A ACQUITTER PAR BATAILLON

Hôpital de..

de gardes nalionales volontaires du département de

État des hommes du bataillon de gardes nationales volontaires du département de

qui ont été reçus à l'hôpital de

pendant le mois de de la retenue à

exercer sur la solde dudit bataillon, à raison de six sous par journée de volontaire, et du double du prix entier de la journée, pour celle de l'officier, savoir :

(Huit colonnes disposées comme il suit).

d" Noms des compagnies.

2" Noms de baptême et de famille.

3° Grades.

4°, 5" et 6" Jours d'entrée, — de sortie, — de la mort.

7° Nombre de journées.

8° Montant de la retenue à exercer sur les bataillons.

Je soussigné, directeur du dit hôpital, certifie le présent état conforme au registre tenu pour les journées de malades admis au dit hôpital. Fait à

Vérifié et arrêté par nous commissaire des guerres, chargé de la police du dit hôpital, la présente feuille de retenue à la quantité de journées dont journées de volontaires à raison de six

sous chaque, et journées d'officier à raison de le tout montant

ensemble à la somme de laquelle sera retenue sur la solde du dit

bataillon. Fait à