CHAPITRE VI

Etude thérapeutique

La thérapeutique naso-sinusienne des accidents optiques comporte une longue série de méthodes, depuis la simple action médicamenteuse sur la muqueuse pituitaire, jusqu’à la trépanation des sinus. Les indications de ces traitements varient, selon les cas, et, pour un même cas, selon les tendances du rhinologiste, car le traitement de telles névrites est loin d’être méthodiquement réglé.

À ce point de vue, nous voulons tenter de tirer un enseignement de l’étude des observations du Docteur Sargnon et de quelques autres prises parmi les plus typiques. Nous allons, dans ce but, exposer successivement les différents procédés thérapeutiques, les indications relatives à chacun d’eux, enfin les résultats obtenus et leur interprétation.

De.

Méthodes thérapeutiques

On peut les grouper sous deux titres :

Procédés de thérapeutique endo-nasale, non sinusienne ;

- Procédés de thérapeutique sinusienne directe.

PROCEDES DE THERAPEUTIQUE ENDO-NASALE NON SINUSIENNE

1° THÉRAPEUTIQUE MÉDICAMENTEUSE. — Elle utilise l’action décongestionnante de la cocaïne-adrénaline sur la pituitaire. Les solutions sont appliquées soit en pulvérisations, soit en badigeonnages, soit en tamponnements. On peut compléter cette action locale par l'emploi de pommades antiseptiques adrénalinées (le nosol Aguettand, par exemple), et d’inhalations bal-

samiques.

2° PETITES INTERVENTIONS CHIRURGICALES. — 1) Les scarifications de la pituitäire ont été utilisées par certains auteurs (Coppez, Jacob). Elles sont faites, le plus souvent, sur le cornet moyen et le cornet inférieur, en surface, pour atteindre seulement la muqueuse.

2) Interventions sur la cloison. — Elles réduisent les déviations, quel que soit leur siège, et suppriment

les éperons.

DD

3) Interventions sur le cornet moyen. — Certains rhinologistes (Mouret) conseillent d'agir uniquement sur les deux tiers antérieurs du cornet, sans toucher à l'extrémité postérieure, en raison de la proximité de l’artère sphéno-palatine. Sargnon préconise surtout l’ablation du tiers postérieur du cornet, avec l’emporte-pièce de Struycken et la pince de Luc, pour réaliser le drainage du carrefour ethmo-sphénoïdal et dégager en même temps la région sphénopalatine, et, par suite, le ganglion nerveux sphéno-palatin, centre sympathique nasal. L'opération est classique, sans danger, à la condition de se bien repérer en arrêtant l’hémorragie par des tamponnements successifs. Celle-ci, d’ailleurs, n’est pas habituellement très génante, si l’adrénalino-cocainisation préopératoire a

été bien faite.

4) Interventions sur le cornet inférieur. — La résection du cornet inférieur a donné également des succès (Sargnon, Dundas Grant, Jacod).

5) Interventions sur le cavum. — L’adénotomie a donné plusieurs très beaux résultats (Sargnon, de Stella, Bigo, Giraud et Prosper Weil).

PROCEDES DE THERAPEUTIQUE SINUSIENNE DIRECTE

L'accès sur les sinus dans les cas de lésions latentes compliquées de troubles optiques, doit se faire par la voie endonasale. Les trépanations par voie externe doivent être réservées aux complications phlegmoneu-

tite

ses où inflammatoires propagées des sinus osseux au tissu orbitaire.

OPÉRATIONS SPHÉNOÏDALES. — Le sinus sphénoïdal peut être abordé par la voie directe des méats (voie endonasale) ou par la voie de la cloison (voie endoseptale : Killian, Hirsch, Segura).

Voie endonasale. — Après résection sous muqueuse du cornet moyen et de la cloison qui s’efface alors sous la valve du speculum, l’ostium est repéré, cathétérisé, puis progressivement agrandi, soit avec le crochet de Hajek, soit à la fraise, soit à la pince de Luc ou de Grünwald. On défonce ainsi en quelques manœuvres la paroi antérieure de l’antre. Le tamponnement postopératoire est à éviter ou à ne pas prolonger s’il a été indispensable.

Voie endoseptale. — Elle permet l’ouverture en un temps des deux sinus sphénoïdaux par la voie de la cloison. Cette voie fut vulgarisée en Belgique par Van den Wildenberg et en France par le Professeur Segura (de Buenos-Ayres), qui précisa sa technique et les détails de son instrumentation.

Après anesthésie locale, l'intervention comporte les

temps suivants :

Résection sous muqueuse de la cloison jusqu’au bec du sphénoïde ; Dégagement de la face antérieure des deux sinus ; Trépanation ;

Drainage ethmoïdo-nasal.

OPÉRATIONS SPHÉNO-ETHMOÏDALES. — Elles sont justifiées dans les cas de lésions localisées au groupement ethmoïdal postérieur pour le traitement desquelles Cheval, de Stella, Dutheilet de Lamothe préconisent l'ouverture de tout le système sinusien péri-optique. La voie à utiliser dans les cas de lésions latentes est la voie endo-nasale trans-ethmoïdale ôu voie des cornets.

Après anesthésie locale, on exécute les temps suivants :

Résection du cornet inférieur (s’il y a lieu) ; Résection totale ou partielle du cornet moyen ; Exentération du labyrinthe ethmoïdal postérieur ; Trépanation de l’antre sphénoïdal.

L'avantage de cette intervention est de ne négliger aucune des cavités postérieures ; par contre, elle permet une exploration moins parfaite de l’antre sphénoïdal que l’opération de Segura qui est préférable lorsqu'on a à ouvrir les deux sphénoïdes.

Nous allons étudier maintenant les indications relatives à chacune des méthodes ci-dessus exposées

Indications thérapeutiques Dans la pratique, les examens cliniques minutieux

du rhinologiste laissent celui-ci en présence de deux situations différentes :

SEVOe

Dans la première, les indications thérapeutiques ne paraissent pas devoir être discutées, parfois même elles ont un caractère d'urgence ;

Dans la seconde, l'impression clinique d'ensemble laisse l'observateur hésitant sur le choix à faire parmi les différents traitements dont aucun ne s’impose d’urgence.

Nous allons étudier successivement ces deux cas.