FRET

3°Le traitement médical local ou général appliqué au malade de l'Obs. XX a échoué.

La première remarque nous montre que l’ouverture des deux sphénoïdes n’est pas une méthode obligatoire puisque la chirurgie des cornets peut donner les mémes résultats. La technique endo-septale nécessite une instrumentation très spéciale et un repérage parfait, sous peine de léser les méninges. La cornéotomie au contraire est une opération facile et sans danger. Nous croyons donc de bonne pratique de traiter les cas analogues par une thérapeutique progressive visant d’abord les cornets, puis ultérieurement les sinus, s’il y a lieu. Autant l’ouverture de ceux-ci est indiquée dans les cas de lésions manifestes des cavités, autant elle peut être différée dans ceux où les cavités sont présumées saines, puisque la chirurgie des cornets est souvent suffisante ; on sera toujours à temps de la compléter plus tard par l'ouverture des sinus.

La seconde remarque ne plaide pas plus en faveur des opérations sinusiennes systématiques que la première. Du fait que l’ouverture sphéno-ethmoïdale a permis l’ablation d’un polype sphénoïdal (Obs. XIX), il ne faut pas conclure aux trépanations « d'office ». Une telle lésion est assez rare pour ne pas être de celles qu’on recherche de propos délibéré par l’ouverture exploratrice de toutes les cavités postérieures. Remarquons d’ailleurs que dans le cas XIX, la découverte du polype sphénoïdal n’a été possible que grâce à la résection du cornet moyen qui cachait l’ostium. La trépanation n’a dépendu en fait que d’une « trouvaille »

opératoire et n’eût peut-être pas été pratiquée sans elle. Ces réflexions ne font que confirmer les principes thérapeutiques que Sargnon préconise. À son rôle curateur, la chirurgie des cornets ajoute parfois un rôle diagnostic primordial. C’est une autre raison de la mettre en pratique sans exclure pour cela les opérations plus importantes sur les sinus. Celles-ci nous paraissent à leur place en tant qu’opérations de second temps dans les cas où les interventions sur les cornets n’ont pas donné de résultats satisfaisants.

La troisième remarque soulève la question du traitement médical des névrites optiques d’origine nasosinusienne. Nous entendons par traitement médical l’ensemble des soins locaux ou généraux qui peuvent être donnés aux malades en dehors des interventions sur le nez ou les sinus.

A côté de l’observation XX déjà citée, nous rapportons cinq observations de cet ordre : Obs. XXI, XXII, XXII, XXIV, XXV. En étudiant ces observations dans le détail, nous avons retenu les faits suivants :

1°La dale du début des accidents optiques était relativement récente :

Obs. 21 15 jours

Obs. 20 10 jours

Obs. 22 8 jours

Obs. 23 30 jours

Obs. 24 récent (nous n’avons pas d'autre

précision). Obs. 25 21 jours

TH

2° Les traitements médicaux appliqués ont été diffé- Tents ls

Obs. 20 : deux séries de 12 piqûres de cyanure de mercure une injection mal supportée de novarsenobenzol - gouttes dans l’œil gauche.

Obs. 21 : fumigations - pommade adrénalinée cocaïnée. Obs. 22 : ablation des dents cariées.

Obs. 23 : pulvérisations nasales adrénalinées.

Obs. 24 : inhalations balsamiques, pulvérisations adréna linées.

Obs. 25 : injections intra-veineuses de cyanure de mercure, ablation de dents cariées.

3° Les résultats ont été inégaux :

Observations Acuité avant Durée du traitement Acuité après = 2. médical es 20 V.0.G. — percep- 4 mois V'OG= compte tion lumineuse. les doigts à 0m50 “al VO CAC 45 jours VOGUE?

22 VOD —=47 10 30 jours V.O.D — bonne 23 N:0:D=—16 49 jours V.O0.D = bonne 2% basse quelques jours amélioration puis rechute 7) V0G=—5730 3 mois 1/2 V.0.G—5/7 puis rechute

4° Dans 4 cas sur 6, le traitement médical a été suivi d'un traitement chirurgical :

Obs. 20 trépanation transeptale acuité finale : V.O.G = 1

Obs. 23 résection queue cornet acuité finale : V.O.D — 5/7 moyen droit.

Obs. 24 resection queue cornet acuité finale : normale. moyen droit.

Obs. 25 ablationcrétedecloison acuité finale : V.O.G— 5/15

Les deux autres cas n’ont été traités que médicalement (Obs. XXI et XXI).

Er pa

De cette étude, nous croyons pouvoir conclure que les indications du traitement médical reviennent aux cas dont l’évolution est récente : la moyenne de nos observations indique un début remontant à 15 ou 20 jours.

Que sera ce traitement médical ? Tantôt il fera l’antisepsie et la décongestion de la muqueuse nasosinusienne ; tantôt, il aura une portée plus générale (injections de médicaments spécifiques) ; parfois, il s’adressera à une lésion suspecte de voisinage (dents cariées). Il sera donc un traitement de circonstance dépendant de l’ensemble clinique des malades. Nous croyons cependant que le moins que l’on puisse faire dans tous les cas est le traitement antiseptique et décongestionnant des fosses nasales soit par les pulvérisations d’adrénaline, soit par la saignée temporale ou les cautérisations légères des cornets (Jacod).

La durée limite d'application de tels traitements ne nous parait pas devoir être fixée à un chiffre immuable. White conseille de ne pas les prolonger au delà de huit jours ; nous rapportons cependant 3 bons résultats, l’un au quinzième jour (Obs. XXD), l’autre au trentième jour (Obs. XXIT), le troisième au dix-neuvième jour (Obs. XXIID). Le traitement médical paraît donc susceptible de donner satisfaction dans des délais variables. La valeur des résultats obtenus donne l'indication de le suspendre ou de le poursuivre. Il suffit dans certains cas à amener des améliorations dont le malade est satisfait ; dans d’autres cas, l’insignifiance de ses résultats ou la rechute brusque du trouble visuel est une indication à agir plus active-

ST, Ve

ment. Quoi qu’il en soit, la thérapeutique médicale aura joué malgré tout dans ces cas un rôle de préparation opératoire ; les rhinologistes ont ainsi l’avantage de pratiquer des interventions à froid avec réduction des risques d'infection post-opératoire parfois graves, après les interventions à chaud (Sargnon).

La conclusion de cette étude des indications thérapeutiques est que à l'exception des cas pour lesquels les opérations endo-nasales ou sinusiennes ne se discutent pas, on peut appliquer, surtout dans les névrites récentes, un traitement médicamenteux local ou général, dont le choix variera d’après l’ensemble clinique de chaque malade. En cas d’insuccès, on doit, intervenir chirurgicalement en commençant par les petites opérations sur le squelette nasal (en particulier le cornet moyen) ou les lésions de l’arrière pharynx, ou celles du système dentaire (Dor et Fromaget). Les opéralions sur les sinus par voie endo-nasale seront faites en dernier lieu lorsque la chirurgie des cornets ou de la cloison n’aura pas donné de résultats satis-

faisants.

interprétation des résultats

La variété des méthodes de traitement des troubles optiques naso-sinusiens opposée à l'identité des résultats obtenus rend complexe l’explication des améliorations de la vision.

Certains auteurs jugent la question très simplement en refusant toute action utile aux traitements appli-

ue

qués quels qu'ils soient. Bourguet s’exprime ainsi à ce

sujet : « Nous ne pensons pas que l’opération préco-

nisée ait une influence quelconque sur la rétrocession de l’affection oculaire. C’est une maladie qui, lorsqu'elle guérit, guérit par elle-même. Témoin ce malade de Kalt examiné par Laurens, que Segura a opéré et qui avait récupéré sa vision la veille ou au moment même de l’opération ; témoin encore ce malade de Morax à qui un laryngologiste avait proposé l’aération des sinus et qui a guéri sans cela; témoin encore ce malade de Chaïllous à qui Ramadier devait enlever le cornet moyen et ouvrir le sinus sphénoïdal et qui a guéri pour ainsi dire le jour même où l'intervention devait être effectuée : témoin encore un de nos propres malades qui a récupéré une partie de sa vision le jour que nous avions fixé pour l'intervention ». Avant Bourguet, Coppez,

Wertheim avaient rapporté des cas analogues.

Nous ne voulons pas discuter ces faits cliniques

incontestables, mais seulement citer à côté d’eux les

cas de troubles optiques évoluant de longue date sans

qu'intervienne d'amélioration ou de guérison autre

que celle due au traitement. Voici parmi nos obser-

vations, les cas dont l’évolution est la plus ancienne :

Obs: 20e Re CR ARE

Obs. 25h GNT een 1 an et 4 mois, ObENIUrR en Eee 1 an,

ObS 7 8 mois,

Obs 5-54 671112 000 DIiSB As jours.

ot

Il est certain qu’à côté des troubles optiques qui peuvent guérir spontanément, il y en a d’autres qui ne s’améliorent pas sans traitement. Il y a donc un juste milieu entre l'intervention systématique trop pressée et l’abstention thérapeutique raisonnée sur l’attente de la guérison spontanée. La méthode de Sargnon concilie ces indications extrêmes en plaçant le rhinologiste dans l’expectative armée. Le traitement médical local où général lui permet de « voir venir ». Si les résultats sont satisfaisants, il est indiqué de le poursuivre ; dans le cas contraire, les interventions endo-nasales sont justifiées et s’exécutent alors dans les conditions de sécurité les meilleures sur un terrain bien préparé et refroidi par les traitements antérieurs.

Etudions maintenant comment agit la thérapeutique chirurgicale des troubles optiques d’origine nasosinusienne.

Lorsqu'elle ouvre une cavité purulente fermée, 'il est logique d’attribuer le résultat à la suppression du foyer d'infection quelle que soit la façon dont il puisse agir sur le nerf optique. Le drainage des cavités infectées, l’aération nécessaire rétablie, sont autant de facteurs qui équilibrent la physiologie des cavités et des appareils voisins atteints par contre-coup.

Dans les cas où l’on agit sur l’architecture nasale, les mêmes raisons d'amélioration se retrouvent. La perméabilité nasale recouvrée, la suppression des récessus propices aux stagnations septiques, le dégagement des orifices sinusiens, rétablissent les conditions de fonctionnement normal. Il faut ajouter que l’hémorragie parfois assez abondante paraît joindre ses effets aux améliorations purement statiques de l’inter-

LI ee

vention. Elle agit par saignée locale au bon endroit, décompression élective, réduction de la surcharge sanguine du territoire vasculaire.

C’est la raison principale pour expliquer les améliorations obtenues par les traitements médicaux à l’adrénaline cocaïne, qui rétractent la pituitaire et diminuent la congestion des vaisseaux ; la saignée temporale, l’ablation des dents cariées et, dans une certaine mesure, l’ablation des adénoïdes, paraissent agir de la même façon.

Il y a enfin des interventions très peu hémorragiques sur les cornets ou des trépanations de sinus vérifiés sains qui donnent de bons résultats, quelquefois immédiats.

On peut rattacher ces améliorations rapides à l’action opératoire sur les filets du ganglion sphéno-palatin. Le dérèglement sympathique provoqué par les ‘auses les plus légères peut se compliquer de troubles circulatoires étendus jusqu'aux capillaires, dont l’inerration sympathique propre est démontrée (Policard et Leriche). Le ganglion agit-il ainsi par son rôle circulatoire en modifiant l'apport nutritif sanguin ét la régularité des échanges cellulaires ; agit-il par un mécanisme différent ? Nous ne pouvons pas encore le préciser. Quoi qu'il en soit, il n’est pas erroné d'attribuer dans certains cas un rôle important à l’action chirurgicale sur les filets sympathiques du gan-

glion sphéno-palatin.