I. — Tronc tibio-péronier

OBSERVATION I. — Broca. (Trait. Anév., p. 151.)

Benoit, employé, trente-quatre ans, entré le 5 juin 1855 dans le service de

Malgaigne, à St-Louis, pour un énorme anévrysme du haut du mollet droit,

ayant débuté subitement et sans cause connue treize mois auparavant, stationnaire pendant un an, très aggravé le 28 mai par un rebouteur qui emploie le massage et la compression directe. Broca ordonne la compression de la fémorale avec son appareil à double pelote, et la glace localement pour diminuer l’'inflammation. Il y eut un soulagement immédiat. Le sac diminua, durcit, et ne battit plus. Mais il se produisit plusieurs poussées inflammatoires dans la tumeur, que ne purent enrayer ni les antiphlogistiques, ni trois ponctions ayant donné du pus mêlé de sang grumeleux. Finalement, Malgaigne dut faire l’amputation de la cuisse le 27 novembre, et, le 22 décembre, le malade succomba à l'infection purulente. À la dissection, on trouva que la cavité anévrysmale, située sous le soléaire, allait de l’interligne poplité au tendon d'Achille, 5 centimètres sur 16; il n’y avait pas de parois autres que les muscles et le tissu cellulaire, avec des loges secondaires; la poche était pleine de caillots fibrineux, grumeleux, et de pus, le point de départ venait de la rupture du tronc tibio-péronier, les deux artères qui en sortent étant petites, mais perméables. Broca ajoute que si la compression indirecte a échoué, la ligature eût bien moins réussi encore.

OBSERVATION II. — TiLLaUx. (Thèse Gancel, 1879.)

Clara, serrurier, vingt-cinq ans, entré en avril 1878 à Beaujon, pour un anévrysme du haut du mollet, survenu spontanément depuis trois semaines ; le malade était atteint, en outre, d'insuffisance aortique compensée. On essaya la flexion et la glace, qui eurent peu de succès, puis la compression digitale de la fémorale pendant vingt-quatre heures. La coagulation parut se produire, mais la gangrène se déclara, commençant par le gros orteil et

remontant lentement. Un mois après, amputation de la cuisse; les artères étaient athéromateuses et furent liées en masse; pansement de Le Fort à l'alcool. État satisfaisant pendant vingt jours, et alors mort rapide par asystolie cardiaque. À l’autopsie du membre, l’anévrysme, mesurant 9 centimètres sur 5, est situé au-dessous du creux du jarret, et limité en avant par les os, en arrière par l’aponévrose profonde; il est rempli de caillots mous au centre et fibrineux non stratifiés à la circonférence; on ne trouve pas trace de la paroi postérieure du tronc tibio-péronier, et les branches efférentes se terminent isolément au milieu de l’anévrysme; l’origine de la tibiale antérieure était obstruée par un caillot. La pièce est au musée de Clamart. Tillaux explique la production de la gangrène par l'absence de collatérales quand l’anévrysme siège à la partie inférieure de la poplitée, et que son contenu est coagulé.

Béflexions. — Ces deux observations offrent ceci de commun que, le siège de la lésion étant le même, aucune cause traumatique n'étant invoquée, et l’anévrysme étant cependant diffus, la compression indirecte resta sans succès, et l’on dut recourir à l’amputation de la cuisse, qui fut suivie de mort, une fois par pyohémie, l’autre fois par asystolie cardiaque.

Il. — Tibiale antérieure.

OBSERVATION III. — CHABANNE (d’Aubenas). (Gaz. méd., Lyon, 1858, : p. 124.)

Lan draud, cinquante ans, agriculteur aisé, fort, n’ayant souffert que d’une sciatique, gravissait un escalier avec une lourde charge, quand il sentit le le long du mollet gauche une douleur indéfinissable; il lui sembla que quelque chose avait lâché, puis il ne sentit plus qu’une gène légère. Le surlendemain, il constata, au niveau de l’interstice des fibres des jumeaux, une tumeur dure, douloureuse, de la grosseur d’une amande, qui gagna de proche en proche jusqu'à ce que tout le mollet se trouvât pris et démesurément grossi. Des sangsues le soulagèrent d’abord, mais les douleurs devinrent atroces et affaiblirent beaucoup le malade. Quand Landraud est amené à Chabanne, celui-ci ne trouve dans la tumeur ni battements ni expansion appréciables, ce qui ne manquait pas que de l’embarrasser, mais il découvrit un bruit

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de souffle isochrone au pouls, se prolongeant vers la tibiale antérieure ; aussi croit-il à un anévrysme de cet artère à sa naissance. La compression de Ja jambe, par un bandage roulé, est bientôt intolérable. Le 26 octobre 1856, on se décide à lier la fémorale au milieu de la cuisse, sans anesthésie ; le souffle et la douleur cessent aussitôt dans la jambe. Les jours suivants, la tumeur se ramollit et diminue, le malade se remonte. Six mois après, le membre inférieur gauche paraît un peu moins nourri. À quelque temps de là, Landraud eut une attaque d’apoplexie et une hémiplégie droite dont il se remit.

OBSERVATION IV. — MouLiNtÉ. (Journ. hebd., 1839, t. IX, p. 226.)

Une jeune fille de dix-neuf ans avait, en entrant à l'hôpital, un anévrysme gros comme une noix sur le bas de la tibiale antérieure, s’accroissant beaucoup. Malgré l'application de la glace pendant plusieurs mois, la tumeur se rompit ; l’hémorrhagie nécessita la ligature de la tibiale antérieure qui, imparfaitement exécutée, fut suivie de l'amputation de la jambe, à laquelle la malade succomba.

OBSERVATION V. — DeNucÉ. (Bull. Soc. chir., 3.nov. 1875, p. 760.)

M. R..., quarante-cinq ans, d’une bonne santé, fut atteint, en 1875, d’une forte entorse au pied droit, après laquelle il resta, sur le cou-de-pied, une petite tumeur pulsatile, grosse comme une noisette, revêtant tous les caractères d’un anévrysme. Sur les instances du malade, on essaya d’abord la compression digitale, qui fut faite, à la fois, sur la tibiale antérieure et sur la pédieuse ; on la continua pendant dix jours, et la nuit on la remplaçait par des compresses d’agaric. Il y eut une amélioration qui ne se maintint pas. On comprima alors les deux artères par deux pelotes fixées à une gouttière. L'appareil resta eu place cinq semaines et semblait encore devoir amener la guérison, quand sous la pelote supérieure, trop serrée, se développa une légère inflammation qui obligea de recourir à un autre moyen. L’anévrysme était plus dur, battait moins fort et ne se réduisait plus complètement. M. Denucé injecta alors dans la tumeur, à l’aide de la seringue de Pravaz, -une solution de perchlorure de fer à 15°, la tibiale et 1a pédieuse étant comprimées par des aides. Au moment de l'injection, le malade ressentit une sorte de crampe dans les orteils, et la peau du pied devint rouge; mais ces phéñomènes disparurent rapidement et, au bout de dix minutes, les battements

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ayant cessé tout à fait, aux doigts des aides substitua la compression directe, continuée quelque temps encore. Les suites de l’opération furent très simples : Panévrysme guéritrapidement sans aucun phénomène inflammatoire ; le malade . conserva cependant quelque temps une certaine faiblesse dans la jambe, et eut au gros orteil un onyxis-à marche lente, qui se termina par la chute de l’ongle. Depuis, la guérison s’êst maintenue, et, à la place de la tumeur, on ne sent plus qu’une légère induration.

M. Denucé observe, à ce propos, dans sa communication à la Société de chirurgie : 1° que l’on a bien fait de commencer par la compression qui, en produisant des caillots, a facilité la coagulation et atténué l’inflammation; 2% que l’on a eu raison, pour éviter des embolies, de fermer les vaisseaux afférents et efférents; 3° qu'une solution plus concentrée eût pu être trop irritante. M. Giraldès, au contraire, pense qu’une solution plus forte n’eût pas permis ces légers accidents de sang à demi-coagulé. M. Le Fort rappelle que le perchlorure de fer, qui a donné des résultats déplorables dans les principales artères, a réussi dans les artères plus petites.

OBSERVATION VI. — M. DENUCÉ (communication orale)

m'a dit qu’en 1850, étant interne de Michon, à la Pitié, il avait vu ce chirurgien, pour traiter chez un homme un anévrysme, probablement spontané, de la tibiale antérieure au tiers inférieur, lier ce vaisseau au-dessus. Le malade guérit, mais l’Observation n’a pas dû être publiée.

OBSERVATION VIT. — DESGRANGES (de Lyon). (Gaz. Hôp., 1874, p. 27.)

D..., soixante-deux ans, homme fort et nerveux, se fit, en octobre 1879, une entorse au pied droit, laquelle dura assez longtemps, rendant la marëhe très difficile, jusqu’en mars 1873 où on découvrit l’anévrysme gros comme une noix, situé un peu au-dessus de l’interligne. On fit la compression digitale indirecte, intermittenfe, cent soixante heures pendant vingt-trois jours, puis la compression mécanique de la fémorale pendant treize heures. L'état général se releva, il n’y eut pas de douleurs, le malade marcha de mieux en mieux, et la guérison se maintenait cinq mois après.

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OBSERVATION VIII. — Lerenneur (de Nantes). (Mém. Soc. chir., 1847, +. 1,-p. 376.)

Gaulteraye, cinquante ans, percepteur, tombant avec son cabriolet, se fit des contusions nombreuses, surtout au côté gauche, et éprouva aussitôt après de violentes douleurs au cou-de-pied droit, avec gonflement et engourdissement de la jambe et du pied; la tuméfaction, qui progressa pendant quatre heures, remontait verticalement sur le devant de la jambe, dans la direction de la tibiale antérieure, et provenait évidemment d’un épanchement sanguin qui, du reste, offrait un frémissement obscur, mais pas de vraies pulsations. Il n’y avait pas de plaie, même contuse, pas de fracture, de luxation, ni d’entorse, car les mouvements étaient conservés. On ordonna un bandage roulé, imbibé de chloroforme, et le repos absolu. Le lendemain, dans un mouvement, le malade éprouva tout à coup dans le pied une douleur atroce. Le chirurgien, rappelé, vit la partie inférieure de la jambe très tuméfiée et violacée ; il fit une saignée copieuse et appliqua au pubis un tourniquet pour comprimer la fémorale; il procura ainsi un soulagement notable et immédiat. Mais le tourniquet se déplaça deux fois dans les vingt-quatre heures, et aussitôt les symptômes de vive douleur et de gonflement reparurent; le compresseur remis en place, tout rentrait dans l’ordre. Le troisième jour, l’appareil se dérangea encore, mais les accidents ne revinrent qu’au bout d’une heure, et moins intenses; le tourniquet fut définitivement enlevé dans la soirée, pour faire place aux réfrigérants locaux seuls. Les jours suivants, tous les symptômes s’amendèrent ; le malade marchait avec des béquilles au bout du premier mois, et, à la fin du second, la guérison était entière; on ne sentait plus alors de battements dans la pédieuse.

OBSERVATION IX. — PELLETAN. (Clin., t. I, p. 101.)

Un homme, faisant chaque jour des marches pénibles, ressentit tout à coup une vive douleur le long de la jambe droite; et alors, sur la partie antérieure et inférieure de cette jambe, il se développa une tumeur anévrysmale. En regardant le membre, on constata que l'artère tibiale antérieure battait sous la peau dans une étendue de 8 centimètres. Le malade guérit facilement (probablement par le repos et une légère compression). Chose curieuse, la fille de cet homme présentait la même anomalie artérielle : la tibiale antérieure sous-cutanée.

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Réflexions. — Donc, ces sept faits portent tous sur la tibiale antérieure et sur sa partie inférieure; dans presque tous, une cause traumatique est invoquée : deux fois une entorse (V et VII), une fois un effort (III), une chute (VIIT), la marche (IX). Il est donc fort probable que dans plusieurs l’anévrysme était faux, non entouré de tuniques artérielles. Quant au traitement, une fois le repos a suffi (VIIT), une fois on a lié l’artère au-dessus (VI), une fois la fémorale (III), moyen extrême, avant lequel il eût fallu recourir à une intervention plus douce. Les trois autres fois on a comprimé la fémorale, soit seule (VIT), soit en y adjoignant le froid (VIII) ou l'injection de perchlorure de fer (V). Avec ces modes de traitements divers, six malades ont guéri; une seule fois (cas de Moulinié) la mort est survenue.