I. Simple ébranlement. — Anatomiquement et

DD histologiquement, on ne sait rien des changements provoqués donnant naissance aux symptômes souvent passagers de ce traumatisme. Nous en sommes réduit aux mêmes théories de la perturbation moléculaire qui ont été invoquées pour expliquer des affections similaires du système nerveux central. L'ébranlement est cependant matériellement influencé dans son degré par la vitesse de la balle et la grandeur de la force vibratoire qui en est la conséquence. Donc, le contact permanent de la balle avec les nerfs n’est pas nécessaire pour sa production, comme on l'a vu dans la perte complète temporaire de la capacité fonctionnelle des membres, dans de nombreux cas de fractures, où les vibrations sont transmises d'autant plus loin qu’elles se distribuent plus largement et plus loin de la résistance solide opposée par l'os. Dans ce rapport, la densité relative et la résistance des diverses parties de l’os acquièrent une grande significalion, puisque le choc local du nerf est beaucoup plus profond.

IT. Contusion. — Cliniquement, c'est la forme des lésions nerveuses relativement la plus fréquente et la plus intéressante aussi au point de vue diagnostique el pronostique. Une contusion ou une plaie contuse superficielle n'est pas toujours en rapport de gravité avec les troubles profonds, qui en sont parfois immédiatement la conséquence.

La gravité de la contusion dépend, en effet, de deux facteurs ; le degré de la violence exercée sur le nerf, dépendant de la force acquise de la balle et l’élasticité du tissu dont nous nous occupons. La portée du coup

de feu détermine l'importance du premier facteur; le second varie suivant le degré d’exactitude avec lequel le nerf à été frappé etla direction prise par la balle. Naturellement les blessures transversales affectent une petite superficie : les directions oblique et longitudinale du projectile accroissent la lésion nerveuse et le pronostic varie en raison directe de la quantité de tissu quidevra être régénéré.

On n’a pas de notons anatomo-pathologiques précises sur ces contusions nerveuses ; il n'y a pas de lésions macroscopiques el l'un ne peut pas faire de délimitation exacteet netteentre la contusion et l’ébranlement. Les vibrations transmises aux nerfs inhibent probablement leur fonction de conducteurs. Dans quelques cas, on a pensé à un épanchement sanguin pour expliquer l'hyperesthésie et les signes d’irritaüon ; dans d’autres, la paralysie était si complète qu’on était fondé à penser qu'une régénération complète du nerf était nécessaire pour restituer la fonction.

III. Lacération. —— La lacération relève de conditions étiologiques identiques à celles de l’ébranlement et de la contusion. On a vu tous les degrés de lésions des troncs nerveux, depuis l’encoche jusqu’à la solution complète de continuité, voire la disparition d'un fragment de plusieurs centimètres (ceci dans les blessures de l’avant-bras et plus volontiers dans la pronation ou la supination, les extrémités supérieures étant dans la position correspondant à ces mouvements).

La forme la plus particulière de ces lésions consiste dans la perforation d’un tronc sans grande destruction

ue de ses fibres et souvent sans perte permanente ou prolongée de sa fonction. Cette lésion est probablement assez fréquente pour les troncs de calibre convenable comme les nerfs du bras ou le sciatique.

Dans les cas de division complète du nerf, on a constaté régulièrement le développement d’une excroissance bulbeuse à l’extrémité proximale. Dans peu de cas, sauf dans les fractures de l'humérus, la dilacération était produite primitivement par des esquilles osseuses.

IV. Perforation du nerf. — Peut-il y avoir perforation du nerf par un projectile de petit calibre? Certainement, nous n’avons à notre connaissance qu’un simple cas d'inclusion dans le nerf d’un petit plomb de chasse, mais il paraîtrait prouvé maintenant, par les faits et les expériences modernes faites sur le cadavre, que les balles de petit calibre ne perforent pas le nerf ; celui-ci est simplement effleuré, meurtri ou sectionné, et cela d’après la vitesse de la balle.

V.Lésions secondaires. — Elles sont caractéristiques d’un grand nombre de blessures de parties molles à première vue, simples. Le tronc nerveux est souvent impliqué dans le processus de cicatrisation et l’importance de la lésion varie avec la dimension du nerf. Pour les petits nerfs sensitifs, l'inclusion du nerf est souvent signalée par la production de douleurs névralgiques, susceptibles d’être influencées par les changements climatériques: pour les gros nerfs, par des troubles plus graves, moteurs, sensilifs et trophiques,

La paralysie radiale par inclusion du nerf dans un

De

cal est très fréquente; naturellement elle dépend du degré de comminution de la fracture et, par suite, de l’exubérance du col produit. De plus si le nerf est immobile, il est pris dans le cal; si, au contraire, il est facilement déplaçable dans les mouvements, il reste

hors du cal, mais plus ou moins soulevé, par suite comprimé par lui.

VI. Régénération des nerfs. — Reprenant les études de Waller, de Vulpian et de Schiff, Vanlair, dans les Archives de biologie, 1885 (Bruxelles) a fait de nouvelles recherches expérimentales sur la régénération des troncs nerveux.

En 1893, complétant son travail, ila publié dans les mêmes Archives les déterminations chronométriques relatives à cette régénération.

Nous allons reprendre son étude et exposer les résultats auxquels ilest arrivé. Dans son premier travail, Vanlair établit qu'il est facile d'obtenir, à l’aide de la suture tubulaire, la régénération d’un segmentnerveux d’une longueur relativement considérable (5 centimètres). Cette régénération consiste en une prolifération des cylindraxes du bout central, se poursuivant d’une manière lente et continue entre le bout central et le bout périphérique, puis, à travers le segment périphérique, aussi en dehors de lui, jusqu'à la périphérie musculaire et cutanée.

La prolifération des cylindraxes commence à plus de 1 em. 5o au-dessus du point de section ; elle s'opère, en premier lieu, dans la zone marginale des névricules du segment central, et n’atteint l’axe du faiceau ner-

veux que beaucoup plus tard. Les fibres nouvelles sont des cylindraxes nus qui, s'entourent bientôt d'une gaine spéciale (gaine fibreuse) qui n’est ni la gaîne médullaire, ni la gaine de Schwann, ni la game de Mauthner: ces fibres traversent la gaine lamelleuse du névricule et forment, autour d'elles, une enveloppe de plus en plus épaisse qui dissocie peu à peu la gaine lamelleuse. La disposition de celle gaine amène l'incorporation de l'enveloppe à l'ancien névricule. En même temps le bout central prend une structure de plus en plus fibreuse; ses anciens tubes font place, presque partout, à des fibres nouvelles, en sorte que la ligne de démarcation entre le bout central et le segment intermédiaire finit par disparaître.

Le segment intermédiaire, dans sa moilié supérieure, est composé de petits fascicules, parallèles, logés dans un üssu fibreux compact et formés de fibres réduites, pour la plupart, à leur plus simple expression. Dans sa moilié inférieure, le nerf tend à reprendre la constituüon histologique d’un nerf normal.

Lorsque le nerf nouveau vient en contact avec le bout périphérique, il arrive qu'une partie de ses faisceaux prend la tangente et forme un nerf spécial qui va droit au muscle et s’y termine. D'autres fibres, en assez petit nombre, s'insinuent dans l’intérieur des névricules périphériques et cheminent, non dans les gaines de Schwann, mais dans les intervalles des fibres anciennes. Une autre partie encore, la plus considérable, pénètre dans le tissu épineural du bout périphérique, entre ses névricules dissociés, Enfin, bon nombre de fibres nouvelles s’éparpillent dans toutes les directions et vont

PR ee se perdre dans la masse fibro-élastique qui forme le renflement inférieur.

Le bout périphérique, dont toutes les fibres sont et restent dégénérées, ne remplit donc qu'un rôle absolument passif. Il se neurolise sans se régénérer. Le bout périphérique constitue un obsfacle temporaire à la propagation centrifuge des fibres nouvelles ; d’où cette conclusion qu'il faut retarder, autant qu'on le peut, la collision entre le nerf nouveau et le segment périphérique. Il faut donc réserver le plus grand intervalle possible entre les segments (rop distants pour être affleurés, à condition de ménager, par la suture tubulaire ou quelqu'autre moyen du même genre, une voie aisément praticable aux fibres émanant du bout central.

Mais si une première régénération s'effectue d’une manière satisfaisante, 1ln’'en est pas de même lorsqu'on exige d'un nerf régénéré une restauration nouvelle. Vanlair n’a pu réussir, en pareil cas, qu'à obtenir une restauration limitée.

La distribution d’un nerf régénéré ne diffère en rien de celle du même nerf antérieurement à la section; ce fait confirme l'importance considérable exercée par la conduction — phénomène purement mécanique — sur la progression et l'épanouissement périphérique des fibres régénérées. Schiff admettait la restauration autogénique des nerfs el la persistance, pendant un an et plus, du cylindraxe dans les tubes périphériques. Pour Vanlair, la dégénérescence porterait sur la gaine myélinique, et le cylindraxe subirait seulement une diminution notable de son diamètre et une altération de sa substance.

ne

Vanlair pense que les cylindraxes, dépourvus de gaine de myéline, observés dans le bout périphérique d’un nerf sectionné sont, ou des fibres de Remak, ou des fibrilles résultant d'un rétablissement encore microscopique de la continuité, et non des fibres nerveuses réellement isolées de leurs connexions centrales.

Il est bien établi que les tubes nerveux, séparés du centre, sont et restent dégénérés et que la restauration ultérieure du bout périphérique s'effectue uniquement aux dépens des fibres prohférées du bout central.

L'effort végétatif commence toujours par produire beaucoup plus de fibres qu'il n'en faudrait, pour revivifier le bout périphérique. Nonobstant cette activité exubérante du moignon central, 1l ne pénètre communément dans le segment inférieur qu'une portion assez restreinte de ces fibres nouvelles qui prolifèrent ensuite dans la longueur du segment périphérique.

On reconnaîlra que la régénération s’est accomplie lorsque l’on constatera le retour à la fois {ardif, extensif et intensif de la sensibilité ainsi que, éventuellement, le rétablissement de la contractibilité réflexe et volontaire des muscles primitivement akinésiés, qu'il faut bien se garder de confondre avec l'usage du membre.

Lorsque la sensibilité se manifeste peu de temps après l’opération, elle ne doit jamais être considérée comme l'indice d’une reconstitution anatomique du nerf. Le plussouvent cette soi-disant réesthésiation n'est autre chose que la persistance d’une sensibilité que l’on a négligé de constater avant la suture, sensibilité partielle due aux fibres collatérales et récurrentes des

Ro nerfs voisins pouvant suppléer à l'insuffisance des fibres directes.

D'autres fois, la sensibilité a réellement disparu, mais cette suppression n’est pas toujours le fait de la destruction dégénérative de la portion périphérique du nerf. Souvent la cause réside dans une influence inhibitrice développée par le traumatisme et paralysant, par une sorte de propagation réflexe, les centres correspondant aux fibres collatérales ou récurrentes. Que cette inhibition, résultant du choc, vienne à cesser et l’on verra se manifester de nouveau, après quelques heures ou quelques jours, la sensibilité disparue.

Le délai qu'il faudra laisser s’écouler pour avoir le droit de conclure de la restauration fonctionuelle à la restitution anatomique, oscillerait d’après les recherches de Vanlair entre trois mois et deux ans, suivant le degré d'écartement des bouts et surtout la longueur du segment périphérique.

Le retour de la moülité s'effectue, comme celui de la sensibilité, suivant le mode extensif, de haut en bas. Mais 1l ne faut pas conclure du simple rétablissement de l'usage d'un membre au retour réel de la motilité, le membre pouvant récupérer sa fonction par le fait d’une suppléance musculaire. I importera de s'assurer, par une exploration attentive, si les muscles primitivement paralysés, ont bien positivement reconquis leur aptitude motrice.

Lorsque l’on pratique la suture nerveuse longtemps après la section, on constate aussi quelquefois, le retour presque instantané de la sensibilité et même de la motilité, phénomène qui constitue un paradoxe physto-

en

logique. La réunion par première intention ne peut ètre admise, pas plus que la récurrence et la collaléralité, Vanlair admet l'existence fréquente d’une latence fonctionnelle d'après lui, bien que parfaitement vivantes et histologiquement normales, certaines fibres nerveuses resteraient condamnées à une inertie complèle que serait capable de détruire la section opératoire. |

Cette inertie serait produite par la paralysalion exercée sur les collatérales par lirritation du nerf seclionné. Cette explication, plausible en ce qui concerne la sensibilité, ne peut être mise en avant pour expliquer le retour de la motilité, attendu que la collatéralité motrice n'existe pas. Dans ces cas, Vanlair ne voit guère que la compression qui puisse suspendre directement l'activité des fibres et masquer les effets de la régénération. L'obstacle une fois levé, l’excitabilité du nerf, delatente qu’elle était, deviendra, manifeste.

La régénération nerveuse s'opère avec une régularité chronologique presque parfaite ; on peut évaluer la vitesse moyenne des fibres adventives à 1 millimètre par jour. Le temps moyen nécessaire à l’achèvement du premier stade (prolifération initiale et expansion exodique) est d'environ quatre jours. Dans le systéme intercalcaire, pour une résection de 1 centimètre, Les fibres nouvelles marchent à raison de 2 décimillimètres et demi par jour. Si la distance entre les deux moignons s'élève à 2 centimètres, la vitesse augmente dans une proportion très sensible. Si, au contraire, l'écartement dépasse cette dernière limite, la marche moyenne des fibres se ralentit à peu près en raison directe de la

longueur de l'intervalle. La progression à éravers le bout périphérique se fait avec une vitesse de 1 millimètre par jour.

Les faits ont concordé exactement avec les résultats expérimentaux obtenus par Vanlair : pour les parties les plus épaisses de la paume de la main, environ 53 millimètres se sont reconstitués en soixante-deux jours environ : pour les parties peu exposées aux pressions extérieures el situées sur un trajet plus direct par rapport à l'endroit de section, 75 nullimètres se sont reconstilués également en soixante-deux jours environ. Les muscles ont repris leurs fonctions environ soixante-deux jours après l'opération, leur distance moyenne au point de section était de 55 nullimètres.

En résumé, nous nous en liendrons à celte conclusion : c'est que, si altéré que soit un nerf séparé de ses connexions ordinaires, il ne faut pas désespérer de sa régénération, il ne faut pas omettre d'employer, si nécessité il y a, tous les moyens possibles : rapprochement, suture, etc., pour le mettre en rapport avec

le tronc d’où 1l provient,