OBSERVATION XXX

(Recueillie par M. Viannay, interne du service de M. Gangolphe). S...., dix-neuf ans, ouvrier confiseur à Saint-Vallier, est

amené d'urgence dans le service de M. Gangolphe à l'Hôtel- Dieu, le 22 février 1901. La veille, étant à la chasse, par un temps de neige, avec une canne à fusil, il appuya par mégarde, sur la détente de son arme et reçut la décharge à bout portant dans la paroi antérieure de l’aisselle gauche, au point où cette paroi se confond avec le bras. Le D' Pangon fait un premier pansement el adresse, dès le lendemain, le malade à l'Hôtel- Dieu,

Au moment où l’on voit le malade, la racine du bras est le siège d'un gonflement énorme. On constate une plaie unique et arrondie, à bords noircis par la poudre, située sur la racine du bras gauche, à la limite de l’aisselle. Cette plaie correspond à l'orifice d'entrée du coup de fusil qui a fait balle. Nulle part on ne voit d'orifice de sortie : la charge est tout entière dans l'aisselle.

Le bras gauche pend inerte le long du tronc. Les battements de la radiale sont nettement perçus. Les mouvements du membre sont presque abolis, sauf ceux des doigts, mais il est difficile pour l'instant de faire la part qui revient dans cette immobilisation, à la douleur et à la paralysie.

Le malade a le facies angoissé, le teint blanc d'un malade qui a saigné. M. Gangolphe intervient d'urgence. Anesthésie à l’éther. Incision verticale de 15 centimètres passant par le coup de feu.

On traverse successivement: la peau noircie par la poudre, le tissu cellulaire qui est le siège d'une abondante infiltration sanguine. Les muscles violacés, noirâtres, ont cette teinte ecchymotique sombre et foncée, que présente la chair du lièvre qu'on dépèce. M. Gangolphe procède à un nettoyage minutieux de la plaie, dont il extrait des plombs, la bourre complète de la charge, des lambeaux de vêtements. Il termine par un abondant lavage à l'eau oxygénée et place un gros drain qui traverse le bras de part en part et sort sur la face postérieure du membre, par une incision de débridement. Injection de sérum antitétanique,

Pendant quelques jours, la température dépassa 59 degrés le

soir, et le blessé resta anxieux et agité. Mais rapidement ces phénomènes s’'amendèrent. La plaie, peu à peu, se détergea, prit un bon aspect et se mit à bourgeonner.

Le malade reprit à vue d'œil forces et appétit et put commencer à se lever. Cependant sa paralysie radiale restait absolument stationnaire.

Vers la fin de mars, un petit incident se produisit, A la face interne du bras, dans le tiers moyen, apparurent de la rougeur et du gonflement. Bientôt, la suppuration étant devenue évidente, un coup de bistouri donna issue à du pus tenant en suspension un certain nombre de grains de plomb. C'était évidemment ces plombs qui, entrainés par leur poids, étaient tombés de la région de l'aisselle en suivant la gaine des vaisseaux et les interstices musculaires et avaient été le point de départ de cet abcès secondaire.

Le 20 mai 1901, la cicatrisation des plaies était complète. Le malade conserva quelque temps des raideurs articulaires dans le coude et une paralysie radiale qui fut définitive.

Pour pallier les effets de cette paralysie, M. Gangolphe fait construire au malade un appareil formé d’un bracelet en cuir, supportant un talon qui vient relever la paume de la main et suppléant ainsi les extenseurs paralysés, rend aux fléchisseurs une grande partie de leur force et de leur utilité fonctionnelle. Le 6 juin 1901 le malade quitte le service.

2 décembre 1902. — Le malade revient pour une fistule qui s'est ouverte spontanément à la face postérieure du bras, et par laquelle sont sorties à deux reprises des esquilles osseuses, On constate que la paralysie radiale persiste, c'est une paralysie partielle intéressant toutes les branches qui se détachent du tronc du nerf au-dessous du tiers moyen du bras. Le triceps brachial fonctionne parfaitement et est presque aussi fort que celui du côté opposé: à l'avant-bras, la paralysie radiale est totale, tout mouvement est aboli dans les extenseurs des doigts et du pouce, la déformation caractéristique persiste à l'avantbras au bout duquel la main pend absolument inerte. A la déformation par paralysie s'est jointe la déformation par atro-

phie (Létiévant). Sur la face postérieure de l'avant-bras, le relief normal des extenseurs est remplacé par un méplat et même par une dépression.

L'examen de la sensibilité montre que celle-ci est absolument intacte dans le territoire brachial du radial, Dans le domaine du radial à l’avant-bras et à la main, il persiste une diminution très notable de la sensibilité au contact et à la piqûre. La main gauche est plus sensible au froid que la main droite et prend souvent une teinte violacée.. ….

L'histoire de ce malade nous donne un exemple de la persistance et de ténacité des troubles nerveux que l’on observe parfois après les coups de feu des nerfs. Chez notre blessé il y a eu vraisemblablement sèction complète du nerf, ce qui doit rendre le pronostic fonctionnel assez mauvais.

Une intervention secondaire aurait-elle des chances d'aboutir à la régénération du nerf sectionné?

Jusqu'ici M. Gangolphe a été d'avis contraire à cause de l'état anatomique que peut faire entrevoir l'importance des anciennes lésions. Les deux bouts du nerf ont été hâchés, broyés; autour d'eux des tissus meurtris ont édifié du tissu cicatriciel au milieu duquel la recherche des bouts serait très laborieuse. Cependant, étant donné les cas dans lesquels la régénération s'est faite plusieurs années après le traumatisme, étant donné d'autre part, la bénignité d’une intervention secondaire qui ne pourrait, en tout cas, pas aggraver l'état du malade, il y a lieu de se demander

si une pareille intervention ne serait pas légitimée.