CHAPITRE HI Anévrysmes artério-veineux

La communication d’une artère avec une veine est, aux membres, le plus souvent traumatique; dans les quatre cinquièmes des cas, elle siège au pli du coude et est due à une saignée malheureuse de la médiane basilique. Cependant elle a été vue ailleurs, notamment à la jambe, attribuable alors à une foule d'agents vulnérants; toutefois, elle est loin d’être la conséquence obligée d’une lésion simultanée d’une artère et d’une veine voisines.

L’abouchement peut être direct ou se faire au moyen d’une poche de formation nouvelle, intermédiaire, artérielle ou veineuse, contenant rarement des caillots fibrineux. Les deux vaisseaux sont flexueux, dilatés, surtout au-dessus ; les parois veineuses s’artérialisent, tandis que les tuniques artérielles se rapprochent de la structure des veines.

Les symptômes sont : une tumeur pulsatile, laquelle offre, comme signe propre, appréciable à la main et à l'oreille, un frémissement continu, redoublant au moment de la systole, le thrill des Anglais. 11 siège surtout à l'orifice de communication, mais se propage le long des vaisseaux, ce qui est un bon moyen pour localiser la lésion. Les symptômes disparaissent quand on comprime l'artère au-dessus, aug-

ne

mentent quand on la comprime au-dessous, diminuent quand on presse la veine.

De plus, le membre est engourdi et la sensation (pour la jambe) augmente pendant la marche; il y a un notable affaiblissement musculaire, une sensation de froid qui coïncide avec une hyperthermie locale, de l’hypertrophie avec sclérème, des ulcérations cutanées, signes moins constants.

J'ai pu réunir cinq cas d’anévrysmes artério-veineux de la jambe, et j'ai eu la bonne fortune d’en observer moi-même un dans le service de M. le professeur Denucé. Quand je les aurai relatés, je reviendrai au pronostic et au traitement.

OBSERVATION XXXVII. — Th. ANNANDALE. (Lancet, 1876, t. IL, p. 531.)

J. U..., vingt ans, entré à l’infirmerie d'Édimbourg. Six semaines auparavant, il avait reçu, dans le mollet, une piqüre par une pointe de fer. La blessure s'était refermée, mais il était survenu une tumeur présentant tous les signes d’un anévrysme artério-veineux. La compression, d’abord essavée, fut bientôt abandonnée comme inefficace et d’ailleurs intolérable. Alors, avec toutes les précautions de la méthode antiseptique de Lister, le membre ayant été rendu exsangue par l'élévation et par la compression de l’artère, on fit, au milieu de la jambe, l’incision classique pour découvrir la tibiale postérieure, plutôt que d'agrandir la blessure primitive ; on trouva l'artère et la veine communiquant l’une avec l’autre au moyen d'un petit sac; et on ha chaque vaisseau au-dessus et au-dessous de leur ouverture. Cinq semaines après, le malade sortait guéri.

OBSERVATION XXXVIIL. — W. CapGe. (London Med. Journ ., 4850, t. II, p. 126.)

A un homme de trente ans, on avait amputé le pied par le procédé de Syme pour une tumeur blanche : on avait lié trois petites artères; la plaie se réunit par première intention. Le treizième jour, on constata, au côté interne du moignon, une petite tumeur grosse comme une noix, rouge, donnant un bruit de souffle élevé, dont le blessé sentait lui-même les pul$ations, assez fortes. Malgré quelques petits abcès, la cicatrisation se compléta à la chute des fils, et le malade put bien marcher avec un membre artificiel.

Quinze mois après, au même endroit, on retrouva une tumeur plus grosse, avec les battements plus forts, et le souffle perçu même à distance. On allait employer la compression de la fémorale, quand le malade mourut brusquement d'étranglement intestinal. À lPautopsie, on trouva, sous la peau, la branche interne de bifurcation de l'artère tibiale postérieure fort dilatée, formant un petit sac de la grosseur d’une fève, qui s’abouchait avec la veiné placée à côté de lui.

OBSERVATION XXXIX. — CHassalGNAC. (Bull. Soc. chir., 30 août 1843.)

Biarnés, de Nantes, vingt-cinq ans, reçut, en duel, une balle de pistolet qui lui traversa le mollet droit de dehors en dedans; on sortit de la plaie des morceaux du pantalon, puis on fit un pansement simple. La cicatrisation sembla s'arrêter vers le vingt-quatrième jour; le malade ressentit des élancements dans la jambe ; les médecins, y percevant un bruit de souffle, conçurent l’idée d’un anévrysme à son début, et envoyèrent le malade à Paris. Velpeau et Chassaignac diagnostiquèrent un anévrysme artério-veineux au bruit de bouillonnement, et siégeant sur la übiale postérieure, parce que ce bruit se propageait vers la malléole interne, non ailleurs. Les deux savants chirurgiens firent cicatriser le trajet resté fistuleux avec le nitrate d'argent, et, jugeant toute opération inutile et dangereuse, ils proposèrent la compression au moyen d’un bas lacé. En suivant cet avis, le malade put se remettre à ses affaires.

Dans son Mémoire sur les anévrysmes des membres, inséré aux Arch. gén. de Méd., 1851, t. XXV, p. 2%8 et s., Chassaignac insiste, comme signe propre de l’anévrysme artério-veineux, sur ce bruit de bouillonnement se propageant le long des vaisseaux.

OBSERVATION XL. — Donsey (de Philadelphie). (Hogdson, Mal. art. et vein., trad. Breschet, t. IT, p. 369. Cité par Follin avec le cas de Cadge.)

Un homme avait reçu dans la jambe un coup de fusil chargé à gros plomb ; quand la plaie fut guérie, on découvrit, à son frémissement particulier, un anévrysme variqueux situé au-dessous du genou. Douze ans après, loutes les veines du membre inférieur s'étaient dilatées progressivement, toute la région était fort douloureuse, et des ulcères rebelles occupaient le bas de la jambe. Ne sachant où retrouver la communication artério-veineuse, Physick

EX

et Wistar, sur avis de Dorsey, lièrent la fémorale en son milieu. La gangrène se manifesta bientôt, et, quand l'élimination se fit, il survint une très fortehémorrhagie veineuse qui récidiva, malgré la ligature, et emporta le blessé par anémie. À l’autopsie, l'artère fémorale et toutes les veines étaient considérablement distendues, et il y avait une libre communication, à travers un sac, de l’artère tibiale postérieure dilatée avec la veine.

OBSERVATION XLI. — J. IsRAEL. (Rev. d'Hayem, 1878, t. XIF, p. 291, ex Archiv. f. Klin. Chir.)

Une petite fille de neuf ans, porteuse d’un nœvus originel et d’une hypertrophie excentrique du cœur, présentait, au membre inférieur, une augmentation générale, des varices ulcérées rebelles sans pouls veineux, et, sur le trajet de la tibiale antérieure, une tumeur pulsatile donnant un bruit arlérie] diastolique. Des injections d’ergotine ayant échoué, on la la fémorale au sommet du triangle; mais il y eut alors une hyperalgésie très marquée du membre, des convulsions pendant trois jours et un commencement de gangrène qui obligèrent de recourir à l’amputation. Dès lors, la tension artérielle et le cœur parurent diminuer, et la guérison se fit.

OBSERVATION XLI°. — SépizLor. (Médec. opérat., 1, p. 230.)

Clinique de Strasbourg, 1848, anévrysme variqueux dans un moignon d’amputation de la jambe à lambeau externe, guéri par la ligature de la fémorale.

OBSERVATION XLIT. — DENUCÉ (inédite). (Notes recueillies par E. Loumeau, interne à Saint-André.) =

J. Sudre, vingt-six ans, épicier, entre à l'hôpital le 24 mars 1881. Il n’a d’autres antécédents qu’un rhumatisme généralisé, à quatorze ans, à la suite duquel son genou droit a été pris d’une tumeur blanche et est demeuré ankylosé. Le 4 janvier précédent, il reçut accidentellement dans le mollet gauche un coup de fusil tiré à trois pas; la charge, composée d’une trentaine de grains de plomb, pénétra tout entière un peu en arrière et vers la partie moyenne du tibia; quelques grains sortirent de l’autre côté du mollet, un plus grand nombre ÿ demeurèrent, et beaucoup sont perceptibles encore à