce et autres que la zone rolandique qu^ils recouvrent du reste mais en la dépassant largement. Quel que soit le titre auquel ces régions de Técorce interviennent dans la sensibilité, que ce soit comme zones (( sensitives » ou comme lieu d'association, si leur intervention est nécessaire et si la zone rolandique ou son voisinage immédiat ne suffît pas aux représentations sensitives, cette théorie est passible des' nombreuses objections anatomo-cliniques et expérimentales qui furent élevées depuis longtemps contre Tancienne conception de Ciiarcot.

Quant à la corrélation relevée par Verger entre les troubles moteurs et sensitif» et quant à l'intervention demandée à ceux-là dans la pathogénie de ceux-ci, on ne peut la considérer comme nécessaire, pas plus que des associations conscientes ne sont nécessairement comprises dans le cycle qui réunit les excitations centripètes aux influx centrifuges.

On peut laisser provisoirement de côté la question do la localisation corticale des processus de motricité et de sensibilité : l'histoire des doctrines de Ferrier, Horsley» ScHiCFER, Charcot, démoutre que la séparation des centres corticaux est incapable d'expliquer la dissociation clinique des troubles moteurs et sensitifs ; d'autre part, la conception de la zone sensitivo- motrice de Munx, Bastiau et de la généralité des auteurs modernes laisse dans l'ombre certaines particularités cliniques dont ni la stratification des centres, ni l'intervention, d'ailleurs gratuite, de l'hjstérie, ne parviennent à donner la clef. Il est donc permis de chercher une explication ailleurs que dans la répartition topographique.

Si l'on compare le trajet des voies centrifuges, de l'écorce à la moelle, à celui des voies centripètes, on peut remarquer que ces dernières sont disposées de telle sorte que les excitations qu'elles apportent tendent de plus en plus à diffuser à mesure qu'elles parviennent à des étages plus élevés : déjà moins dense au niveau des noyaux de Goll et de Burdach, car elle a auparavant diffusé dans les cordons latéraux et dans la substance grise, l'excitation conduite par une fibre radiculaire .postérieure a perdu d'autre part une partie de ça spécificité primitive car elle se charge de tous les influx qu'elle réveille en passant dans les centres gris qui se trouvent sur le passage des excitations venues d'autres territoires de la périphérie : mêmes modifications au niveau de chacun des relais ultérieurs, placés sur la voie directe ou sur les embranchements. Mais c'est dans l'intérieur de l'écorce même que les dispositifs de diflTusion se présentent à l'état le plus parfait, car ils sont constitués, non seulement pas les collatérales des fibres centri- (lètes, mais par toutes les cellules avec lesquelles ces dernières se mettent en contact et les ramifications de ces dernières; quoique le domaine qu'une fibre centripète s'adjuge par ce moyen ne puisse pas avoir de limites nettes et ne corresponde qu'à une diffusion plus dense, on s'explique ainsi qu'une lésion corticale, même assez étendue, puisse ne pas intéresser tout le territoire cortical d'un système de fibres centripètes. Il est à peine besoin de faire remarquer, avec Mott, qu'il n'en est pas de même pour les fibres centrifuges, et que la section du neurite d'une cellule pyramidale abolit d'une façon définitive l'union qu'il établissait entre la cellule multipolaire de la corne antérieure et la Pyramidale de l'écorce. Cotte disposition inverse a été depuis longtemps et à juste titre invoquée pour expliquer l'opposition qui existe entre le caractère irrémédiable des troubles moteurs par déficit cortical et la rapide disparition des troubles sensitifs relevant de la même lésion, mais il semble qu'elle n'est pas suffisante pour comprendre l'indépendance clinique des deux ordres de symptômes relevant d'une même lésion rolandique et qu'il faut en outre tenir compte du caractère contingent et surajouté du fait de conscience qui survient à propos des phénomènes centripètes et centrifuges. Ce caractère surajouté découle en

()8o PHYSIOLOGIE GKNÉRALE DES CENTRES COUTICAIX

partie de cr. fait <|ue toute sensation, même la plus simple, repose sur un nombre indttcrminé d'associations non seulement bulbo-méduUaircs mais corticales. Il est évident <|u*une excitation arrivant dans un cortex vierge ne pourrait être reconnue et que b sensation qu'elle provoque dans un cortex chargé de résidus sera d'autant plus voisine de la perception que le nombre des associations mises en jeu sera plus considérable ; la iiatun* des résidus mis en usage varie naturellement pour chaque mode de sensibilité, mais !«' mécanisme ne peut pas différer pour les modes complexes et ceux qui paraissent les plu« simples. Parmi ces associations, il en est qui demeurent insconscientcs : ce sont probablement celles qui ne portent que sur un petit nombre de n^sidus identiques; il en est qui sont conscientes; les unes et les autres peuvent englober des éléments moteurs (cellule^ pyramidales ou autres) ou bien ne pas en contenir. (Test ainsi que la destruction d'un territoire de la zone rolandique peut abolir la motricité sans avoir sur les association^ conscientes une répercussion durable, si celles-ci atteignent un certain nombre; il ;» j d'ailleurs ici do grandes variations individuelles. Les associations motrices peuvent inversement être respectées, les processus conscients étant abolis; mais il ne s'agit alors le plii^ souvent que de processus très complexes qui ont besoin d'un grand nombre d'éléroenU. tels ceux du toucher actif. En refusant le caractère de phénomène d'aioociatioD aui sensations dites élémentaires, on se prive des interprétations qui se sont montrées le plu* fécondes pour les formes complexes de sensibilité, de mémo qu'en faisant du phénomènr subjectif un intermédiaire nécessaire, ou rend moins claire l'action dissociante de^ lÔMim* corticales.

La .sensation de douleur est produite, par délînilion, par une excitation trop forU-. c'est, de plus, une sensation primordiale au point de vue phvlogénélique, nécessaire à l« lutte pour l'existence, et non de perfectionnement : toutes choses égales d'ailleurs, i^ associations se réveillent naturellement en plus grand nombre à l'appel d'une voix |ilo« puissante, aussi le caractère conscient est-il, non seulement constant dans ces cas, mai* doué d'une tendance à elTacer rapidement les autres phénomènes conscients grâce à b dissolution et à une nouvelle répartition des associations préexistantes. On peut reman|uer h ce propos que les douleurs d'une certaine durée tendent au début à éveiller dans Tespril du patient de vagues comparaisons, et que cette tendance <lis|)aratt ù mesure que l'eiritation devient plus forte et que l'ordre des premières associations fait place au chao* dr l'émeute générale. Otte facile diffusion met la douleur ti l'abri des lésions corticale» qut ne dépassent pas une certaine étendue : aussi n'observe-t-on que rarement l'analgésie «consécutivement aux lésions rolandiques.

Uhypoesthêsie est au contraire très fréquente : c'est que les sensations tactile» » sauraient être le résultat des associations hasardeuses qui se produisent dans la doule«ir: elles dérivent d'associations déterminées, sanslesquelles l'excitation arrivée delà périphénf ne saurait être l'objet d'une comparaison ni d'une reconnaissance : aussi les tensitîom tactiles sont-elles beaucoup plus souvent affaiblies par les lésions corticales que les sensation» douloureuses. C'est pour les mêmes raisons que les formes complexes du toucher sont phi*atteintes que les formes les plus simples, car le toucher actif, les formes cultivées du «en* tactile, ont besoin d'une quantité plus considérable de souvenirs déterminés dont un ccrUi» nombre se trouve toujours entravé par la lésion corticale. De même que celle-ci a «au^eaune répercussion plus profonde sur la motilité du pouce que sur celle des autres doi^* de même, la sensibilité de la main, sensibilité qui est faite de souvenirs plus compleit^. est-elle plus souvent et plus profondément atteinte que celle du bras ou du dos qui n'a pour substratum que des résidus simples et uniformes dont un nombre suffisant peui toujours subsister. Entre la faible différenciation de la zone du tronc et la diflerenctatiiw extrême de la zone « oculaire » ou de la zone » auriculaire », les zones <« acrokinesU»'siques » occupent une portion intermédiaire, ainsi que l'indique la symptomalolofv toujours bien dessinée de leurs lésions respectives. Si les mouvements de la main n'étaîrrii pas indépendants de ceux du bras, la sensibilité de la première ne serait pas plus atlani'' que celle du second, par des lésions d'étendue égale. Mais ce n'est pas un motif suflÎMni

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puur diiv, avec Verger, quo u ce «ont surtout les scn»alions (|ui présentent avec l'exécution des mouvements volontaires une relation étroite que 1rs lésions corticales altèrent le plus profondément » : 8*il en était ainsi, si Tintervcntion des Pvraraidales était inévitable dant^ toutes les associations nécessitées par les excitations venues de la main pour devenir conscientes, on ne comprendrait pas que la motilité et la sensibilité pussent être dissociées par une même lésion et que la main put être paralysée sans perdre sa sensibilité, a Ln> sensations douloureuses ( niovens do défense dont Tabsence ne peut porter aucune entrave à la locomotion volontaire) sont rarement atteintes. » Il n'est pas juste d'expliquer par Tabsence, k l'état normal, des processus moteurs entravés par la lésion, la persistance des sensations douloureuses : les résidus moteurs peuvent ne pas être détruits par la lésion et rependant leur mise en jeu peut rire n*ndue impossible. Quant k la nécessité do leur intervention, elle n'est pas absolue, car ils ne sont pas indissolublement liés aux représentations tactiles comme ils le sont a\ec certaines représentations du langage : contingents comme les associations qui deviennent ronscient4;s, ils peuvent être st'part'ment prisa partie par la lésion corticale.

Le caractère transitoire des troubles de la s<?nsibilité, opposé à la permanence des altérations de la motricité, cadre mieux avec la doctrine de rindéjiendance respective des pruressus centripètes, centrifuges et conscients, et avec la contingence de leurs relations, qu'av«»r la manière de voir qui considère les deux premiers comme indissolublement unis au dernier, et ne pouvant se relier l'un à l'autre que par son intermédiaire. De plus, en faisant de chaque sensation un processus essentiellement complexe on comprend, plus facilement qu'on ne le pourrait pour un phénomène simple ou au moins homogène, l'entrée en jeu de nouveaux résidus, consécutivement h la [terte ou au fractionnement des résidus anciens : le sens tactile est récupéré a>ant le toucher actif, plus endommagé nécessairement, d'autant plus que les sensations simples peuvent, sans que la substitution soit décelable, se contenter de résidus a peu près équivalents, ce qui ne saurait être le cas pour les sensations plus complexes. Knfîn. les siMisalions viscérales qui, h l'état normal, représentent le degré extrême de la diffusion, sont complètement à l'abri des lésions corticales, jiour les mêmes raisons que les sensations douloureuses.

Il semble, en résumé, que le phénomène subjectif ne doive pas être considéré comme le principal critérium, dans 1 interprétation des symptômes cons<*cutifs aux lésions corticales: il ne faut pas s'attendre » le rencontrer nécessairement sur la cime dont les excitations centrip(*tes ont à gravir un versant pour passer dans le domaine des processus centrifuges ; cette cime n'(*st pas continue : des cols ou des éboulements peuvent permettre à l'armée d*invasion de gagner le versant opposi» sans s'exposer au soleil qui n'éclaire que les sommets, la lumière de la conscience. Les engagements ne sont jamais tentt'^s que par des individus groupés dont quelques-uns peuvent aller en éclaireurs jusque sur un des points culminants, mais sans que cela soit nécessaire à la progression de la masse des influx centripètes. Une lésion limitée peut barrer Fim des chemins et détruire électivement ceux qui conduisent les excitations centripèU^s aux associations conscientes ou aux associations motrices].

Article III. — Ce!<itres sensoriels.

La physiologie des centres sensoriels est à certains points de vue mienx connue que celle de la zone sensitivo-motrico générale: quelques mots suffiront k exposer ce qu'il y a de plus important à connaître dans leur fonctionnement.