SYMPTOMATOLOGIE DES LÉSIONS NERVEUSES

La symptomatologie ne diffère à peu près pas, qu'on la considère dans la pratique civile ou dans la chirurgie de guerre : toutefois, la gravité des blessures de guerre est relativement plus fréquente.

Ebranlement. — Dans le cas de simple ébranlement des troncs nerveux, on constate une perte temporaire de fonction dans les membres correspondant à un ou ou plusieurs troncs nerveux. Quelquefois seulement 1l y a perte de sensibihté et de motilité. Ces symptômes disparaissent en une semaine. Quand la sensibilité et la motilité disparaissent à la fois, c’est la sensibilité qui reparaît la première.

Makins cite un cas intéressant dans ‘lequel une paralysie complète d'un membre disparut rapidement, à l'exception du territoire d'un seul nerf.

Contusion.

Aux signes d'ébranlement s'ajoutent dans la contusion des signes d'irritation.

Dans les cas légers, on trouve de la douleur et de l'hyperesthésie ; ce sont des symptômes transitoires Le plus souvent.

or

Dans le cas d’une contusion des racines nerveuses cervicales (Observation de Makins), les mouvements du cou étaient parfaits. On ne constatait ni douleur ni dysphagie, mais de l’hyperesthésie des deux paumes des mains. La préhension était faible (explicable par l’hyperesthésie), tous les mouvements de l’avant-bras et des bras étaient possibles, mais un peu atténués. Le quatrième jour, on constata une amélioration à gauche. Le côté droit (qui avait reçu la plus grande force de la balle) s’améliora plus lentement et guérit au bout de {rois semaines.

Dans les cas plus graves, les signes sont ceux de la section complète, sauf la perte entière et précoce de la réaction des muscles à l'électricité,

L'hyperesthésie peut ne se rencontrer que tardivement, probablement par suite de l'irritation causée par l’hémorragie, quand la portion sensitive du nerf commence à reprendre sa fonction.

Cette apparition tardive peut se faire de quelques jours à une semaine après, et l'hyperesthésie persister des semaines et des mois.

Il peut y avoir aussi des troubles trophiques {des éruptions, des vésicules).

La réintégration fonctionnelle varie entre trois et quatre semaines et plusieurs mois pour une paralysie complète. Si la guérison est lente, 1l peut y avoir de l'atrophie musculaire, mais sans perte complète de la

réaction à l’excitant électrique.

Lacération. — Les signes de la lacération sont presque identiques à ceux de la contusion grave. La

ONE guérison n'est pas complète et peut tarder plus que pour la contusion.

Dans le cas de perforation d'un tronc nerveux, les signes ne sont pas d'un si mauvais pronostic ; jamais les troubles fonctionnels consécutifs ne sont profonds ni prolongés.

La perte absolue de réaction à l’excitant électrique estle seul signe pathognomonique de la section, à moins que, par suite de la situalion superficielle du nerf,on puisse constater la présence de l'extrémité bulbeuse : ce dernier signe est un signe de certitude.

Névrite traumatique. — Elle est la conséquence commune de la contusion nerveuse ; 1l y a de l’hyperesthésie superficielle et profonde, de la douleur, de la transpiration locale, la peau est brillante (glossy-skiun). Des exemples en ont élé vus pour presque tous les nerfs du corps. Pour les expliquer, Makins invoque une idiosynchrasie personnelle,une gravité particulière du traumatisme, Peut-être même le froid et aussi l'humidité interviendraient-1ls ? [{cas des blessés de Blæmfontein après une marche dans un terrain détrempé.) Makins|.

Makins n'a par remarqué que la suppuration ou les complications des blessures aientune certaine influence, ou que la névrite se produisait plutôt dans les blessures vite guéries.

Le radial paraît avoir été le plus souvent atteint,

Névrite ascendante. — Elle s’observe secondairement, assez fréquemment à la suite des blessures des nerfs par coups de feu, quoique rare en tant

ns qu'affection primitive. Makins en rapporte lrois cas. Dans l'observation la plus importante, il avait affaire à une blessure de la main intéressant les deux tiers antérieurs du troisième mélacarpien. Tout l'os et le doigt du milieu furent enlevés : la guérison les remplaça par des bourgeons charnus; trois mois après, le malade était encore à l'hôpital, se plaignant toujours de douleurs insupportables dans le territoire du cubital. Hyperesthésie superficielle et profonde, vésicules herpétiques développées sur le trajet du radial à la main. La douleur était suivie de contracture d’abord dans les doigts, puis dans le poignet el le coude, qui ne pouvait être mobilisé que par l'application d'une force considérable.

Le grand danger de la névrite ascendante, c’est qu'elle a une tendance constante à se propager de la périphérie vers les centres et à compromettre ainsi de

nouveaux nerfs.

Les symptômes sont de la plus haute importance pratique pour le traitement. Au lieu de les décrire en bloe, il nous a paru préférable de les examiner dans les différentes parties du corps, en prenant par ordre les

plexus cervical, brachial, lombaire et sacré.

Plexus cervical. — Les blessures n’en sont pas rares c'est ainsi que Makins a vu des cas d’anesthésie du petit occipital, de névralgie du grand occipital, mais aucun de paralysie motrice consécutive à une lésion des branches musculaires profondes. Ilen voit la raison dans la petitesse de ces branches et dans les suppléances

TR multiples que possèdent les muscles du cou et qui rendent très rares les observations de lésion d’un nerf

moteur seul.

Plexus brachial. — Les lésions sont fréquentes au cou. Une chose bien particulière, que l’on a observé, c’est que l’on peut localiser exactement le dommage causé par le projectile.

La lésion d'un seul nerf ou de deux au plus est plus commune de beaucoup que celle de tout le plexus. Elle peut occasionner une paralysie complète affectant une série de nerfs, ou simplement donner des signes d’irritation, sous forme d'hyperesthésie et de douleur.

Les blessures, causes de ces lésions, peuvent avoir une direction variable ; les unes traversentle cou transversalement, d’autres obliquement et transversalement, d’autres suivent un chemin plus ou moins vertical.

Les mêmes remarques s'appliquent aux blessures des nerfs du bras. Dans la moitié supérieure, spécialement, les lésions complexes ne sont pas rares, tandis que dans le tiers inférieur les lésions individuelles de nerfs sont plus communes. Une autre importante différence entre les blessures des deux segments du bras : les nerfs sont en bas plus larges et aussi plus fixés, condition défavorable pour permettre au nerf de s'échapper par déplacement et le soumettant à des lésions plus dangereuses.

Cette dernière remarque s'applique aussi à l’avantbras : les lésions individuelles des nerfs y sont fréquentes.

Travaillant à l'hôpital de campagne, Makins a eu

Tps l'impression que le radial n'était pas le nerf le plus vulnérable du membre supérieur ; car les chances de chaque nerf semblent à peu près égales, en mettant à part la particularité que le radial suit une longue course le long de l’humérus. Cette assertion n'a cependant pas été confirmée, le radial non primitivement lésé, le devenant secondairement dans les fractures de l’humérus. La branche postérieure interosseuse manifeste une vulnérabilité analogue dans les blessures légères ; (c'est à rapprocher de la blessure du poplité externe du membre inférieur). Dans les blessures complexes du plexus, il échappait rarement à la blessure, s’il n’était déjà blessé pour son propre compte.

Peu de choses à dire sur les nerfs thoraciques. Ils doivent avoir été souvent lésés dans les blessures du thorax : cependant la névralgie intercostale est rare ; ou, en tout cas, c'est un symptôme indifférent, non spécial.

Toutefois, dans le cas de fracture de côtes par balle traversant le thorax, la douleur est un symptôme dominant. Il n'est pas douteux que dans ces cas les nerfs intercostaux sont spécialement atteints par la blessure et que leurs lésions sont souvent multiples.

Dans une observation de Makins, une éruption de vésicules herpétiques se developpa le long d'un nerf dorsal dans un cas de blessure intéressant un seul

espace intercostal en arrière.

Plexus lombaire. — (Quoique moins bien protégé contre les blessures par balles, le plexus lombaire, en raison de sa position profonde et de la surface large

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qu'il recouvre, en mème temps que par la rareté des blessures à direction suffisamment longitudinale pour croiser plus d’une ou deux branches, sont relativement rarement lésés, Makins n’a jamais vu un cas non compliqué de paralysie du cural antérieur. Il pense qu'il y a à cela deux raisons : 1° que le tronc nerveux est court; 2° qu'il est situé dans la fosse inguinale.

Cette seconde raison a son importance, étant donné que les blessures de cette région sont responsables d'un pourcentage considérable de morts sur le champ de bataille. De pareilles morts surviennent probablement par hémorragie interne des artères 1liaques : c’est dans ce cas que le nerf crural antérieur est le plus en danger.

Makins n’a jamais vu non plus de cas de paralysie localisée à l’obturateur.

D'autre part, l’anesthésie et l’hyperesthésie dans l'aire de distribution des nerfs lombaires : musculocutané externe et säphène interne, ne sont pas rares. L’hyperesthésie se rencontre dans plus d’un cas quand il y a une lésion du psoas, ayant causé une hémorragie dans l'enveloppe du muscle.

Haga, pendant la campagne sino-japonaise, aobservé un cas de coup de feu avec fracture du bassin, suivi de suppuralion (hyperesthésie cutanée, décubitus dorsal étendu, fièvre, délire, insomnie absolue, inappétence, vomissements violents, douleurs névralgiques sur le trajet du nerf crural) etenfin mort au bout de quatre semaines.

Plexus sacré. — Beaucoup plus exposé que les

nee précédents, ses nerfs sont plus gros, tendus sur un plus petit espace et plus exposés du fait que leur place est plus volontiers sur le trajet suivi par une balle. Ils sont placés dans la plus grande partie de leur trajet contre un mur osseux, condition dangereuse au point de vue des blessures de fusil, puisque les nerfs ne sont pas seulement exposés au danger de la blessure directe. ou à la piqüre par esquille, mais encore reçoivent les vibrations secondairement transmises par le choc de la balle sur l'os.

Cependant Makins a vu peu de blessures étendues du plexus. Dans un cas de lésion du tronc lombo-sacré, la lésion était compliquée de symptômes d'irritation du crural antérieur et de l'oblurateur, résultat d'uñe hémorragie rétropéritonéale et d’une lésion du psoas.

Nousrapportons deux cas de blessures du plexus sacrococcygien, blessé isolément, et assez caractéristiques.

1° Blessure : entrée à la jonction des tiers, moyen et postérieur de la crête ihaque gauche. La balle passa obliquement à travers le bassin pour arriver à 5 centimètres au-dessous du grand trochanter droit. Persistance d’une incontinence de matières pendant cinq semaines et rétention d'urine pendant (rois semaines. IL est mort à son retour, la cause en est inconnue ;

20 Blessure : l'entrée se fit à la troisième vertèbre sacrée ; la sortie à 3 centimètres de la ligne médiane, et à 2 centimètres au-dessus du ligament de Poupart sur la paroi abdominale antérieure. Il y eutincontinence des malières pendant les premières vingt-quatre heures; pendant deux jours on fut obligé de cathétériser le malade. Il n’y avait pas d’autres signes nerveux,

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Dans la grande majorité des cas, les blessures du bassin comprenant des lésions du plexus sont suivies de mort rapide, étant donné la multiplicité des lésions : c'est ce qui explique la rareté des lésions du plexus sacré.

Les blessures du grand sciatique hors du bassin ou d’un de ses éléments constitutifs engendrent les lésions nerveuses les plus communes. Les blessures, causes de ces lésions, affectent les caractères les plus divers. Les unes parcourent la fesse transversalement, verticalement ou obliquement, d’autres pénètrent dans la cuisse dans toutes les directions. Enfin, d’autres intéressent à la fois la cuisse et la fesse.

Les dimensions du sciatique rendent sa lacération par une balle de petit calibre presque impossible. La section de ce nerf n’a donc pas été étudiée. D’autre part, sa division partielle, perforation ou contusion grave, sont toutes favorisées par le même facteur. La cuisse étant étendue, le nerf est en état de tension, et cette tension est diminuée si le genou est fléchi. Cette circonstance favorise le déplacement du nerf, principalement dans la partie inférieure du membre, où il est moins bien fixe dans sa position.

Les expériences cliniques démontrent l'importance de ces facteurs anatomiques, ear les pires cas de lésion du sciatique observés au Transvaal étaient en connexion avec les blessures de la fesse, ou de l’union de ce segment du tronc avec la cuisse.

Dans la guerre du Sud Africain un fait qui a frappé Makins, c'est la préservation du nerf poplité et la lésion fréquente et grave du nerf péronier. Les symptômes

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du côté du péronier se produisaient dans quatre-vingtdix pour cent des cas et souvent, quand tout le nerf était intéressé, les symptômes du côté du poplité étaient d'ordre irritatif, ceux du péronier d'ordre paralyüque. Quand des balles traversent l’espace poplité, c’est toujours le premier qui souffre le plus, les blessures étant d'égale gravité par rapport à la situation des troncs nerveux. De même, ces symptômes, du côté du péronier, sont plus tenaces et plus prolongés ; la névrite ascendante y est plus commune, et l’atrophie musculaire consécutive plus marquée que partout ailleurs.

Le péronier a le même degré d'importance, néfaste, il est vrai, au membre inférieur que le radial au membre supérieur. Ici, l'élément péronier du grand sciatique est le plus apte aux inflammations idiopathiques ou aux influences toxiques. Sa vulnérabilité est donc spéciale. C'est l'élément du sciatique le plus exposé, malgré sa situation postérieure, mais 1l paraît déraisonnable d'affirmer qu’une si grande partie des lésions puisse intéresser le segment postérieur du nerf.

Dans cette relation, nous devons nous figurer que les muscles innervés par ce nerf souffrent au plus haut point dans la dégénérescence consécutive à la polyomyélite antérieure, et que dans l'hémiplégie cérébrale, ou les lésions de la moelle épinière, ce sont les derniers à revenir à l'état sain. Malheureusement, aucune explication de ce remarquable fait n’est connue.

Le petit sciatique est occasionnellement lésé dans son trajet fessier, et le saphène externe à la jambe. Dans la lésion de l’un de ces deux nerfs, il est surprenant de

constater combien l’anesthésie imparfaite correspond

au caractère mixte de ce nerf.

Complications consécutives aux plaies des nerfs. —Les complications immédiates se produisent sous la forme de shock et de commotion. Ce sont les symptômes généraux que nous relevons dans les cas de lésions nerveuses très graves ; nous les mentionnons sans nous y arrêter : leur étude ne relève pas directement de notre sujet.

Les symptômes locaux, que nous avons longuement étudiés, peuvent s’exagérer et s'étendre pour donner lieu à des phénomènes pathologiques à distance : ce sont ces complications que nous allons rapporter en quelques lignes.

La paralysie entraine souvent des déviations et, par suite, des déformations. On a noté exceptionnellement des contractions toniques, des spasmes des muscles paralysés.

L'hyperesthésie à la douleur peut faire place à la sensauon de douleur obluse et profonde éprouvée par le blessé. Elle donne lieu à des douleurs très vives qui se traduisent par une sensation de cuisson, de brûlure, pouvant atteindre el conserver un haut degré d'acuité. C'est ce que Weir Mitchell désignait sous le nom de causalqie. Elle élait plus fréquente autrefois qu'au- Jourd’hui, ce dernier auteur l’avait constatée dix-neuf fois sur cinquante blessés ; Cunin quatre fois surquatre. On ne l’a pas observée dans les dernières guerres.

Quand cette hyperesthésie se prolonge, les centres peuvent s'exaller et propager l'éréthisme dans tous les

EX, 1088 sens. Le blessé tombe alors dans cet état que Weir Mitchell a si bien dénommé Téfanos sensoriel Tremblant, anxieux, aigri, irascible, perdant chaque Jour son énergie et ses forces, poursuivi souvent par des idées de suicide, redoutant la moindre impression morale ou physique, le blessé est sans cesse sous le coup de nouvelles crises douloureuses. Il est d’un nervosisme hystérique. Et cet état si digne de pitié peut durer des mois, des années. Descot rappelle l'observation d’un blessé de Wagram, chez lequel de semblables crises provoquées par une blessure des nerfs de la jambe durèrent huit années, et qui ne guérit que par la résection du sciatique.

L'épilepsie fraumalique est un accident tardif de blessures des nerfs : elle s'observe surtout, d'après Brown-Séquard à la suite des lésions du nerf sciatique et de ses branches. A l'encontre de l'épilepsie commune, l'épilepsie traumatique d’origine périphérique s'annonce d'abord par des spasmes du membre blessé, lesquels spasmes s'irradient ensuite et se généralisent.

La chorée est bien plus rare que l’épilepsie : Weïr Mitchell en a noté cependant quelques cas.

L'hystérie (raumatique simplement citée n'a pas encore fixé l'attention des auteurs et, par conséquent, pas été étudiée. Nous la mentionnons pour être complet.

Enfin il peut se produire des paralysies à distance, qui surviennent à une époque plus ou moins éloignée du traumatisme, lesquelles sont persistantes, incurables. Ces paralysies tardives en effet, liées à une atrophie des muscles, doivent être rattachées à des allérations profondes de la moelle, à une myélite ascendante,