A LA TAILLE ET A LA LITHOTRITIE

L'Académie nous a chargés , M. Cloquet et moi, de lui rendre compte d'un mémoire adressé par M. le professeur Chaumet, de Bordeaux. Ce mémoire nous a paru devoir l'intéresser sous le triple rapport de l'importance des faits qu'il contient, de quelques expériences sur l'action de l'éther, et enfin de la discussion qui doit s'ouvrir prochainement. Comme il n'a point été lu , nous commencerons par exposer d'une manière sommaire les faits, qui consistent en cinq cas de taille et deux de lilhotrilie.

Premier fait. Un jeune homme de dix-huit ans s'introduisit, jusque dans la vessie, un porte-plume métallique long de 9 centimètres. Après avoir, pendant 27 jours, ressenti vivement des symptômes analogues à ceux que produisent ordinairement les calculs vésicaux, il réclama l'extraction du corps étranger. Plusieurs tentatives furent faites d'abord à l'aide du percuteur et du trilahe: mais le tube ne put être retiré, l'instrumentle saisissant toujours en travers. On se décida donc à la eystotomie par le procédé bilatéral. Le malade fut soumis à l'influence de l'éther ; il fallut s'y prendre à deux fois pour obtenir l'effet désiré. Après douze minutes d'inspiration , on pratiqua l'incision du périnée jusqu'à l'urètre; le sujet cria, et fit quelques mouvements. Pendant l'incision du col vésical , les mouvements furent plus prononcés et les cris plus forts; le malade sembla revenir à lui et s'apercevoir qu'on l'opérait: l'introduction des tenettes et les manœuvres pour saisir le corps furent plus douloureuses encore; le malade demanda qu'on suspendit l'opération jusqu'à ce qu'il fût de nouveau endormi: ou ne se rendit à ses désirs qu'en voyant les cris et les mouvements

devenir plus violents; mais cette fois l'élhérisation n'amena pas de sommeil. L'ouverture du col vésical fut agrandie ; aux tenettes on substitua un litholabe , avec lequel le corps étranger fut saisi par l'une de ses extrémités et facilement extrait. La couche de vernis noir qui l'enduisait n'avait subi aucune altération; mais, vers le milieu, dans les deux tiers environ de sa longueur, il était couvert d'un épais dépôt calcaire. Quarante minutes après cette laborieuse opération, il survint des frissons et des vomissements , avec douleurs a l'hypogaslre, dyspnée, pâleur de la face, lividité des lèvres, fréquence du pouls (120 pulsations), sécheresse de la langue, céphalalgie intense. Ces accidents finirent par se calmer; le rétablissement fut prompt , et au bout de seize jours le malade quitta l'hôpital guéri.

Deuxième fait. Ce fait est déjà connu de l'Académie , du moins en partie. Il s'agit d'un malade dont notre collègue M. Roux vous a entretenus naguère, et qui, s'étant introduit une alêne longue de 8 centimètres dans la vessie, où elle avait formé le noyau d'un calcul, fut cystotomisé par M. Fleury. Nous n'aurons donc à nous occuper ici que de la fin de l'observation. En sortant de l'hôpital de Glermont , le malade n'était pas complètement guéri. M. Fleury lui-même, dans la relation imprimée du fait , nous apprend qu'a cette époque encore de l'urine passait par le rectum , et des gaz s'échappaient par la verge. Le sujet continua de souffrir a tel point, qu'au bout de sept mois il fut obligé de se faire admettre a l'hôpital de Bordeaux, pour y réclamer de nouveau l'intervention de l'art. Les douleurs étaient alors intolérables, nous apprend M. Chaumet; l'urine, muqueuse, sanguinolente, puriforme , ne sortait qu'avec de grandes difficultés ; le col vésical avait une excessive irritabilité , et la présence de la sonde y excitait de vives douleurs. De plus , la vessie se contractait avec force sur des corps étrangers, dont le catliétérisme constata l'existence. L'état du col et du corps de ce viscère fit renoncer à la lithotritie et recourir à la taille par le procédé bilatéral. On relira un amas de matières calcaires et dix à douze calculs, de la grosseur d'une noisette , à surface inégale , et plus ou moins friables. L'opération

qui fut suivie, le cinquième jour, d'une hëmorrhagie ab dante, paraît avoir débarrassé le malade de Ions les calculs. Cependant M. Chauniet parle de doutes qui s'élevèrent dans son esprit h la suite de quelques explorations laites, le dixième et le quinzième jour, avec le litholabe , de sorte qu'en définitive il ne se prononce point sur la question de savoir si la guérison est complète, disant seulement que l'état général et les caractères de l'urine étaient favorables. Le troisième fait est encore un cas de récidive , quatre ans après une première opération. Le malade, qui avait été taillé en 1835 , réclama de nouveau les soins de M. Cliaumet, en 1838, pour de nouveaux calculs. Il voulut être taillé encore, et le fut en effet par le procédé bilatéral; deux pierres furent retirées, et il guérit promptement, sans accidents.

Le quatrième fait concerne un enfant de sept ans, porteur d'un calcul volumineux, réfractaire à la litliotritie, et qui fut extrait par la cystotomie bilatérale enl8Zi5. Le malade était pâle, maigre et de petite taille, bien qu'ayant le pénis très développé; il lui était diflicile et même parfois impossible d'uriner ; son urine contenait beaucoup de mucosités ; depuis un an surtout il éprouvait des douleurs de ventre, avec des accès de lièvre. La (aille n'eut rien d'insolite, si ce n'est que le développement incomplet des lames du cystotome ne permit pas à la division double du col vésical de s'opérer, et qu'il fallut recommencer ce temps de l'opération. On retira un calcul du volume d'une noix, irrégulièrement spbéroïdal, et charge" d'inégalités à la surface. La nuit suivante , quelques vomissements, et expulsion d'un ver lombric par la bouche. Le second jour, ballonnement du ventre , fièvre, sortie de l'urine par la verge, une selle. Le troisième jour, gêne delà respiration, céphalalgie, ventre ballonné et douloureux, évacuation de matières mêlées de mucosités. L'état du ventre persista les jours suivants; la diarrhée survint, le sujet maigrit : pâle et débile, il ressentait des douleurs dans le petit bassin; la défécation était douloureuse, la vessie expulsait difficilement l'urine. Le cinquante-deuxième jour, apparition aux cuisses, aux genoux, et aux jambes , depla-

ques rouges accompagnées de fièvre , état qui s'améliora après avoir duré quelques jours. Le soixante-seizième jour, la langue devint sèche, rouge et pointillée; douleurs àl'épigastre , chaleur à la peau, céphalalgie; apparition de points rouges sur le corps et à la face. Cette éruption, que l'auteur qualifie de varioloïde, ramène les douleurs dans le petit bassin; la plaie du périnée se rouvre , ses bords s'enflamment et se tuméfient; mais bientôt le mieux s'établit , et la guérison marche dèslors avec rapidité.

Le cinquième malade est un médecin de quarante-neuf ans, que des douleurs toujours croissantes tourmentèrent pendant longtemps, au point de lui rendre la vie insupportable. Un praticien de Bordeaux le sonda , et , ne découvrant point de pierre , le soumit aux moyens usités contre les douleurs vagues du col vésical; mais l'état maladif ne fit que s'aggraver de jour en jour. Enfin le calcul fut reconnu. Après avoir essayé la lithotritie sans succès, on eut recours à la taille, par laquelle on retira une pierre énorme, dure et formée d'acide urique. Quoique laborieuse , l'opération n'entraîna que de légers accidents; la guérison fut prompte et complète.

Le sixième fait est relatif à une femme de quarante-sept ans , qui trois années après une attaque d'hémiplégie , ressentit tout à coup , du côté de la vessie , une forte douleur, renouvelée à chaque émission d'urine. Cette femme avait déjà rendu quelques graviers. Les médicaments internes ne l'ayant pas soulagée, elle se soumit à une exploration, qui fit reconnaître un calcul peu dur et volumineux. On procéda immédiatement à l'application de la lithotritie; mais le calcul n'ayant pu être bien saisi , il s'en détacha seulement des éclats, que la malade rendit le lendemain. Deux jours après, eut lieu une seconde séance , qui n'eut pas de meilleurs résultats, la vessie repoussant toujours l'injection. A la troisième séance , un calcul du volume d'un œuf de pigeon fut saisi et extrait en entier; la manœuvre présenta quelques difficultés , qu'on parvint à écarter en relevant la vessie au moyen du doigt introduit dans le vagin. Une séance d'exploration prouva que le viscère était entièrement débarrassé.

Le septième cas est celui d'un homme de vingt-sept ans qui, depuis longtemps, rendait des graviers assez volumineux, parfois avec de vives douleurs. Un de ces graviers resta dans la vessie , et provoqua des troubles fonctionnels de plus en plus graves. En une seule séance , il fut brise , et les fragments sortirent ensuite avec l'urine. Le traitement ne dura en tout que quatre jours.

Tels sont en abrégé les faits contenus dans le Mémoire de M. Chaumet. Déjà, en 1844, ce praticien avait publié les résultats de sa pratique , dans la vue de concourir autant qu'il était en lui à populariser la lithotritie. Aujourd'hui, c'est pour répondre a l'appel fait par un de nos collègues qu'il s'est empressé d'en recueillir de nouveaux. Bien que son travail se ressente , lui-même en convient, de la précipitation avec laquelle il l'a rédigé, l'Académie doit lui savoir gré de son empressement, et c'est pour remplir ses vues que vos commissaires se sont hâtés de vous le faire connaître.

En rapprochant ces divers faits, dont le nombre total s'élève à quinze, l'auteur est arrivé à quelques déductions sur lesquelles nous croyons devoir appeler votre attention.

Disons d'abord que M. Chaumet est l'un des chirurgiens de nos départements qui ont le mieux étudié l'art de broyer la pierre, et mis le plus de soin à éviter les écueils qu'ont fait surgir, dans la pratique de l'opération, certaines façons d'agir plus ou moins extra-scientifiques qui sont passées pour ainsi dire en habitude à l'égard de la nouvelle méthode.

Sous le point de vue de l'histoire, comme sous celui de la manœuvre, et sous celui de l'appréciation, les sentiments du professeur de Bordeaux sont dictés par l'équité. Ainsi, pour lui , la lithotritie est une découverte récente , qui appartient à notre nation ; il repousse tout ce qu'on a tenté pour en dépouiller son auteur, et pour en doter les anciens ou les étrangers : il trouve une immense différence entre les idées brutes émises avant notre époque , et ce qui constitue l'art de broyer la pierre , depuis qu'il a quitté le vaporeux empire des chimères pour s'établir solidement sur le terre-plein de la réalité.

Quant aux moyens , son choix n'est pas toujours irréprochable ; cependant il accorde la préférence à ceux qui sont simples, et proscrit les accessoires inutiles. Généralement aussi il observe les règles fondamentales : dans un cas , ditil, il voulut s'en écarter et recourir à l'un des procédés dont j'ai depuis longtemps signalé le vice , procédé qui consiste à prolonger les séances et à forcer la vessie de retenir l'injection; mais, ajoute-t-il, nous eûmes bientôt occasion de nous en repentir.

Pour M. Chaumet, la lithotritie , méthode sûre et le plus souvent curative, doit être considérée comme une immense découverte , et comme l'une des plus intéressantes acquisitions de l'époque. Il s'est empressé de l'adopter dans sa pratique , mais sans se montrer exclusif, sans pour cela renoncer à la cystotomie , qu'il emploie parfois d'emblée , mais le plus souvent après s'être assuré que la lithotritie est contre-indiquée. Peut-être s'est-il exagéré, dans certains cas, la portée de ce qu'il appelle des contre-indications.

Tous les malades qu'il a taillés étaient-ils réellement réfractaires à la lithotritie? Je ne le crois pas. Je pense, au contraire , que plusieurs auraient pu être lithotritiés , même avec avantage. Ainsi, on aurait pu retirer le porte-plume par l'urètre, puisque c'est à l'aide d'un instrument lilhotriteur qu'il a été chargé et extrait par la plaie. Votre rapporteur a extrait plusieurs corps semblables sans recourir à l'incision. Le malade de Clermont pouvait également être lithotritie , malgré l'irritabilité de l'urètre et du col vésical, malgré le nombre et le volume des calculs ; car on sait que , dans les cas de ce genre, les pierres, toujours friables, se réduisent en poudre avec promptitude, et l'on n'ignore pas non plus que, sous l'influence d'un traitement préalable , l'irritabilité du canal et du col de la vessie diminue au point de rendre tolérables des manœuvres qui , au premier abord , semblaient ne pouvoir pas être supportées. Le troisième malade se trouvait aussi dans la sphère d'application de la nouvelle méthode, puisqu'il s'agissait de deux petits calculs. A la vérité , lui et le précédent, qui avaient déjà subi la taille, l'ont eux-mêmes

réclamée de nouveau; mais personne n'ignore que le vœu

des malades est souvent influencé par des considérations quj n'ont pas toutes une grande valeur, et qu'en général il change aisément au gré du chirurgien. Pour le quatrième cas, M. Chaum.et a eu raison de ne pas insister sur la litholritie; car une grosse pierre , chez un enfant de sept ans, doit généralement faire recourir à la cystotomie. Il en est de nicine pour le cinquième cas; une pierre énorme, malgré le bon état des organes, est toujours une circonstance défavorable en lithotritie. Les manœuvres sont alors douloureuses , au début surtout, le traitement doit se prolonger, et il peut survenir des accidents imprévus.

Sous le point de vue de la cystotomie , les faits relatés par M. Chaumet ne présentent rien de bien extraordinaire. L'auteur a adopté le procédé bilatéral, et sa manœuvre ne diffère pas notablement de ce que chacun fait en pareil cas.

Quant aux inhalations d'éther qu'il a cru devoir employer chez son premier malade , elles n'ont pas eu l'effet qu'il attendait. Quoiqu'en définitive le résultat ait été satisfaisant , on ne peut pas dire que les inhalations aient agi d'une manière utile ; car les douleurs paraissent n'avoir pas été moindres, et d'ailleurs cet accessoire a prolongé l'opération, en faisant suspendre la manœuvre. Riais, en laissant même de côté ce que l'application de l'éther a laissé ici à désirer, on peut penser que ce moyen n'aura pas toute l'efficacité désirable eu égard à la cystotomie. Ce qui parait surtout devoir inspirer des craintes, c'est le défaut de réaction , qu'on sait être si funeste dans quelques cas graves de taille. Du reste, le temps ne me paraît pas être venu encore d'aborder cette question.

On aura remarqué sans doute que l'opération fut très laborieuse , qu'il fallut agrandir l'incision du col vésical , que les manœuvres avec les tenettes, quoique longues et répétées, furent inutiles , et qu'on ne parvint pas à charger le corps étranger, quoique ce fût un objet en métal , par conséquent bien propre à faire naître des sensations distinctes. On no réussit qu'avec un litholabe , qui saisit le porte-plume par le

bout. Mais il ne faut pas perdre de vue qu'avec un litholabe , pas plus qu'avec des tenettes, l'art n'a pas de procédé sûr pour conduire à un pareil résultat, pur effet du hasard , dont l'opérateur a dû se féliciter sans doute , mais dont on ne doit pas exagérer la valeur ; car la manœuvre aurait pu se prolonger beaucoup , et même demeurer incomplète.

Les malades taillés par M. Chaumet ont tous guéri; cependant il avait fait , avant de recourir à la cystotomie , soit des explorations avec les instruments lithotriteurs , soit même des tentatives de broiement.

Ce résultat, confirmatif des faits nombreux recueillis soit à Paris, soit en province ou à l'étranger, renverse une opinion qui avait fini par trouver quelque crédit , celle que les explorations à l'aide des instruments lithotriteurs, et les tentatives de morcellement de la pierre, rendent l'opération de la taille plus grave, quand on est obligé d'y recourir ensuite. En effet, si nous réunissons les cas déjà connus dans lesquels la cystotomie a dû être pratiquée après de semblables essais , nous voyons que , toutes choses égales d'ailleurs , les conséquences n'ont pas été plus fâcheuses que quand la taille avait été faite d'emblée. Si l'on prend les faits de cystotomie relatés dans mes derniers tableaux , on trouve 9 morts sur 28 opérés. Mes confrères des hôpitaux de Paris ont eu 25 morts sur 73 opérés. Vous avez entendu , dans l'une des dernières séances, M. Roux vous dire que sur 21 adultes ou vieillards soumis par lui à la taille, 10 étaient morts, 11 avaient guéri , et ajouter que la mortalité n'avait pas été moindre dans 17 autres cas venus à sa connaissance.

Cependant lorsque je dis que les explorations et les tentatives d'opération sont sans influence fâcheuse sur le sort ultérieur des malades , j'entends qu'on aura usé des précautions indiquées par l'expérience , et qu'ensuite on aura agi comme le commandent la raison et la prudence. Car, si l'on procède aux manœuvres ainsi qu'il a été fait dans plus d'une circonstance , nul doute qu'il ne puisse naître de là des accidents , qui , bien qu'on les ait mis sur le compte des explorations, tiennent uniquement à l'inhabileté du chirurgien. De

môme, si, au lieju de tailler immédiatement après ^oe l'impossibilité de lithotritier acte constatée, on abandonne le malade à lui-môme pendant des semaines ou des mois , comptant sur la médecine interne pour faire cesser des désordres dont la cause persiste , certainement on aura des mécomptes. Mais est-ce une pratique rationnelle ? Ceux qui l'ont adoptée, sous prétexte de ne pas rendre la taille responsable des conséquences de l'exploration , ne se sont- ils pas fait illusion? M'ont-ils pas perdu de vue que les manœuvres de la lithotrilie, même bien conduites , accroissent la conlraclilité vésicale, qui est la cause principale des désordres ebez les calculeux? Est-il surprenant qu'un malade souffre davantage lorsqu'après avoir stimulé la contractilité de sa vessie, on laisse séjourner la pierre dans cet organe? N'est-ce pas là un effet facile à prévoir ? Et ne tombc-t-il pas sous le simple bon sens que le seul moyen de l'éviter est d'enlever le corps étranger aussitôt qu'on a acquis la certitude de ne pouvoir le broyer ? C'est ainsi que je me suis conduit, et je n'ai eu qu'à m'en louer.

M. Cbaumet a employé lalitbotritic ebez la femme et cbez les enfants, aussi bien que cbez l'adulte et le vieillard; il y a eu recours aussi pour extraire de la vessie des corps étrangers autres que la pierre. Ce sont là autant de points à l'égard desquels je crois devoir entrer dans quelques développements.

Dès que la lilhotritie parut, on pensa généralement qu'elle s'appliquerait surtout à la femme , chez laquelle l'opération devait être facile et sans danger, l'urètre large, extensible , court, dépourvu de courbure, de prostate et d'orifices séminaux, se prêtant admirablement bien au passage des instruments. Les conditions réunies chez la femme parurent même si favorables à quelques chirurgiens haut placés, que, pour les imiter le plus possible , ils proposèrent de commencer, cbez l'homme , par faire au périnée une boutonnière destinée à l'introduction des instruments. M: Ghaumet pense aussi que le broiement trouve tant de chances favorables dans le sexe, qu'on serait blâmable de ne pas lui accorder

en général la préférence. Toutefois , faisant allusion à un fait de sa pratique , il reconnaît que , dans certains cas exceptionnels , la taille doit être choisie.

Ce n'est pas sans motif que je rappelle le sentiment des chirurgiens, eu égard à la lithotritie chez les personnes de l'autre sexe. Par un de ces revirements d'opinion qui ne s'expliquent pas toujours, on vient nous dire aujourd'hui que la taille mérite la préférence , et l'on se fonde principalement sur ce que l'opération entraînerait un peu moins de danger chez la femme que chez l'homme.

Mais, d'abord, quand le fait serait avéré, suffirait-il pour qu'on renonçât à la lithotritie , puisqu'on sait que la taille , alors même qu'elle laisse vivre, traîne à sa suite des infirmités qui rendent la vie à peine supportable? Ensuite, connaît-on bien la proportion de la mortalité après la cystotomie chez la femme? Les faits autorisent à penser que, sous ce rapport, on a jugé au moins avec précipitation. Ainsi , sur 46 femmes opérées par frère Côme, 7 sont mortes; sur 164, relatées dans mes tableaux de statistique , 19 ont péri; M. Roux nous a dit aussi , à l'ouverture de son cours de clinique chirurgicale en 1838, que sur 6 femmes taillées par M. Caylus, deux avaient succombé. On parle à la vérité de succès prodigieux obtenus par quelques chirurgiens; mais, quant à ce point , sur lequel j'aurai probablement occasion de revenir, les statisticiens ne se sont pas montrés plus rigoureux qu'à l'égard de tant d'autres. Contentons-nous ici de faire remarquer qu'aucun motif sérieux ne doit porter aujourd'hui à dire le contraire de ce qu'on soutenait hier, et que les résultats fournis parla lithotritie chez la femme se montrent de plus en plus propres à lui assurer la prééminence qui lui fut d'abord accordée.

Votre rapporteur a eu occasion de traiter bon nombre de femmes. Dans un cas seulement il s'est vu obligé de recourir à la taille hypogastrique , en raison du volume de la pierre. Dans tous les autres , il a pratiqué la lithotritie avec autant de bonheur que de facilité , et toutes ses opérées ont guéri sans infirmités. Cependant plusieurs se trouvaient dans des con-

dltlons très défavorables , et chez quelques unes même d'autres chirurgiens avaient échoué avant lui , circonstance peu surprenante d'ailleurs; car, outre que , je ne saurais trop le répéter, la lithotritie , comme méthode chirurgicale, n'est point encore suffisamment connue, on rencontre quelquefois chez les femmes des dispositions imprévues, propres à faire naître des difficultés dans la manœuvre, surtout pour les chirurgiens sans expérience.

A l'occasion de deux cas dont il donne les détails, M. Chaumet dit quelques mots de la récidive de l'affection calculeuse, question importante qui avait été fort négligée jusque dans ces derniers temps. Tolet, Colot, Deschamps, Palucci, et la plupart des cystotomistes parlent de malades taillés plusieurs fois, à des intervalles plus ou moins longs. Parmi ces faits, il y en a de remarquables par le nombre des opérations pratiquées sur un même sujet , le volume et la quantité des calculs extraits , leur nature et les circonstances qui ont pu favoriser le retour de la maladie. Aucun de nous n'ignore que le célèbre Riolan fut taillé deux fois. On sait que le directeur du théâtre des ombres chinoises, Séraphin , subit deux fois la cystotomie clans l'espace de sept mois , et qu'il succomba à la suite d'une troisième opération, par laquelle on retira deux pierres, une autre, enkystée, ayant échappé aux recherches. M. Roux nous a fait connaître des faits intéressants tirés de sa pratique , et les divers résumés de statistique en contiennent aussi de curieux. Toutefois, ces faits ne doivent être donnés qu'à titre de renseignements encore insuffisants pour conduire à la solution d'un problème aussi complexe. En effet, les anciens relevés généraux sont fort incomplets à leur égard. Dans mes tableaux de statistique, je ne trouve que U2 cas de récidive sur U,UUd de taille, ce qui fait 1 sur 105; mais cette proportion varie suivant les localités, car nous la voyons de 1 sur 116 à Lunéville , 1 sur 32 en Bavière, 1 sur 56 en Bohême, 1 sur 53 en Dalmatie, 1 sur 16 dans la Romagne, 1 sur 58 à Norwich, 1 sur 11 à l'hôpital de la Charité à Paris. Les récidives après la lithotritie n'offrent pas moins d'in-

lérél. Dans un tableau annexé à mes Recherches de statistique, on trouve une liste de 28 cas observés, dans l'espace de douze années, sur 307 opérés. Dans un second tableau du Traité de la lithotritie que je viens de publier, j'ai indiqué 26 cas de récidive; ce qui donne un total de 5k cas dans lesquels les malades ont dû réclamer une seconde ou une troisième fois l'intervention de l'art pour être délivrés de la pierre. Mais il ne faut pas perdre de vue que ces récidives, après la lithotritie, se rapportent à l'ensemble des 591 calculeux que j'ai opérés dans une période de vingt-deux années.

La première question qui se présente à l'esprit est de savoir laquelle des deux opérations, la taille ou la lithotritie, expose le plus à la récidive de la pierre. Les partisans de la taille n'ont pas manqué d'incriminer la nouvelle méthode. Ils ont insisté particulièrement sur quelques faits qui constatent qu'en effet des fragments échappés aux recherches ont servi de noyaux à de nouvelles pierres. Mais ils ont oublié que les faits de même genre, après la taille, ne manquent pas non plus dans les Annales de la chirurgie. D'un autre côté, ils n'ont point réfléchi que la lithotritie étant une opération nouvelle , les chirurgiens ne pouvaient guère éviter de commettre quelques fautes en débutant dans cette manœuvre délicate, et qu'il était peu équitable de mettre sur le compte de la méthode des conséquences qui ne devaient être attribuées qu'au défaut d'expérience. Aussi leur opinion a-t-elle trouvé des opposants. A mesure qu'on opérait sur des faits plus nombreux , mieux observés , il est devenu facile d'établir que la récidive se voyait plus souvent après la taille qu'après la lithotritie. D'une autre part, l'étude de ces faits, rapprochés de quelques autres avec lesquels ils ont de l'analogie, a procuré des données fort importantes sur la pathogénie de l'affection calculeuse, et sur les causes de la prédominance, dans tel cas donné, de tel ou tel principe constituant de la pierre.

Dès 1828, j'ai établi que , sous l'influence d'une affection catarrhale ou de tout autre état morbide de l'appareil urinaire , il se produisait une surabondance de sels phospha-

tiques, qultaotôt formaient de tontes piècei nne pierre par leur agglomération, tantôt se déposaient à lasm calculs déjà existants ou de corps étrangers accidentellement introduits dans la vessie.

De cela seul il découlait que la taille exposait à la reproduction de la pierre plus que ne le fait lalithotritie; car non seulement cette dernière cause moins de souffrances aux organes, mais encore le catarrhe de vessie est bien moins fréquent à sa suite qu'après la taille, et enfln, ce qui corroborait beaucoup mon opinion, les pierres de nouvelle formation sont le plus communément phosphaliques.

La connaissance de celte particularité a , dans beaucoup de cas au moins , élucidé une autre question , celle de savoir si la pierre nouvelle s'est produite de toutes pièces , où si elle s'est développée sur un noyau préexistant. Dans le dernier cas, le nouveau calcul est toujours phosphatique, quelle que soit la nature du noyau ou de la pierre première. J'ajouterai que sa production et son grossissement marchent avec rapidité , toujours accompagnés de troubles fonctionnels et de désordres graves; tandis que les pierres nouvelles, non phosphatiques, se formant de toutes pièces et hors de l'influence d'un étal morbide de l'appareil urinaire, se développent avec lenteur, et ne donnent lieu qu'à des accidents modérés , laissant même assez généralement le malade sans souffrances notables pendant un laps de temps plus ou moins long.

Ainsi, un calcul d'acide uriqnc, d'oxalate calcaire ou de cyslinc, qu'on rencontrerait dans la vessie peu de temps après la taille, par exemple, aurait très probablement échappé aux recherches. Quant aux pierres phosphaliques, il est plus difficile de se prononcer, et ce n'est pas sans quelque surprise qu'on a vu des chirurgiens habiles affirmer, ici que la pierre nouvelle s'était formée de toutes pièces, là qu'elle s'était développée sur un noyau préexistant. Dans beaucoup de cas, on ne saurait arriver sous ce rapport qu'à de simples probabilités , mais il en est aussi où la certitude peut être acquise.

Dans le second des faits sur lesquels roule le mémoire de M. Chaumet, ce chirurgien n'hésite point à dire qu'une partie de la pierre avait été laissée dans la vessie , et il se fonde sur la persistance d'un trajet fistuleux , sur les douleurs pour uriner qui n'avaient jamais complètement cessé, au dire du malade , et sur le peu de temps écoulé depuis la première opération. A cette occasion , il fait une remarque qui ne manque pas de justesse , savoir qu'on laisse sortir les malades avant que la guérison soit parfaitement consolidée; et ce qui est arrivé pour celui de M. Fleury, se reproduit dans beaucoup d'autres cas, de plusieurs desquels j'ai une parfaite connaissance. L'opérateur croit le résultat assuré , et il le proclame en toute confiance, ignorant que son malade, confié à d'autres mains, subit une nouvelle opération. Chacun doit sentir, d'après cela , la nécessité d'établir des salles de convalescence.

M. Chaumet cite cinq cas de corps étrangers accidentellement introduits dans la vessie, et qui s'y sont incrustés plus ou moins promptement de dépôts urinaires. J'ai fait connaître l'un de ces cas ; la relation des autres ayant été imprimée , je me borne a les indiquer.

Rien n'est plus commun que de trouver dans la vessie des corps divers, qui y sont parvenus le plus communément par l'urètre. Dans mon Traité de l'affection calculeuse, j'en ai réuni 166 exemples. D'autres ont été publiés depuis par divers auteurs, et j'en ai relaté de fort curieux dans mon Traité de la lithotritie. Les corps signalés par les anciens ont été ou retirés par la taille ou expulsés naturellement , soit par l'urètre, soit par des abcès. Quelques uns ont été découverts après la mort; d'autres ont été extraits par l'urètre sans incicion. Quant à ceux qui se rapportent aux temps modernes , plusieurs de mes confrères ont essayé la lithotritie pour les extraire : tantôt ils ont réussi , tantôt , comme M. Chaumet, ils ont été obligés d'y renoncer pour recourir a la taille. Pour ce qui me concerne, j'ai extrait de la vessie un haricot , un pois , des barbes d'épi , une tige déplante, un fétu de paille, deux bougies, quatre sondes

flexibles, un manche de pinceau el un lune de baromètre. A tous mes malades, j'ai épargné l'opération de la taille , et les manœuvres de la litliotritie ont été en général beaucoup plus faciles et moins douloureuses qu'on ne l'avait craint. C'est seulement pour une des bougies , dont l'incrustation avait accru le volume , pour une sonde qui était pourrie , pour le tube de baromètre et pour le morceau de bois, que j'ai rencontré des difficultés; mais je suis parvenu h écarter ces difficultés par des changements dans les moyens et leur mise en œuvre : ainsi, pour le manche de pinceau , j'ai fait construire un instrument qui me paraît devoir mettre a l'abri des accidents auxquels exposent les appareils ordinaires.

Si l'on rapproche ces résultats , qui sout décisifs en faveur de la nouvelle méthode sous le point de vue du diagnostic et de la thérapeutique , de ceux qu'ont obtenus d'autres chirurgiens de Paris ou des départements , et en dernier lieu M. Chaumet , il sera difficile de comprendre qu'on veuille exclure de l'application de la litliotritie les calculs ayant un corps étranger pour noyau. Cette exclusion est d'autant moins fondée que les calculs en question sont presque toujours très friables , et qu'a très peu d'exceptions près, les noyaux eux-mêmes peuvent être retirés par l'urètre avec autant et même plus de facilité que par une voie artificielle. Si quelques praticiens, même parmi les plus habiles, ont échoué , ce n'est pas un motif pour accorder la préférence à la cystotomie. On paraît avoir oublié que la litliotritie est une opération nouvelle , dont la pratique exige un apprentissage. Or, clans les cas d'extraction de corps étrangers, les difficultés sont plus grandes que quand il s'agit d'un calcul ordinaire , et cela se comprend aisément , sans qu'on soit fondé à dire qu'il faut alors s'abstenir de la nouvelle méthode. Ne sait-on pas que les mêmes difficultés se présentent dans la cystotomie ? Combien de fois n'a-t-on pas vu des lithotomisles expérimentés rencontrer les plus grands obstacles, soit pour saisir, soit même pour découvrir le corps étranger avec les tenettes? Il arrive quelquefois, je le sais , que, par l'effet d'un hasard heureux, on tombe sur ce corps,

on lo saisit de la manière la plus favorable, et on le retire aisément. Mais il n'y a pas de règles sur lesquelles on puisse compter pour arriver toujours à un tel 'résultat. Autrement Dupuytren n'aurait pas fait, pendant une heure, des tentatives inutiles pour saisir une sonde; autrement M. Roux, avec son incomparable dextérité , n'aurait pas été obligé de se livrer à des manœuvres longues et réitérées pour terminer l'opération ; autrement la même chose ne serait point arrivée à Louis, a Desault, et tout récemment à M. Dieffenbach. J'ai dit que M. Chaumet, fatigué de ces vaines tentatives avec les tenettes, s'était décidé à y substituer les instruments de la lithotrilie , et qu'alors il avait réussi. Il ne faut pas oublier qu'après l'ouverture de la vessie et l'expulsion du liquide qu'elle contenait, ses parois, en revenant sur elles-mêmes, rendent la manœuvre plus difficile et plus douloureuse ; tandis que quand on procède par les voies naturelles, les parois de l'organe pouvant toujours être maintenues écartées, au moyen du liquide injecté, on manœuvre plus à l'aise et sans fatiguer le malade. Assurément tout parle en faveur de ce dernier procédé , le raisonnement comme l'expérience. On ne conçoit donc pas qu'il soit venu à l'esprit de quelques chirurgiens de réserver pour la taille les calculs ayant des corps étrangers pour noyaux.

La lithotritie, je le répète, offre plus de certitude pour la découverte de ces corps. Il en est même plusieurs qu'elle seule peut faire reconnaître. Et quand les renseignements fournis par le malade sont insuffisants , c'est encore avec son secours qu'on parvient le mieux à les compléter. Si, contre toute attente, des difficultés imprévues surgissaient, on pourrait sans inconvénient suspendre les recherches et ajourner l'opération, ce que ne permet pas la cystotomie, qui, une fois commencée, doit être conduite à fin sans désemparer. Que le corps soit rond , ovale , long et flexible , ou long et rigide , la nouvelle méthode fournit des moyens variés pour chaque cas particulier; on parvient généralement a placer ce corps dans la position la plus propre a permettre sa sortie par l'urètre; si on n'y réussissait pas, comme dans

l'un des cas qui se son! présentés à moi , <>u dans « étui dont parle Df.Ch au met , il rester ail la ressource d'écraser, de morceler, de rompre, de couper le corps étranger, de ma* nière à le faire sortir par portions. Enfin , je suppose qu'on échoue complètement, qu'arrive-t-il ? C'est que le malade vit et qu'on peut encore le tailler, comme dernière source ; mais si l'on a échoué par la taille , que reste-4-ilî

(le qu'il importe surtout , c'est desavoir choisir des moj Utiles, et de ne pas s'en tenir à tel ou tel procède, qui est insuffisant. Qu'on emploie le percuteur, le forceps de Weiss, la pince de Flales, ou celle de Branchetti, le hasard pourra favoriser une ou plusieurs fois; mais que l'usage de ces moyens soit érigé en règle générale , comme on l'a fait, les mécomptes ne se feront pas attendre, et l'on viendra nous dire ensuite que la lilholrilie est impuissante. De même, qu'on manœuvre avec brusquerie, avec violence, qu'on prolonge les tentatives outre mesure dans la même séance , on sera exposé à provoquer des désordres capables d'entraîner la mort, ainsi que le cas s'est présenté à Norwich, ainsi que M. Chaumet en rapporte un exemple. Mais hâtons-nous de le dire , le chirurgien de Bordeaux a le bon esprit de ne pas accuser la litholritie dans celte circonstance , qui se trouvait pour ainsi dire en dehors de sa sphère d'application ; les diflicultés étaient extrêmes, le chirurgien n'était pas a même de les surmonter avec les instruments qu'il possédait, ce qui donna une longueur démesurée au traitement , et le malade impatienté se livra à des écarts qui lui devinrent funestes; s'il mourut, dit l'auteur, ce ne fut pas parce qu'il avait été lithotritié , ce ne fut pas non plus parce qu'il avait la vessie remplie de sarments de vigne incrustés , ce fut parce qu'il commit des imprudences sans nombre, et en effet l'autopsie prouva que la vessie était saine.

Il y aurait encore bien des choses à dire sur toutes les questions que j'ai effleurées et sur tant d'autres qui tiennent de plus ou moins près i\ l'histoire de l'affection calculeuse. Mais peut-être avons-nous déjà dépassé les bornes d'un simple rapport ; nous terminons donc en vous proposant

d'adresser des remerciements à M. Chaumet pour l'intéressant mémoire qu'il vous a adressé et de renvoyer son manuscrit au comité de publication.