GÉNÉRALITÉS

J'énumérerai ici très sommairement les données admises sur les divisions et le traitement des anévrysmes artériels. Je ne puis mieux faire que de renvoyer aux auteurs classiques pour le surplus, et pour l’anatomie pathologique, les symptômes et le diagnostic.

On divise donc généralement les anévrysmes : 1° en anévrysmes spontanés; 2% en anévrysmes traumatiques, qui comprennent l’anévrysme diffus primitif, celui-ci étant plutôt une infiltration sanguine, et l’anévrysme faux consécutif, plus ou moins enkysté; % en anévrysmes artério-veineux ; 4 en anévrysmes cirsoïdes.

On subdivise les anévrysmes spontanés, au point de vue de leur constitution : en anévrysme vrai, dilatation des trois tuniques; en anévrysme mixte interne et en anévrysme mixte externe, qui est la forme généralement admise depuis Scarpa. Aujourd’hui, après les travaux des histologistes, et Surtout ceux de Cornil et Ranvier.

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(Histol. pathol., 1, 592), on tend à n’admettre plus qu'une seule sorte d'anévrysme spontané, dont la poche est formée par les tuniques interne et externe de l'artère modifiées par l’inflammation, la tunique moyenne ayant disparu en totalité ou en partie.

Le Fort sépare simplement les anévrysmes circonscrits des anévrysmes diffus, division qui ne manque pas d'intérêt pratique, car elle est la seule à laquelle on puisse souvent se référer.

Les moyens de traitement sont des plus variés. Richet les réunit en deux groupes : ceux qui agissent sur la tumeur pour la détruire ou la faire disparaitre, et ceux qui ont pour but de provoquer la coagulation du sang dans le sac anévrysmal. Broca, suivi par Follin, les divise en méthodes directes, qui s'adressent directement à la partié malade, et en méthodes indirectes, qui n’agissent que secondairement sur l’anévrysme par l'intermédiaire de la circulation.

A. — Des méthodes directes, les unes ont pour but de supprimer la tumeur : 1° l'ouverture du sac, méthode ancienne d’Aétius ou plutôt d’Antyllus, opération grave; 20 la double ligature sans ouverture du sac, pratiquée par Pasquier en 1812, que nous verrons fort utile dans les anévrysmes artério-veineux; % l’extirpation, que l’on devrait réserver pour certains anévrysmes cirsoïdes ; 4° la cautérisation par le feu ou par les caustiques, notamment le chlorure de zinc, dangereuse pour ne pas dire plus. — Et les autres méthodes tendent seulement à modifier la tumeur : 5° Les styptiques, les moxas; 62 l’acupuncture, la suture entortillée; 7° malaxation ; 8 la réfrigération, méthode du moyen âge, mais qui porte le nom de Guérin, parce qu’elle fut inaugurée par celui-ci, et longtemps employée à l'hôpital de Bordeaux. Et, à ce propos, Moulinié, alors chef interne à Saint- André, dit, dans le Journal hebdomadaire, 1832, p. 225, que pendant six ans, alors que la glace y était la pratique constante des chirurgiens, il n’a pas vu une seule fois la moindre amélioration, Guérin prétend avoir réussi plusieurs fois, mais il y ajoutait le traitement de Valsalva ; 9o la compression directe et médiate, qui a donné de bons résultats pour les petits anévrysmes ; 10° la galvano-puncture ; 11° les injections coagulantes, avec du perchlorure de fer surtout, méthode de Pravaz; 420 la flexion forcée des articulations, moyen douloureux, mais efficace contre les anévrysmes poplités.

B. — Les méthodes indirectes sont moins nombreuses, mais plus

suivies; 13° la méthode de Valsalva, affaiblissement du malade par le repos, la diète, les saignées répétées ; 140 la ligature au-dessus du sac anévrysmal, méthode d’Anel, employée pour la première fois en 1710, restaurée en 1785 par Desault, à l’Hôtel-Dieu, et par John Hunter, à Londres. Quand le fil est porté assez haut au-dessus du sac, comme sur la fémorale à l’anneau et même plus haut, dans les cas d’anévrysme de la jambe ou du jarret, c’est le procédé de Hunter; et l’anneau du troisième adducteur, qui est souvent le point choisi, porte, chez nos voisins d’outre-Manche, le nom d’anneau de Hunter ; 15° la ligature entre l’anévrysme et les capillaires, méthode de Brasdor, avec le procédé de Wardrop quand la ligature est pôrtée assez loin du sac; 46° la compression indirecte, méthode qui a réalisé le plus de progrès dans ces dernières années, est devenue la plus commune et doit toujours être essayée, parce qu’elle est facile à employer et moins dangereuse que la plupart des autres. Elle est pratiquée au-dessus du sac, soit avec des instruments comme les compresseurs de J.-L. Petit, de Signorini, de Broca ; 17° soit avec les doigts, compression digitale, de Vanzetti, procédé qui, par son importance, mérite d’être érigé en méthode. D’après Broca, le mode d’action de la compression à distance serait analogue à celui de la ligature au-dessus : ralentir le cours du sang dans le sac anévrysmal assez pour faire coaguler la fibrine par couches successives, de façon à constituer ces caillots dits actifs. J'ajoute que cette explication n’est pas admise par tout le monde, surtout aujourd’hui, et que l’on tend à croire plutôt que la guérison est opérée soit par un caillot pris en masse qui s'organise ultérieurement (Richet), soit par un thrombus formé dans l’artère anévrysmatique. | :

Les moyens de traitement plus récemment préconisés, sont : 189 la ligature antiseptique de l'artère, qui n’est qu'une application, mais une application féconde, aux ligatures anévrysmales, du pansement de Lister (spray, gaze phéniquée, catgut); et 19° la compression par la bande élastique d'Esmarch, employée pour la première fois par W. "Reid en 1875. En 1877, Waquet, dans sa Thèse, en réunissait 7 cas; L.-H. Petit, dans les Arch. de méd., 1878, 13 cas: Weir, américain, 21 cas en 1879; enfin, M. Poinsot, un de’nos éminents

agrégés, en rassemblait 48 cas dans un Mémoire présenté, en juillet 1880, à la Société de médecine de Bordeaux, et publié dans le Journal de médecine de cette ville. D’après le relevé de M. Poinsot, tous les anévrysmes traités par cette méthode siégeaient au creux poplité ou à la jambe; et, sur 35 faits conservés par lui comme probants, il y a eu 27 succès, tous les anévrysmes traumatiques ayant guéri. La question a été reprise au Congrès de médecine de Londres, en août 1881, par Pearce Gould, qui a pu en recueillir 62 cas dans la littérature médicale, et qui en a ajouté 10 autres cette année.

Anévrismes sans plaie. sous cette appellation, je comprendrai les anévrysmes de la jambe sans lésions des téguments ni des os. Sans doute, les 36 observations que j'ai colligées ne sont pas toutes complètes, ni des exemples incontestables d’anévrysmes vrais, avec conservation d’une au moins des tuniques artérielles ; et, dans leur étiologie, on retrouve assez souvent un traumatisme invoqué, contusion ou entorse. Mais je ne pouvais les reproduire qu’en conservant la qualification donnée par leur auteur; et j'ai préféré aussi adopter cette délimitation d’origine causale que de n’en référer à l'anatomie pathologique pure qui, fort heureusement pour les malades, a eu rarement à dire le dernier mot. Et l’analyse, même minutieuse, des symptômes, est loin de préciser toujours la nature exacte de la lésion; quelquefois même elle trompe sur le siège. C’est ainsi qu’il y a dans la Thèse du docteur Dessus, 1868, sur la compression artérielle, l’observation d’un anévrysme faux, consécutif à un coup de couteau, attribué à l'artère poplitée, et guéri par la compression digitale. Le malade étant mort plus tard d’une autre affection, M. Demons, en faisant l’autopsie, constata que l’anévrysme, guéri, avait porté non sur la poplitée, mais sur l'artère jumelle externe. Exemple de linanité des classifications rigoureuses de faits observés.

Nationalité. — Sur les 36 cas que je réunis et compare, 25 appartiennent à des Anglo-Américains, 2 à des Italiens et 9 à des Français. Cela confirme bien la donnée, généralement admise, que les anévrysmes, tant internes qu'externes, sont relativement très communs en Grande-Bretagne et en Irlande, leurs terres classiques ; qu'ils sont beaucoup plus rares en France, et surtout en Italie et en Allemagne (Broca, Anévr., p. 54). Crisp dit même, dans son Grand

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Traité, que, de 1838 à 1842, dans l'Angleterre et le pays de Galles, ils ont causé la mort de 593 personnes, chiffre vraiment considérable. On a invoqué l'alcoolisme, la syphilis, le mercure, pour expliquer cette prédisposition ; l'alcoolisme, en ce qu'il tend à produire des artérites chroniques avec dégénérescences, se prête peut-être mieux à la théorie. Mais s’il est vrai que l'alcool, sous tant de formes, troissix, gin, pale-ale, etc., exerce de profonds ravages dans les populations ouvrières de ces deux îles sœurs (sœurs ennemies, en tout cas), estce que les classes travailleuses de nos villes n’ont pas fait de la boutique du marchand de vins leur temple et leur autel? Quoiqu'il en soit, les Anglais voient beaucoup plus d'anévrysmes de la jambe que nous. Et encore, aucun des 9 faits que j'ai pu réunir dans les auteurs et les journaux français n'est-il un exemple bien net d’anévrysme vrai, à parois dépendant de l'artère; plusieurs sont classés par leurs auteurs même parmi les anévrysmes diffus, mais spontanés. Cependant, tous ont été assez bien circonscrits, ce qui m'engage à les réunir

Il y à encore deux ou trois faits que j'aurais pu ranger, sans grand effort, parmi les anévrysmes, qui en étaient peut-être et s'étaient creusé une cavité dans les os voisins, qui ont souvent été compris dans les anévrysmes, mais que je devrai, à l'exemple de Richet (Arch. gén. de médec., 1864, t. IV, et 1865, t. V}, restituer aux tumeurs sanguines des os, où nous les retrouverons. ë

Je remarquerai aussi que sur mes 36 faits, 3 anévrysmes provenaient du tronc tibio-péronier, 13 de la tibiale antérieure et 20 de la tibiale postérieure.

Ceci dit, je reproduis les observations en question, d’une façon aussi succincte et en même temps aussi complète que possible. Je les range par nationalité, d'autant plus qu’elles offrent, ainsi disposées, beaucoup de traits de ressemblance.