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lorsqu'elle s’ulcère, l'écoulement d’un liquide spécial, gommeux, qui n’est pas du vrai pus.

Dans la plupart des observations relatives aux gommes du bourgeon incisif, lorsqu'il y a ulcération, l’aspect du liquide gommeux est franchement purulent, et très souvent son odeur est d’une extrême fétidité. Cette constatation rappelée par MM. Bonnet-Roy (43) et Gornouec (44), au sujet des accidents dentaires chez les syphilitiques, leur permet de conclure au rôle certain de l'infection d’origine dentaire dans l’évolution d’une lésion syphilitique des maxillaires. « Il est fréquent que les affections syphilitiques des maxillaires au cours de leur évolution spontanée, voient se sura- Jouter à elles une affection secondaire d’origine dentaire, qui explique la fétidité du pus, la suppuration abondante, profuse, ces vastes décollements du périoste avec nécrose de l’os et formation de volumineux séquestres ; la chronicité des lésions et l'impuissance du traitement général a assurer au stade de suppuration la guérison de la lésion, s’il ne lui est pas associé un traitement local chirurgical. »

J1 est encore un fait que nous pouvons apporter danc cette argumentation, celui de la rareté aux maxillaires de la production de la forme hypéros-tosante de la syphilis tertiaire qui a toujours tendance à prendre le pas sur le processus gommeux ; la lésion spécifique s’infectant très rapidement par voie buccale et revêtant alors une forme nécrosante (Ruppe) (54).

Inversement, chez les patients atteints de syphilis

en évolution, les lésions dentaires et leurs complica-

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tions sont nettement aggravées. Elles ont une tendance à provoquer une nécrose rapide de l’os, soit avec formation de séquestres, soit avec fonte moléculaire des tissus. En général, tous les symptômes s’amendent lorsque le malade est soumis au traitement spécifique. Il nous paraît juste de penser que l’on doit imputer cette rapidité d'évolution et l’aggravation des accidents à la nature syphilitique du terrain.

Il est certain que le traitement des canaux radiculaires par exemple, amène plus de mécompte encore que chez les autres patients quelles que soient les précautions prises. Ces patients sont en état de moindre résistance, et font plus facilement des complications apexiennes.

A cette diminution de résistance générale de l’organisme due à un état humorale spécial, viennent s’ajouter d’autres causes de moindre résistance locale, telles que les lésions dentaires ellesmêmes, certains troubles trophiques de l’os (déminéralisation, raréfaction osseuse) et des lésions d’artérite syphilitique, dont les foyers latents, diminuent d’une façon considérable la résistance locale, s’il survient une infection.

En résumé, nous estimons que soit les lésions dentaires dystrophiques dues à la syphilis elle-même, soit les caries banales et leurs complications, soit la présence de pyorrhée alvéolaire (la différenciation du tréponème avec certains spirochètes que l’on rencontre dans la pyorrhée, semble actuellement d’une extrême difficulté), jouent dans la production des lésions gommeuses un rôle plus considérable qu’on ne le croit

généralement, et qu’il s’agit en somme d’une infection mixte dès le début de la suppuration.

Les mêmes questions peuvent se poser en ce qui concerne la tuberculose. Beaucoup de fistules résultant d’ostéite tuberculeuse du maxillaire, sont bien souvent la manifestation d’ostéite dentaire méconnue, due à l'existence de foyers granulomateux paraapexiens, consécutifs à des mortifications pulpaires avec, et souvent, sans carie pénétrante coexistante.

Il est toutefois possible que la tuberculose vienne se greffer au niveau de ces foyers granulomateux. On a depuis longtemps signalé dans les foyers de carie dentaire, la présence de bacilles de Koch, qui se retrouveraient également dans les ganglions sous-maxillaires, et Massia et Therre (46), entre autres, ont publié des examens microscopiques de formations granulomateuses, montrant l’existence des lésions réactionnelles spéciales, aux foyers tuberculeux. Nous ne croyons pas cependant que le bacille de Koch luimême ait été décelé dans les lésions para apexiennes. :

Il nous est impossible de dire si des constatations analogues ont été faites au massif intermaxillaire. MM. Tellier et Beyssac rapportent dans leurs mémoires, à ce sujet, les deux observations suivantes :

« L’un de nous a observé et présenté en 1917 et 1918, deux malades dont les observations ont été malheureusement égarées, où il semble bien que linfection de la région intermaxillaire ait présenté des manifestations particulières, en rapport avec le terrain sur lequel elle évoluait. Dans la première, il s'agissait d’un homme de 69 ans environ, atteint de sacro

coxalgie, considérée comme étant de nature bacillaire (?) et qui présentait dans la région intermaxillaire droite une suppuration, avec production de séquestres de dimensions notables (noyau de cerise, haricot). Les incisives et les canines n’étaient point cariées, mais le patient avait noté depuis longtemps sur ses dents l'existence de pyorrhée alvéolo-dentaire, comme en présentaient, d’ailleurs, les autres dents existant dans les autres régions buccales ; la syphilis avait été recherchée, maïs sans succès.

« Dans la deuxième, il s'agissait d’une femme jeune encore, hospitalisée à l'Hôtel-Dieu, manifestement bacillaire (lésions pulmonaires) et qui, à la suite de caries pénétrantes des incisives avait été atteinte de suppuration de la région intermaxillaire avec production de séquestres. Ces deux observations recueillies (1917-1918) dans des conditions défavorables, et qui, d’ailleurs n’étaient pas complètes, n’ont pu être retrouvées. Mais s’il nous était permis d’en faire état, nous ne les interpréterions pas comme des faits certains de tuberculose des maxillaires, mais bien comme des ostéites, probablement d’origine dentaire (carie et pyorrhée) évoluant sur un terrain bacillaire. Tout au plus, pourrions nous attirer l'attention sur la production de séquestres vraies, comme ders la syphilis tertiaire ; la formation de ces séquestres, en l’une ou l’autre circonstance, nous paraissant être la conséquence d'une infection secondaire associée. »

L'observation (IV) que nous publions, concernant un cas d'ostéite d'origine dentaire développé chez un

bacillaire, semble prouver que même sur un terrain

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tuberculeux, l’ostéite peut évoluer sans être accompagnée de la production de séquestres vraies appréciables.

Il est d'observation courante de constater chez des bacillaires, une carie massive frappant toutes les dents, aussi bien les incisives que les mollaires, et il ne nous parait pas impossible d’invoquer dans les complications de ces caries au niveau de l’intermaxillaire, complications amenant plus facilement des nécroses de cet os, les notions de terrain et de moindre résistance à l'infection primitive et secondaire.

La lésion péridentaire peut faire son lit à la syphilis comme à la tuberculose.

Les lésions infectieuses de l’intermaxillaire d'ordre exclusivement dentaire, résultant de mortifications lentes de la pulpe, ou après production de granulomes para apexiens, avec ostéite raréfiante, compliqueront le diagnostic étiologique de la plupart des affections frappant cet os.

Par la suite, l’association de ces diverses infections entraînera une évolution beaucoup plus rapide, rendra plus aigu un processus, auparavant sans grand fracas, insidieux, et provoquera des lésions nécro-santes plus considérables.

Le pus issu de l’ulcération sera modifié dans son aspect, sa composition et son odeur, les séquestres moins volumineux s’élimineront avec force suppuration, la douleur de tolérable deviendra violente, des régions voisines, viendront aggraver état général du sujet, déjà déficitaire.

Ce seront autant de considérations à envisager dans

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l'énoncé d’un diagnostic et d’un pronostic d’évolu-tion.

En période d’ulcération et de fistule, il sera des plus complexes d'établir un diagnostic différentiel entre une lésion nécrosante d’origine dentaire, unc gomme syphilitique et un kyste para dentaire suppuré, situé dans cette région, si en plus de la recherche des anamnestiques syphilitiques ou autres, on n’a pas soin d'établir le plus strictement possible, l’histoire dentaire antérieure du patient.

Ce sera surtout un examen clinique. Mais il ne pourra pas découvrir ces lésions chroniques, ignorées par le malade lui-même, qui ne peuvent être décelées que par la radiographie dont l'interprétation en ce qui concerne le maxillaire supérieur, est bien souvent sujet à de nombreuses erreurs (Lacronique (55), Chenet (56).

Il y a donc nécessité d’un examen dentaire rigoureux, chez tous les malades porteurs de lésions nécrosantes dans cette région. Nous ajouterons que les malades atteints de syphilis ou de tuberculose, dont l’état buccal et dentaire est défectueux, seront, plus que les autres à bonne denture, et à plus forte raison qu'un individu sain, susceptibles de créer des manifestations inflammatoires, syphilitiques ou tuberculeuses, au niveau du.massif intermaxillaire.

Il nous semble suffisant de conclure par cette affirmation d'une notion longtemps méconnue, qui résulte de toutes les observations des stomatologistes, depuis une trentaine d'années, et que Sébileau en particulier a tant contribué à établir : « La présence des dents

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commande toute la pathologie des maxillaires. » Elle est la dominante étfiologique (Brocq), pathogénique (Bard), de leurs infections (J. Tellier).